第十七課 問診
問診，是醫(yī)者通過詢問患者或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。
十問歌
一問寒熱二問汗，三問頭身四問便；
五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨；
九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變；
婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見；
再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。
一、問寒熱 二、 問汗
三、問疼痛 四、問頭身胸腹
五、問耳目 六、問睡眠
七、問飲食與口味 八、問二便
九、問婦女 十、問小兒
一、問寒熱
寒——怕冷：
惡寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖仍不能緩解
惡風(fēng)——遇風(fēng)則冷，避之則緩，較惡寒為輕
畏寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖能緩解
熱——發(fā)熱——指患者的體溫升高或體溫不高，但自覺全身或局部發(fā)熱者。
常見的寒熱癥狀類型：
1、惡寒發(fā)熱——病人在惡寒的同時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫升高），多見于外感病的初期階段。
兼癥 | 病機(jī) | |
惡寒重發(fā)熱輕 | 無汗、頭身疼痛、脈浮緊等 | 表寒癥 (麻黃湯——脈浮緊，脈浮緩——桂枝湯) |
發(fā)熱重惡寒輕 | 微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數(shù)等 | 表熱癥（風(fēng)熱感冒）銀翹散、桑菊飲 |
發(fā)熱輕而惡風(fēng) | 自汗、脈浮緩等 | 表虛癥 |
注：銀翹散煎煮是大火燒開，開鍋即好，趁熱喝。
治外感病的藥只能煮一次。
2、但寒不熱——患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒癥。
3、但熱不寒——患者只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱者。
壯熱——身發(fā)高熱，持續(xù)不退，甚至不惡寒，犯惡熱者
潮熱——定時(shí)發(fā)熱，或定時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)者
微熱——熱勢不高，或自覺發(fā)熱，體溫不高
但熱不寒——壯熱（白虎湯）
（白虎湯治療傷寒病的陽明病熱癥，大熱、大汗、大渴，脈洪大，叫陽明白虎湯癥，還有一種是溫病衛(wèi)氣營血的氣分癥，銀翹散適合衛(wèi)分癥）
但熱不寒——潮熱
陽明潮熱，積食用大承氣湯泄；
陰虛潮熱也叫骨蒸潮熱。
但熱不寒——微熱
（老人長期低熱應(yīng)引起重視）
氣郁發(fā)熱，用加味逍遙丸。
4、寒熱往來——邪正交爭于半表半里
發(fā)無定時(shí)——寒熱往來，交替發(fā)作，發(fā)無時(shí)間規(guī)律 （小柴胡湯）
發(fā)有定時(shí)——寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或量、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見于瘧疾病。
