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本文共同作者：

謝黨賜（美國(guó)凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)學(xué)科）

陳雄鷹（美國(guó)阿拉巴馬州蒙哥馬利杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科）

林艷豐（美國(guó)賓州州學(xué)院山尼特尼醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)科）

許多美國(guó)學(xué)生在上高中的時(shí)候，就開始思考是否要將醫(yī)學(xué)作為他們畢生的追求目標(biāo)。在美國(guó)，要成為一名醫(yī)生，需要從大學(xué)、甚至從高中階段開始做準(zhǔn)備。絕大多數(shù)學(xué)生在大學(xué)期間都咨詢過學(xué)校的職業(yè)顧問（Career Counselor），從而能盡早了解醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的特質(zhì)，這對(duì)學(xué)生做出人生事業(yè)的重大決定非常重要。高中階段的準(zhǔn)備主要是學(xué)生培養(yǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣和樹立將來做醫(yī)生的志向，即立志。在家長(zhǎng)、朋友或者老師的熏陶和鼓勵(lì)下，高中生可以盡量廣泛地閱讀與醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識(shí)。有時(shí)可以到醫(yī)院或者診所當(dāng)義工，感受患者及家屬的痛苦和焦慮，同時(shí)也親眼目睹醫(yī)生可以為患者立即解除病痛的“偉大”。學(xué)生也可以自選目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的某個(gè)熱門課題，在老師或者相關(guān)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行廣泛閱讀，然后試著撰寫相應(yīng)的小結(jié)或者綜述。學(xué)生們經(jīng)過閱讀、了解、接觸和觀察，培養(yǎng)了對(duì)學(xué)醫(yī)的興趣，從而獲得啟蒙，為立志成為一名醫(yī)生打下基礎(chǔ)。
 
高中學(xué)生進(jìn)入大學(xué)獲取學(xué)士學(xué)位是醫(yī)學(xué)入門的第一步。大學(xué)所學(xué)的課程一般必須包括與生物醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)科（俗稱醫(yī)學(xué)預(yù)科），然后再參加全美醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試而考入醫(yī)學(xué)院，并完成四年的醫(yī)學(xué)院課程。一旦完成醫(yī)學(xué)院四年學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生就獲得醫(yī)學(xué)博士（MD） 或者骨病醫(yī)學(xué)愽士（Doctor of Osteopathy，DO）學(xué)位。雖然大多數(shù)醫(yī)學(xué)生選擇4年制的醫(yī)學(xué)教育，獲MD 或DO，但也有醫(yī)學(xué)生依據(jù)自己對(duì)職業(yè)生涯的需要還會(huì)選擇第二學(xué)位，這些包括MD/MBA，MD/MPH，或MD/PHD。因此醫(yī)學(xué)院學(xué)生的畢業(yè)年限從4~10年不等。近年來美國(guó)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)率一直保持穩(wěn)定，有統(tǒng)計(jì)研究表明，四年學(xué)期完成，畢業(yè)率在80.6%到82.2%之間，到第五年后，總體醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)率攀升至91.3％，到第七年時(shí)，總體畢業(yè)率達(dá)94.2％，到第10年時(shí)，總體醫(yī)學(xué)生畢業(yè)率為96％。極個(gè)別醫(yī)學(xué)生會(huì)拖到十年左右畢業(yè)，這主要是指那些以后成為醫(yī)學(xué)科學(xué)家（MD/PHD）的醫(yī)學(xué)生。四年常規(guī)醫(yī)學(xué)院畢不了業(yè)的醫(yī)學(xué)生可以留級(jí)繼續(xù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)院的總肆業(yè)率約為4%~6％，這意味著，當(dāng)學(xué)生被醫(yī)學(xué)院錄取后，最后有95％的學(xué)生成為醫(yī)生。 

目前美國(guó)的醫(yī)生大部分是MD，少部分是DO，不過雖然學(xué)位不同，但是他們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中的地位是基本等同的。由于醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生是不能立刻獨(dú)立行醫(yī)的。依據(jù)將來所從事的臨床專業(yè)的不同，這些剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)博士都要經(jīng)過年數(shù)不等的嚴(yán)格的規(guī)培才能獨(dú)立行醫(yī)。有的還需要經(jīng)過若干年的?？婆嘤?xùn)。嚴(yán)格上講，住院醫(yī)生或者專培醫(yī)生仍然是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)生。絕大多數(shù)情況下，只有完成了住院醫(yī)生規(guī)培或者?？婆嘤?xùn)后并取得專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證后才能成為某一個(gè)專業(yè)或者專科的主診醫(yī)生（或者主管醫(yī)生），才可以在各自專業(yè)的范圍內(nèi)獨(dú)立行醫(yī)。

美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)是由美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育資質(zhì)認(rèn)證委員會(huì)（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）統(tǒng)管。

ACGME嚴(yán)格審核

住院醫(yī)生培訓(xùn)基地不但應(yīng)該具備良好的師資及教學(xué)能力，而且擁有足夠的病人數(shù)量以供教學(xué)之需。培訓(xùn)基地以及附屬培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的師資、教學(xué)能力及病人數(shù)量應(yīng)該經(jīng)ACGME審核和認(rèn)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生和培訓(xùn)基地通過住院醫(yī)生申請(qǐng)和招收配對(duì)系統(tǒng)雙向選擇。規(guī)培基地最終的目標(biāo)是培養(yǎng)出合格的醫(yī)生。

ACGME對(duì)規(guī)培部主任的資格有嚴(yán)格的要求

例如，要成為麻醉專業(yè)住院醫(yī)生訓(xùn)練基地的規(guī)培部主任，該人選必須擁有：

①   ACGME審查委員會(huì)可接受的必要的專業(yè)知識(shí)和良好的教育和行政經(jīng)驗(yàn)；

②  美國(guó)麻醉學(xué)委員會(huì)或者美國(guó)骨病醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)委員會(huì)專業(yè)認(rèn)證或?qū)彶槲瘑T會(huì)可接受的專業(yè)資格；

③   無限制的行醫(yī)執(zhí)照和規(guī)培醫(yī)院的主管醫(yī)生任命；

④  豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，領(lǐng)導(dǎo)才能，以及組織和行政管理能力；

⑤  擁有或者正在取得麻醉學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)成就，包括發(fā)表的論文、安排制定教學(xué)計(jì)劃方面的豐富經(jīng)驗(yàn)，或者具有開展麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)研究的能力。

招募有強(qiáng)烈興趣和責(zé)任心的規(guī)培部主任

培訓(xùn)基地通過招募和挑選對(duì)醫(yī)學(xué)教育有強(qiáng)烈興趣和責(zé)任心的規(guī)培部主任，以幫助規(guī)劃并為每次住院醫(yī)生臨床輪轉(zhuǎn)做出切實(shí)可行的計(jì)劃和安排。有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的和對(duì)教學(xué)有興趣的帶教醫(yī)生，如果擁有上面所列的ACGME對(duì)規(guī)培部主任的資格也可以申請(qǐng)這個(gè)主任的職位。有資格的帶教醫(yī)生也可以參加全美相關(guān)專業(yè)的規(guī)培部主任培訓(xùn)班（Program Director Workshop），經(jīng)過短期受訓(xùn)后開展培訓(xùn)主任的工作。同時(shí)要指出的是，規(guī)培部主任不是一人孤軍奮戰(zhàn)，一般情況下在規(guī)培部都設(shè)有若干個(gè)規(guī)培部副主任（Associated Program Director）以協(xié)助主任開展工作。培訓(xùn)基地的另一個(gè)關(guān)鍵人物是培訓(xùn)基地協(xié)調(diào)員（Program Coordinator）。為確保帶教醫(yī)生的質(zhì)量，規(guī)培基地也定期舉辦帶教醫(yī)生學(xué)習(xí)班，該學(xué)習(xí)班通常是每?jī)蓚€(gè)月一次。