二、問 汗
問汗是指詢問病人有無汗出異常的情況。
1、無汗——表證無汗
表寒癥——寒性收引，玄府閉塞
寒濕束表癥——寒濕襲表，腠理閉塞
無汗——里癥無汗
A.里實(shí)寒證一寒主收引，玄府閉塞
B.外感溫?zé)岵∫恍盁岷膫麪I陰，汗出無源
C.里虛寒證一陽虛無力蒸化津液 陰血虧虛證一陰液虧虛，汗出無源
2、有汗——全身有汗
自汗：玉屏風(fēng)散
盜汗：知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸
有汗——局部有汗
頭汗：
A. 頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅一上焦邪熱
B. 頭汗兼身重脫癌，舌紅笞膩—中焦?jié)駸?
C. 頭額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕 一 亡陽
D. 頭汗如油，高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾 一 亡陰
心胸汗 一 虛證（心脾兩虛或心腎不交）
手足心汗 一 脾胃病或易緊張 （烏梅丸）
半身汗 一 邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不周
陰部汗 一 下焦?jié)駸?/span>
三、問疼痛
疼痛：
實(shí)證——實(shí)邪阻滯，氣血運(yùn)行不暢——不通則痛
虛癥——?dú)庋蛔慊蜿幗?jīng)虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)——不榮則痛
問疼痛：
疼痛的性質(zhì)
疼痛的部位
疼痛的時(shí)間、程度、喜惡
疼痛的伴隨癥狀
1、問疼痛的性質(zhì)
脹痛——疼痛帶有脹滿的感覺氣滯作痛
頭目脹痛一肝陽上亢或肝火上炎
刺痛 — 疼痛尖銳如針刺之感 — 瘀血
竄痛 一 疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛
一氣滯（胸脅脘腹疼痛而走竄不定〉
一行痹〈肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定）
冷痛 一 疼痛伴有冷感，痛而喜暖 一 寒證
灼痛 一 疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼 一 熱證
重痛 — 疼痛伴有沉重感濕邪困阻氣機(jī)
悶痛 一 疼痛帶有滿悶、憋悶的感覺 一 痰濁阻肺或痰濁痹阻心脈
絞痛 一 疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受 一 瘀血、氣滯、 結(jié)石、蟲積、寒邪等阻閉或凝滯氣機(jī)。
掣痛（引痛、徹痛） 一 疼痛而有抽掣牽引感 一筋脈失養(yǎng)而拘急或經(jīng)脈阻滯不通
酸痛 一 疼痛伴有酸楚不適感一風(fēng)濕侵襲，氣血運(yùn)行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng)
隱痛 一 痛勢較緩，尚可忍耐，綿綿不休
空痛 一 疼痛帶有里虛之感
2、問疼痛的部位——頭痛
巔頂痛——厥陰經(jīng) （吳茱萸湯）
后腦痛連項(xiàng)背——太陽經(jīng) （葛根湯）
兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng) （小柴胡湯、柴胡桂枝湯）
前額連眉棱骨痛——陽明經(jīng) （葛根湯或羌活、藁本）
胸痛
熱邪雍肺：麻杏石甘湯； 肺癆：月華丸
脅痛
脅痛性質(zhì)兼癥：
A.脹痛，情緒抑郁或急躁易怒 一 肝郁氣滯
B.脹痛，納呆厭食，身目發(fā)黃 一 肝膽濕熱
C.灼痛，頭暈面赤 一 肝膽火盛
D.剌痛，或脅下觸及腫塊，固定而拒按 一 肝血瘀阻
E.脅肋飽滿脹痛，咳唾痛劇者 一 飲停胸脅之懸飲病
脘痛
脘痛性質(zhì)兼癥：