培訓(xùn)基地協(xié)調(diào)員（Program Coordinator）

培訓(xùn)基地另一個(gè)重要人物是培訓(xùn)基地協(xié)調(diào)員（Program Coordinator）?；貐f(xié)調(diào)員在規(guī)培部主任的監(jiān)督和指導(dǎo)下，計(jì)劃協(xié)調(diào)并負(fù)責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃的運(yùn)營(yíng)和財(cái)務(wù)管理。協(xié)調(diào)員通常能全面、詳細(xì)地了解規(guī)培政策和醫(yī)院政策，具有高度主動(dòng)性和獨(dú)立判斷能力?；貐f(xié)調(diào)員將不斷評(píng)估和協(xié)調(diào)基地全面的規(guī)培計(jì)劃問題，包括長(zhǎng)期規(guī)劃、招募受訓(xùn)人員、開發(fā)項(xiàng)目、分析行政工作流程、維護(hù)數(shù)據(jù)庫、與帶教醫(yī)生和住院醫(yī)生就一系列問題進(jìn)行溝通以及管理內(nèi)部和外部的關(guān)系等等。

培訓(xùn)基地教學(xué)的設(shè)置因不同醫(yī)學(xué)專業(yè)而異

依據(jù)不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置課程以確保滿足專業(yè)課程要求的每一個(gè)方面。培訓(xùn)基地不僅需要制定臨床輪轉(zhuǎn)的整體計(jì)劃，還需要制定具體的教學(xué)綱要和實(shí)施步驟，并能滿足相關(guān)醫(yī)療審查機(jī)構(gòu)的核查，以及安排基地其他的希望實(shí)施的縱向課程。制定總體教育目標(biāo)對(duì)基地的成敗非常重要，它可以確定在多個(gè)教育領(lǐng)域的教學(xué)和評(píng)估，并隨時(shí)間推移進(jìn)一步對(duì)這些教學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行跟蹤和評(píng)估。誠(chéng)實(shí)而且盡量做到培訓(xùn)的人性化、個(gè)體化是規(guī)培基地的責(zé)任。規(guī)培基地通常允許住院醫(yī)生在申請(qǐng)、面試和培訓(xùn)開始的前期多花時(shí)間了解規(guī)培基地，以便能盡快適應(yīng)環(huán)境。規(guī)培基地有責(zé)任尊重住院醫(yī)生，同時(shí)也尊重他們的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

ACGME 不僅對(duì)培訓(xùn)基地有年度檢查，而且還對(duì)培訓(xùn)基地每10年做一次全面的檢查和再認(rèn)證，作為認(rèn)證的一個(gè)基本要求，培訓(xùn)基地必須提交過去10年的包括住院醫(yī)生及帶教老師調(diào)查的關(guān)于基地規(guī)培的全面總結(jié)書面報(bào)告。這一調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)環(huán)境、規(guī)培監(jiān)管、患者安全、質(zhì)量控制以及專業(yè)素質(zhì)。

ACGME要求各專業(yè)基地培訓(xùn)的住院醫(yī)生畢業(yè)后能夠獨(dú)立行醫(yī)，這是美國(guó)住院醫(yī)生規(guī)培和?？漆t(yī)生規(guī)培的核心。規(guī)培基地的培訓(xùn)部主任根據(jù)ACGME的要求負(fù)責(zé)而且開展住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。規(guī)培部和帶教醫(yī)生以及員工一起定期對(duì)住院醫(yī)生的受訓(xùn)進(jìn)行審核以保證達(dá)到ACGME的要求。值得注意的是，若有與“要求”不符或未遵守相關(guān)認(rèn)證要求的任何差異都有可能使住院醫(yī)生面臨著無法獲得專業(yè)執(zhí)照考試的資格。既然需要達(dá)到能獨(dú)立行醫(yī)的要求，作為學(xué)生的住院醫(yī)生在培訓(xùn)的過程中不僅要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要有足夠的機(jī)會(huì)掌握獨(dú)立行醫(yī)的技能。比如對(duì)于外科系統(tǒng)的住院醫(yī)生，規(guī)培過程中有足夠多的臨床操作和實(shí)踐機(jī)會(huì)就是規(guī)培最后成功的關(guān)鍵。除此以外，ACGME要求所有培訓(xùn)基地以6大核心能力評(píng)估住院醫(yī)生。6大核心能力的提出是住院醫(yī)生規(guī)培中從“注重過程”到“ 注重能力”培訓(xùn)的重大轉(zhuǎn)變。培訓(xùn)計(jì)劃的制訂和實(shí)施必須達(dá)到美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育資質(zhì)認(rèn)證委員會(huì)對(duì)住院醫(yī)生六大核心能力的基本要求，即醫(yī)學(xué)知識(shí)（ Medical Knowledge）、患者關(guān)懷及獨(dú)立行醫(yī)的能力（Patient Care）、人際交往與溝通的能力（Communication Skills）、醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)（ Professionalism）、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和改進(jìn)（Practice Based Learning and Improvement）、系統(tǒng)化的行醫(yī)模式（Systems Based Practice）六個(gè)方面。同時(shí)美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（ABMS）要求所有住院醫(yī)生必須具有6大核心能力以后才能擁有資質(zhì)認(rèn)證考試（Board Examination）的資格。

 
醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)之前必須通過第一和第二部分的美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試（USMLE 1，2），在做住院醫(yī)生的過程中，他們還必須通過第三部分美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試（USMLE 3），才能獲取在美國(guó)行醫(yī)的資格。規(guī)培過程中每年還有一次相關(guān)專業(yè)的全美統(tǒng)一考試。在3~7年不同學(xué)科的住院醫(yī)規(guī)培完成后，每個(gè)醫(yī)學(xué)專科還有一個(gè)專業(yè)資格認(rèn)證考試。考試通過后，完成培訓(xùn)的住院醫(yī)生就可以成為某個(gè)?？频恼J(rèn)證醫(yī)生。對(duì)于全科醫(yī)生和其他一些?？漆t(yī)生，住院醫(yī)生規(guī)培至少為3年，對(duì)于一些外科住院醫(yī)生，可以達(dá)到5年或者更長(zhǎng)時(shí)間。除了3~7年的住院醫(yī)師培訓(xùn)外，一些醫(yī)學(xué)專業(yè)還需要額外的多年的?？漆t(yī)生培訓(xùn)。

據(jù)ACGME在線認(rèn)證數(shù)據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的監(jiān)測(cè)顯示，美國(guó)神經(jīng)外科住院醫(yī)生在完成7年住院醫(yī)生培訓(xùn)的時(shí)候，他們通常已經(jīng)執(zhí)行超過1500例神經(jīng)外科手術(shù)，而且不少病例是主刀，尤其是畢業(yè)前的1~2年。

這就是為什么美國(guó)外科系統(tǒng)規(guī)培的醫(yī)生在畢業(yè)后基本上能做到獨(dú)立行醫(yī)。

具體到專業(yè)的規(guī)培，以內(nèi)科醫(yī)生規(guī)培為例，全美每個(gè)具體內(nèi)科培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)計(jì)劃都是非常類似的。美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Physician，ACP）和美國(guó)內(nèi)科專業(yè)認(rèn)證委員會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）也在不同程度上參與內(nèi)科住院醫(yī)生的最后認(rèn)證過程。內(nèi)科住院醫(yī)生培訓(xùn)主要由以上三個(gè)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)共同參與合作，并最終確保醫(yī)生培訓(xùn)在全美范圍內(nèi)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)生規(guī)培后的同質(zhì)。