進(jìn)食后痛勢緩解者 —— 多屬虛癥 （附子理中丸）
進(jìn)食后加劇者 ——多屬實(shí)證 （黃連上清一類去熱的藥）
胃脘冷痛，得熱痛減者 ——寒癥 （大建中湯）
胃骯灼痛，喜涼惡熱者 ——熱癥
腹痛
腹痛部位性質(zhì):
大腹隱痛，喜溫喜按 ——脾胃虛寒
小腹脹滿而痛，小便不利 — 膀胱氣滯
小腹脹痛或剌痛，隨月經(jīng)周期而發(fā)——胞宮氣滯血瘀
少腹冷痛，牽及外陰 ——寒滯肝脈
背痛
脊痛不可俯仰者 ——督脈損傷
背痛連項(xiàng)者 ——風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)脈
肩背疼痛者 ——-風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利
（如果左邊肩部后背反射性疼痛，而且是刺痛的，應(yīng)排除心腦血管疾病的前兆）
腰痛
腰痛綿綿，軟無力，以兩側(cè)為主 ——腎虛
腰脊或腰骶部冷痛重著，寒冷陰雨天加重——寒濕痹病
腰部刺痛拒按，固定不移 ——瘀血阻絡(luò)
腰脊疼痛連及下肢 ——經(jīng)絡(luò)痹阻
腰痛牽掣少腹或側(cè)腹，伴尿頻、尿急、尿痛或尿血——濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦
四肢痛
疼痛游走不定（行痹）一 感受風(fēng)邪為主
疼痛劇烈，遇寒加甚，得熱痛減（痛痹〉一感受寒邪為主
關(guān)節(jié)紅肺熱痛（熱癖）— 感受溫?zé)嶂盎蝻L(fēng)寒溫郁久化熱
重著而痛（濕痹〉——感受濕邪為主
關(guān)節(jié)疼痛，腫大變形，屈伸受限（尪痹）——痹病日久，朱良春，焦樹德（益腎蠲痹丸） 痰瘵阻絡(luò)，筋脈拘攣 （尪wang）
獨(dú)見足跟或脛膝痛（多見于老年體衰之人）——腎虛
周身痛
新病周身痛——多實(shí)證，常因感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)氣不利索致
久病臥床不起而周身痛——多虛癥，因氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)索致
四、問頭身胸腹
1、頭暈
頭暈昏沉，伴胸悶嘔惡，舌苔白膩 ——痰濕內(nèi)阻
頭暈而脹，伴面紅目赤，煩躁易怒，舌紅脈弦數(shù)——肝火上炎
外傷后頭暈刺痛，夜間尤甚 ——瘀血阻絡(luò) （血府逐瘀湯）
頭暈脹痛，面赤耳鳴，頭重足輕 ——肝陽上亢（肝火旺而腎陰）
頭暈?zāi)垦?，過勞或突然起立則甚，面白舌淡，心悸失眠——?dú)庋澨?nbsp;
頭暈耳鳴，兼腰酸遺精，健忘——腎精虧虛
2、胸悶
兼有心悸氣短—— 心氣不足 （柏子養(yǎng)心丸、天王補(bǔ)心丹）
甚至有瀕死感，面唇青紫——心脈痹阻
痰多，兼咳嗽——痰濁阻肺
3、心悸
驚悸不安，惡夢紛紜——驚恐傷神
失眠多夢，面色淡白或萎黃，頭暈眼花——營血虧虛
口咽干燥，潮熱盜汗，舌紅少津——陰虛火旺
乏力氣短，畏寒肢冷，自汗——心陽虧虛
精神萎靡，面浮肢腫，腰膝酸冷，久瀉久痢 ——脾腎陽虛，水氣凌心
心胸憋悶疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脈細(xì)澀——心脈瘀阻
4、脅脹
精神抑郁，善太息——肝氣郁結(jié) （逍遙丸）
口苦，急躁易怒，舌苔黃膩——肝膽濕熱 （龍膽瀉肝丸）
5、脘痞——脾胃氣滯
6、腹脹
腹脹：喜按——虛——脾胃虛弱
拒按——實(shí)——食積胃腸；實(shí)熱內(nèi)結(jié)
臌脹——腹脹如鼓，皮色青黃，腹壁青筋暴露
7、身重
困倦，神疲思睡——濕邪困脾
浮腫——風(fēng)邪犯肺（風(fēng)水）
8、麻木
氣血虧虛
肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
濕痰瘀血阻絡(luò)
（木比麻嚴(yán)重）
五、問耳目
1、問耳——耳鳴