住院醫(yī)生規(guī)培過程中的基本權(quán)益

住院醫(yī)生在規(guī)培過程中雖然仍然是學(xué)生，但是他們實(shí)質(zhì)上是有“工作職位”的學(xué)生。在美國(guó)，有工作職位意味著是雇主的正式雇員，不但有工資，而且還享受與所有雇員同等的基本待遇。雖然如此，由于住院醫(yī)生沒有獨(dú)立行醫(yī)執(zhí)業(yè)許可證，所以只能在上級(jí)醫(yī)生的監(jiān)督下工作，經(jīng)住院醫(yī)生治療的患者最終由上級(jí)醫(yī)生負(fù)全責(zé)。住院醫(yī)生不會(huì)獨(dú)立地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來任何收入，因此他們的工資相對(duì)較低。住院醫(yī)生的工資據(jù)所在區(qū)域的不同而異，一般在4~6萬美元，這樣的數(shù)目基本可以保證他們自己的生活開支，甚至對(duì)于有的已經(jīng)結(jié)婚有小孩的住院醫(yī)生而言，他們只是手頭拮據(jù)了一點(diǎn)，生活并不會(huì)有太大的問題。所以，雖然是住院醫(yī)生，他們享有醫(yī)院所提供給“一般醫(yī)生的類似的基本福利 ”。例如，若某住院醫(yī)生獲得美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科規(guī)培基地的住院醫(yī)生職位，那么除了工資，這位住院醫(yī)生就擁有該醫(yī)院/規(guī)培基地提供的基本福利，包括醫(yī)療保險(xiǎn)（含家庭成員），甚至也擁有和其他員工一樣可以購(gòu)買到優(yōu)惠的地鐵票的福利。就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，除了一般的健康保險(xiǎn)，還包括牙科保險(xiǎn)、眼科保險(xiǎn)、傷殘保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)等。

若是女的住院醫(yī)生在規(guī)培期間懷孕了，那么她也會(huì)享有應(yīng)有的福利，包括產(chǎn)假；工作中孕媽媽若有身體不適，同事和上級(jí)醫(yī)生都會(huì)理解而且伸出援助的雙手來支持她。若是男的住院醫(yī)生，他太太在他規(guī)培期間懷孕了，他也將享有產(chǎn)假，有一定的時(shí)間在家里和太太和新生命在一起。

雇主/規(guī)培基地也給住院醫(yī)生購(gòu)買“行醫(yī)保險(xiǎn)”，所購(gòu)買的行醫(yī)保險(xiǎn)的最高額甚至比一般正式工作的醫(yī)生更高。ACGME和醫(yī)院通過規(guī)培基地為住院醫(yī)生提供基本的生活和學(xué)習(xí)環(huán)境， 嚴(yán)格但又人性化的規(guī)培以保證住院醫(yī)生安心學(xué)習(xí)和工作。 

住院醫(yī)生的工作時(shí)間ACGME也有具體的要求。2003年之前，住院醫(yī)生的工作時(shí)間是沒有具體的規(guī)定的。從2003年開始，為了避免住院醫(yī)生的過度疲勞以及保障行醫(yī)質(zhì)量，ACGME規(guī)定，第二年級(jí)以上的住院醫(yī)生每次連續(xù)工作的時(shí)間不能超過24個(gè)小時(shí)，其中的四個(gè)小時(shí)必須是休息或者是學(xué)習(xí)時(shí)間。住院醫(yī)生每個(gè)星期平均工作時(shí)間不能超過80個(gè)小時(shí)，這80個(gè)小時(shí)可以通過每四個(gè)星期來平均。換句話說，在具體排班時(shí)住院醫(yī)生每個(gè)星期工作時(shí)間可以超過80個(gè)小時(shí)，但是在4個(gè)星期內(nèi)每星期平均工作時(shí)間不能超過80個(gè)小時(shí)。而且每連續(xù)工作6天后，必須休息一天。在班和班之間必須有8個(gè)小時(shí)的休息間隙。而對(duì)于第一年的住院醫(yī)生，最長(zhǎng)的連續(xù)工作時(shí)間不能超過16個(gè)小時(shí)。這個(gè)要求是針對(duì)美國(guó)所有的住院醫(yī)生和?？漆t(yī)生規(guī)培。不過從2017年7月1日開始，第一年的住院醫(yī)生的連續(xù)工作時(shí)間也被從16個(gè)小時(shí)改為24個(gè)小時(shí)，其中的4個(gè)小時(shí)是學(xué)習(xí)或者休息間隙。