突發(fā)耳鳴，聲大如潮聲，按之鳴聲不減或加重——實(shí)證，肝膽火盛 （扎針）
漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停 ——虛癥，肝腎虧虛，肝陽上亢；腎精不足 （益氣聰明湯）
問耳——耳聾
新病暴聾 ——實(shí)證，肝膽火逆，上壅于耳; 外邪上襲，蒙蔽清竅。 （扎針）
久病漸聾——虛證，精氣虛衰。
年老之人耳漸聾——生理現(xiàn)象，屬年高氣虛精衰。
問耳——重聽
驟發(fā)——實(shí)證，痰濁上蒙；風(fēng)邪上襲
漸現(xiàn)——虛癥，腎精虛衰
2、問目
目癢：（煮桑葉熏、洗）
目癢甚——實(shí)證，肝經(jīng)風(fēng)火上擾
目微癢而勢緩一虛證，血虛生風(fēng)，目失濡養(yǎng)
目痛：
目痛難忍：兼面紅目赤急躁易怒——肝火上炎、
目赤腫痛：兼羞明多眵——風(fēng)熱之邪上行，多見于暴發(fā)火眼或天行赤眼
目微赤微痛：時(shí)痛時(shí)止，并感干澀——陰虛火旺
目眩：
兼頭暈面赤，口渴——風(fēng)火上擾清竅
兼頭暈胸悶，體倦肢麻，惡心苔膩——痰濕上蒙清竅
兼頭暈乏力，氣短食少，腹脹便溏——中氣下陷，陽不升
兼腰痠，耳鳴健忘——肝腎不足，目竅失養(yǎng)
肝腎虧虛、精血不足，目失充養(yǎng)導(dǎo)致：
目昏——視物不清，昏暗不明 （昏冒）
雀盲——白晝視力正常，每至黃昏視物不清
如雀之盲，又稱雀目、雞盲、夜盲
歧視——視一物為二物、飛蚊癥
六、問睡眠
《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?/span>
睡眠跟營衛(wèi)的循行有關(guān)系；跟氣血的虧虛有關(guān)系；跟陰陽夜有關(guān)系。
1、失眠
心煩不冧，潮熱盜汗，腰膝酸軟——心腎不交（黃連阿膠湯〉
心悸失眠，或睡后易醒，納少乏力——心脾兩虛（歸脾湯）
失眠時(shí)時(shí)驚醒，伴胸悶頭暈，口苦心煩——膽郁痰擾（溫膽湯)
失眠兼見腹脹噯氣，脘悶苔膩——食滯內(nèi)停（半夏秫米湯）
（肝血虛的失眠，用酸棗仁）
2、嗜睡
困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重——痰濕困脾
飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆——中氣不足，脾失健運(yùn)（補(bǔ)中益氣丸〉
嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微 ——心腎陽衰（腎氣丸）
七、問飲食口味
1、口渴與飲水——口不渴飲
口渴欲飲
分別為：溫病衛(wèi)分癥。陽明病的熱癥、氣分癥（白虎湯）。三消癥：口干，喝的多—上消，跟肺有關(guān)；吃的多——中消，跟脾胃有關(guān)；尿多——下消，跟腎有關(guān)系。
渴不多飲
痰飲內(nèi)?；蜿枤馓撊?，也叫“水逆”——五苓散
2、食欲與食量——食欲減退
消谷善饑
臨床表現(xiàn) | 臨床意義 |
多食易饑兼口渴心煩，口臭便秘 | 胃火亢盛（清胃散） |
多食易饑兼多飲多尿，消瘦 | 消渴病 |
多食易饑兼大便溏瀉者 | 胃強(qiáng)脾弱 |
饑不欲食——雖有饑餓感，但不欲食，或進(jìn)食不多，胃陰不足，虛火內(nèi)擾。
飲食偏嗜：偏嗜肥甘——易生痰濕
偏食生冷——易傷脾胃
過食辛辣——易病燥熱
3、口味
口淡——脾胃氣虛證、寒證
口苦——肝膽火旺濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致火邪炎上、膽氣上逆
口甜——脾胃濕熱證或脾虛證
口酸——肝胃郁熱證、肝胃不和證（疏肝和胃丸）、飲食停滯證
口咸——腎虛證、寒水上泛證
口澀——燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆
口粘膩——濕濁停滯痰飲食積
八、問 二 便
大小便的性狀、顏色、氣味
二便的時(shí)間
便量多少
排便次數(shù)