有困難的住院醫(yī)生補(bǔ)救（Remediation for A Difficult Resident）

識(shí)別和?救在規(guī)培過程中遇到困難的住院醫(yī)生是所有規(guī)培基地所面臨的挑戰(zhàn)。雖然醫(yī)生教育中有困難的住院醫(yī)生而需要補(bǔ)救的情況很少，但是研究表明大多數(shù)住院醫(yī)生在規(guī)培的過程中都有多個(gè)方面的弱點(diǎn)，他們要么醫(yī)學(xué)知識(shí)不夠，要么臨床思維和判斷能力還需要提高，要么溝通能力差，要么兼而有之等等。記得筆者在住院醫(yī)培訓(xùn)時(shí)，有一個(gè)同學(xué)，他平時(shí)階段考核甚至全國(guó)聯(lián)考都是名列前茅，但是在具體臨床病例的處理過程中，他就缺乏臨床診斷鑒別診斷和處理的綜合能力。后來規(guī)培部主任決定對(duì)他做出“留級(jí)重修一年”（PGY1重復(fù)一年）的處理。在隨后的這一年中，他在上級(jí)帶教醫(yī)生的幫助下，制定了個(gè)性化的有針對(duì)性的補(bǔ)救計(jì)劃，以及建立了一個(gè)具有非常嚴(yán)格程序的綜合補(bǔ)救框架。他從常見病開始學(xué)起，先熟悉和掌握常見病和多發(fā)病的診治，以后再擴(kuò)展到復(fù)雜的病例。他通過自身的努力，再加上上級(jí)帶教醫(yī)生的幫助，該同學(xué)最后也順利地完成規(guī)培。
 
有關(guān)對(duì)住院醫(yī)生補(bǔ)救的調(diào)查和研究也顯示了早期識(shí)別問題和盡早干預(yù)的重要性。研究結(jié)果也表明，在大多數(shù)情況下，對(duì)規(guī)培中遇到困難的住院醫(yī)生的補(bǔ)救是成功的。

美國(guó)住院醫(yī)生規(guī)培過程有嚴(yán)格的監(jiān)管和淘汰制度

美國(guó)住院醫(yī)生規(guī)培過程中對(duì)于住院醫(yī)生的評(píng)估是全方位的。每個(gè)規(guī)培基地有住院醫(yī)生評(píng)估委員會(huì)（Clinical Competency Committee，CCC，由主要的帶教老師組成），其主要任務(wù)是對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)他們的晉級(jí)或者留級(jí)，甚至開除等等向基地主任（Program Director）提出建議。不僅帶教老師，而且高年級(jí)的住院醫(yī)生、也對(duì)低年級(jí)的進(jìn)行評(píng)估，規(guī)培基地的護(hù)士和其他工作人員也參與評(píng)估。各位帶教老師在帶教過程中對(duì)住院醫(yī)生及時(shí)給予反饋，認(rèn)真做評(píng)估。這在美國(guó)被稱為住院醫(yī)生規(guī)培的360度評(píng)估系統(tǒng)。對(duì)不合格的住院醫(yī)生更有一整套的評(píng)估管理制度，這樣有利于及時(shí)識(shí)別和?救有困難的住院醫(yī)生。臨床知識(shí)監(jiān)管方面，除了每年一次的全國(guó)同一專業(yè)的筆試統(tǒng)考以外，規(guī)培基地也可自行安排各類階段考。

因?yàn)閲?yán)格的監(jiān)管制度，美國(guó)所有住院醫(yī)生的畢業(yè)率是93%，即每14.3個(gè)住院醫(yī)生中有一人無法畢業(yè)，也即7%會(huì)在規(guī)培的過程中被淘汰。

外科專業(yè)住院醫(yī)生規(guī)培要求更高，畢業(yè)率在87%到91%之間，即外科專業(yè)每9個(gè)住院醫(yī)生中有一人無法畢業(yè)，淘汰率在9%到13%，比其他?？频奶蕴室摺６矣邢喈?dāng)一部分外科系統(tǒng)的住院醫(yī)生在規(guī)培過程中不得不改行，即改為外科以外的其他住院醫(yī)生規(guī)培專業(yè)。

大家也知道，事實(shí)上，外科專業(yè)比較特殊。外科醫(yī)生除了必須有對(duì)本專業(yè)濃厚的興趣以外，還必須擁有許多的特質(zhì)。例如“先天素質(zhì)”，包括“能繡花的巧手、鷹一樣敏銳的眼睛，獅子般大膽的心”；“后天素質(zhì)”，包括能受得了早起晚歸，隨時(shí)可以醒來又隨時(shí)可以睡著，即使半夜也能隨時(shí)上手術(shù)臺(tái)進(jìn)行精致手術(shù)操作等等。更重要的是，選擇進(jìn)入外科系統(tǒng)規(guī)培的醫(yī)學(xué)生還應(yīng)該在規(guī)培的幾年里按規(guī)培要求一方面能切實(shí)學(xué)到醫(yī)學(xué)知識(shí)，另一方面能熟練掌握操作技能，以保證不被淘汰等等。因此，由于外科規(guī)培相對(duì)畢業(yè)率低淘汰率高，美國(guó)醫(yī)學(xué)生在決定選擇進(jìn)入外科規(guī)培之前“不是憑頭腦發(fā)熱”就決定的事。其中會(huì)有許多困惑。在進(jìn)入外科規(guī)培后的訓(xùn)練過程中又會(huì)出現(xiàn)更多的現(xiàn)實(shí)問題，但是只要不放棄、不被淘汰、能夠撐得住、其前景是絕對(duì)光明的。

美國(guó)醫(yī)生在經(jīng)過規(guī)培和資質(zhì)認(rèn)證考試以后，雖然具備獨(dú)立行醫(yī)的資格，但還是需要經(jīng)過一段時(shí)間的獨(dú)立實(shí)踐以獲取更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。不過這段時(shí)間是沒有指導(dǎo)老師的。這段時(shí)間通常很短，一般只需幾個(gè)月或者一年左右的時(shí)間。經(jīng)常聽到規(guī)培基地的帶教醫(yī)生這么評(píng)論：“每年新完成規(guī)培的醫(yī)生在畢業(yè)后幾周或者幾個(gè)月的時(shí)間里能常常聽到他們打電話回來請(qǐng)教問題，但是幾個(gè)月后就消失了”。這也說明，幾個(gè)月后這些規(guī)培新畢業(yè)的醫(yī)生已經(jīng)逐漸地找到了自己的立足之地，很快地獨(dú)立起來了。越來越多的醫(yī)院和醫(yī)療集團(tuán)都有針對(duì)第一年的新醫(yī)生提供強(qiáng)有力的支持系統(tǒng)，包括輔導(dǎo)計(jì)劃和正式對(duì)等輔導(dǎo)。大多數(shù)的醫(yī)院在新醫(yī)生行醫(yī)的第一年都有病例抽查，分季度進(jìn)行同行評(píng)估，以保障新醫(yī)生的行醫(yī)質(zhì)量。以Kaiser 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診為例，所有雇用的新醫(yī)生無論他們的年資多少，每位在入職后，都有指定的輔導(dǎo)醫(yī)生（Mentor）。新醫(yī)生的診治病人的工作量也是逐漸增加的，這樣在新醫(yī)生開始工作的時(shí)候，雇傭醫(yī)院希望給予新醫(yī)生更多的時(shí)間以充裕地診治病人。同時(shí)輔導(dǎo)醫(yī)生會(huì)定期地和新醫(yī)生開會(huì)，開會(huì)的時(shí)間算作工作內(nèi)的時(shí)間，不安排接診病人。新醫(yī)生在頭幾個(gè)月診療病人的同時(shí)，有問題也可以隨時(shí)問輔導(dǎo)醫(yī)生。