排便感覺
兼有癥狀
1、大便
大便——便次異常
小孩或老人便秘，用蜜煎導(dǎo)法：用蜂蜜適量，在鍋內(nèi)熬煎濃縮，趁熱取出,，捻成如小指樣二寸長的栓子，塞入肛門內(nèi)。（還可用豬苦膽滴肛門）
泄瀉
泄瀉納少，腹脹隱痛不適，神倦消瘦——脾虛
黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴腰膝酸冷——腎陽虛（五更瀉——四神丸）
泄瀉暴作，急迫腹痛，瀉下不爽，肛門灼熱——濕熱
瀉下清稀，伴腹冷痛，腸鳴——寒濕 （桃花湯）
瀉下臭穢，伴嘔吐酸腐，腹脹納減——食滯內(nèi)停
腹痛作瀉，瀉后痛減，情緒波動(dòng)或精神緊張——肝郁乘脾 （痛瀉要方）
便血：
便黑如柏油，或便血紫暗——遠(yuǎn)血
便血鮮紅——近血
大便中夾有膿血粘液（膿血便）——痢疾
排便感異常
2、小便——尿量異常
尿量增多：小便清長量大，胃寒喜暖——虛寒癥
多尿而伴多飲、多食、消瘦疲乏——消渴病
尿量減少：尿少而色黃——熱盛或汗吐下傷津
尿少而伴有水腫者——水腫病
尿次異常：
小便頻數(shù)：新病，短赤而急迫——膀胱濕熱
久病，量多清稀，夜間尤甚——腎氣不固
癃閉：癃——小便不暢，點(diǎn)滴而出
閉——小便不通，點(diǎn)滴不出
排尿感異常
小便澀痛——濕熱下注
小便失禁、余瀝不盡、遺尿——腎氣不固，膀胱失約
九、問婦女
1、月經(jīng)
月經(jīng)先期：氣虛不能攝血
陽盛血熱
陰虛火旺
瘀阻胞絡(luò)
月經(jīng)后期：血?？仗?/span>
氣滯、寒凝血瘀
沖任受阻
月經(jīng)先后不定期：肝氣瘀滯
瘀血阻滯
脾腎虛損
——沖任氣血失調(diào)
1、月經(jīng)——經(jīng)量異常
月經(jīng)過多——熱傷沖任，迫血妄行；氣虛，沖任不固，經(jīng)血失約；瘀阻胞絡(luò)，絡(luò)傷血溢。
月經(jīng)過少——精血虧少，或氣血兩虛，血海失充；寒凝血瘡，沖任不暢。
（血海：有幾種說法，沖脈為血海；肝為血海）
崩漏——熱傷沖任，迫血妄行；脾腎氣虛，沖任不固；瘀阻沖任，血不歸經(jīng)。
閉經(jīng)——脾腎虧損，沖任氣血不足，血?？仗?；氣滯、寒凝而血瘀，或痰濕阻滯胞宮，胞脈不通。
月經(jīng)色質(zhì)異常：
經(jīng)色淡紅質(zhì)稀——?dú)馓摶蜓俨粯s
紫暗，夾有血塊——寒凝血瘀
深紅質(zhì)稠——血熱內(nèi)熾
痛經(jīng)
經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛——?dú)鉁蜓?nbsp; （韭菜根和帶須的蔥白用醋炒后熱敷小腹）
經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛——?dú)庋獌商?/span>
經(jīng)期小腹冷痛，得溫痛減——寒凝或陽虛 （適合熱敷）
2、問帶下
白帶：
帶下色白、量多、質(zhì)稀、少臭——脾腎陽虛，寒濕下注
帶下色白質(zhì)稠、狀如凝乳，或呈豆腐渣狀，氣味酸臭， 伴陰部瘙癢——濕濁下注
黃帶——帶下色黃、質(zhì)粘、氣味臭穢——濕熱下注
赤白帶——帶下中或有血液，赤白雜見——肝經(jīng)郁熱，濕熱下注
（老年女性有赤白帶小心宮頸癌）
十、問小兒
生理：臟腑嬌嫩，生機(jī)逢勃，發(fā)育迅速
病理：發(fā)病較快，變化較多，易虛易實(shí)
1、出生前后情況
妊娠期及產(chǎn)育期母親的營養(yǎng)健康狀況，有何疾病，曾服何藥，分娩時(shí)是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等；
喂養(yǎng)方法；
坐、爬、立、走、出牙、學(xué)語的遲早；
2、預(yù)防接種、傳染病史
3、發(fā)病原因
當(dāng)歸中醫(yī)學(xué)堂學(xué)習(xí)筆記，僅供參考
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