美國(guó)醫(yī)院醫(yī)學(xué)近年快速發(fā)展，每年都有許多新畢業(yè)的內(nèi)科或者全科醫(yī)生不斷進(jìn)入醫(yī)院成為醫(yī)院醫(yī)生。美國(guó)絕大部分的住院病人目前都以這些醫(yī)院醫(yī)生為主管醫(yī)生。這些醫(yī)院醫(yī)生是住院患者的主診醫(yī)生，他們?cè)诨颊咦≡旱娜^程中全權(quán)獨(dú)立診治患者，而且沒有任何上級(jí)醫(yī)生參與。如果患者需要?？漆t(yī)生的協(xié)助，也會(huì)有專科醫(yī)生參與診療。那么這些剛剛畢業(yè)的醫(yī)院醫(yī)生的診療和管理患者的結(jié)果是否與經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院醫(yī)生管理患者的結(jié)果相似呢？2017年美國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)雜志報(bào)道了一個(gè)相關(guān)的研究結(jié)果。研究者對(duì)近4000名第一年的醫(yī)院醫(yī)生（2008-2011年）進(jìn)行這方面的研究，他們持續(xù)跟蹤觀察他們4年。研究得出的結(jié)論是，醫(yī)院醫(yī)生第一年與第二年的臨床實(shí)踐結(jié)果相比，臨床實(shí)踐的第一年，住院患者的死亡率略微升高（2.96％對(duì)3.33％），患者出院后30天死亡率（9.97％對(duì)10.50％）也有所升高。但是在醫(yī)院醫(yī)生臨床實(shí)踐的第二年之后，研究發(fā)現(xiàn)，患者在醫(yī)院的死亡率以及出院后30天的死亡率就沒有顯著的差異。這個(gè)研究說明住院醫(yī)生畢業(yè)后行醫(yī)的第一年需要更多的醫(yī)院以及同事間的支持和質(zhì)量監(jiān)控。

不久前，謝醫(yī)生指導(dǎo)了一個(gè)剛加入Kaiser 的新醫(yī)生，而實(shí)際上這是一位工作了二十多年的高年資醫(yī)生。他當(dāng)時(shí)問了謝醫(yī)生一個(gè)病例。這位醫(yī)生看了一位其他醫(yī)生轉(zhuǎn)來的病人，胸透發(fā)現(xiàn)異常，胸CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)大腫物，臨床考慮可能是惡性。他問謝醫(yī)生，針對(duì)這個(gè)問題，他是否是自己對(duì)病人做進(jìn)一步的檢查，開醫(yī)囑做組織活檢呢？還是將這個(gè)病人轉(zhuǎn)給病人的家庭醫(yī)生去做進(jìn)一步的檢查？謝醫(yī)生告訴他：“ 如果是我，我會(huì)自己對(duì)病人做進(jìn)一步的檢查 ”，并給他講了兩個(gè)以前發(fā)生的類似的病例，說明自己對(duì)病人做進(jìn)一步檢查的優(yōu)點(diǎn)。就這個(gè)具體的病例，他比病人的家庭醫(yī)生更熟悉病人的情況，不僅可以使病人得到及時(shí)的檢查和盡快治療，同時(shí)也可避免在轉(zhuǎn)診中失去聯(lián)系而延誤病人的診療。當(dāng)然如果臨床上遇到的是慢性疾病，比如糖尿病，那么轉(zhuǎn)回給病人的家庭醫(yī)生去做長(zhǎng)期的治療和跟蹤則是對(duì)的。類似這樣的問題，是醫(yī)生到一個(gè)新的工作單位或者醫(yī)院會(huì)常常遇到的，這與規(guī)培和醫(yī)學(xué)知識(shí)無關(guān)，但是與當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)的行醫(yī)環(huán)境和習(xí)俗有關(guān)。

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作者中英名字單位和地址

謝黨賜

美國(guó)凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)學(xué)科

Dangci Xie  MD, Ph.D

Department of Adult and Family Medicine

The Permanente Medical Group Kaiser

Clinical Assistant Professor

Department of Family Medicine

College of Medicine

California Northstate University

7373 West Lane, Stockton, CA, USA

陳雄鷹

美國(guó)阿拉巴馬州蒙哥馬利杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科

Xiongying Chen, MD, PHD, FHM

Jackson hospitalist program， Jackson hospital, Montgomery, AL 36117, USA

林艷豐

美國(guó)賓州州學(xué)院山尼特尼醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)科

Daniel Lin，MD, PHD, FHM

Hospital Medicine

Mount Nittany Physician Group

1800 East Park Avenue,

State College, PA 16803 , USA