李培生先生追本溯源，推論尋理，羅列了《傷寒論》《金匱要略》中有關(guān)理中湯丸之條文，將其主證、類似證、組方大意及加減諸法，逐一加以介紹；同時(shí)附以其歷年來臨證投劑而增損變化之體會(huì)及相關(guān)醫(yī)案。字字珠璣，小編讀完受益匪淺。
文/李培生
理中湯（丸）為《傷寒論》太陰病主方，霍亂及瘥后諸病用之，《金匱》治胸痹亦用之，為內(nèi)婦兒科常用要方。
故今追本溯源，推論尋理，羅列《傷寒論》《金匱要略》中有關(guān)理中湯丸之條文，將其主證、類似證、組方大意及加減諸法，逐一加以介紹。
一、 辨別主證、必須溯源推理
理中湯、丸一方，首載于《傷寒論》中，例如“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”。(273條)此是太陰病提綱。
蓋太陰受病之臟，重點(diǎn)在脾。脾虛臟寒，寒濕不化，中焦不和，進(jìn)而影響升降紊亂，陰陽失調(diào)，遂使清陽當(dāng)升而反下陷，故自利益甚，時(shí)腹自痛；濁陰當(dāng)降而反上逆，故腹?jié)M而吐，食不下。
此時(shí)若誤認(rèn)為實(shí)證而使用下法，則中焦更傷，脾陽益虛，濁陰壅塞，大氣不得運(yùn)行，因而出現(xiàn)胸下結(jié)硬。
此為太陰病提綱，亦即太陰病證的一般狀況。
若“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。(277條)
此繼太陰提綱之后，點(diǎn)出“自利不渴”是太陰病證的重點(diǎn)所在；脾虛臟寒是太陰病機(jī)的簡(jiǎn)要概括；“當(dāng)溫之”是太陰正治之法；“宜服四逆輩”當(dāng)包括理中、四逆湯等一類方劑，蓋太陰病主方實(shí)為理中湯丸，征以霍亂“寒多不用水者，理中丸主之。”(386條)
霍亂吐利，病因寒多，是病之重點(diǎn)在中陽氣虛，陰寒邪盛，中焦不和，清濁相混，故上為吐逆，下見瀉利，而呈現(xiàn)揮霍撩亂之急劇病況。
所云“寒多不用水”，亦與“自利不渴者，屬太陰“之機(jī)理略同。故用理中丸以溫中復(fù)陽散寒燥濕為治。
理中丸本人參、白術(shù)、干姜、炙草四味，服法取三四夜二服。蓋因吐利急劇，恐藥氣與病氣相拒而不能納，故取頻服之意。
所說“然不及湯”，自是針對(duì)霍亂或傷寒等急證而言。以倉碎之間，湯劑一時(shí)未易置備，故有有此權(quán)宜之法。
若“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”(396條)則溫中攝涎，益陽補(bǔ)虛，法以緩圖為宜，又當(dāng)當(dāng)用丸劑而不宜用湯矣。
理中湯一名人參湯，《金匱》謂“胸痹心中氣痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心……人參湯亦主之”。(《胸痹心痛短氣病脈證治第九》)。
蓋胸痹一證，有虛有實(shí)，或虛實(shí)挾雜，此則當(dāng)屬虛證一類。
病由陽衰中寒，濁陰壅塞，清陽失運(yùn)，陰寒沖激于上，結(jié)氣凝塞于中，故發(fā)胸痹。
此與太陰提綱“若下之，必胸下結(jié)硬”之機(jī)理略同，亦與桂枝人參湯證之“心下痞硬”近似。
雖無下利，仍可用理中湯以溫中復(fù)陽，散寒燥濕，使陽氣振奮，結(jié)氣得散，而胸痹可愈。
此與太陰病相比較，又屬異病同治之法。
二、審疑似證、須與陰陽鑒別
太陰提綱，以誤下為治禁。因陽明實(shí)熱證則宜下，太陰虛寒，則不可下也。
太陰病證，以不渴為重點(diǎn)標(biāo)志，因陽明熱證，熱能耗津傷液，故口渴；太陰虛寒，陽虛濕盛，因而口不渴也。
然太陰陽明，病位同主大腹，其主證如腹?jié)M、腹痛、吐逆等，二者皆可出現(xiàn)，故證情最多混淆，必須提出鑒別。
太陰腹?jié)M，病屬中虛臟寒，故“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故”；陽明腹?jié)M，病屬腑熱結(jié)實(shí)，故“腹?jié)M不減，減不足言”，也就是說，茍不用通下之法，使燥實(shí)得下，則腹?jié)M減輕程度很少。
太陰吐逆，因脾虛中寒，運(yùn)化不及，故腹?jié)M而吐，其勢(shì)較緩（霍亂病吐利，例外）；陽明嘔吐，因熱勢(shì)沖激，逆而上行，多呈食已即吐之狀，是其病勢(shì)較為急迫。
太陰中虛，使脾之轉(zhuǎn)輸運(yùn)化功能不健，故食不下；陽明腑實(shí)，腸道燥屎結(jié)硬，則不能食。
太陰虛寒，為腹?jié)M時(shí)痛，陽明腑實(shí)，則腹?jié)M硬痛，茍不用下法，則腹痛難以緩解。
太陰病以“自利益甚”為病之重點(diǎn)；陽明病重點(diǎn)為大便硬，但太陰有陰結(jié)而大便硬者；陽明亦熱有利或?qū)贌峤Y(jié)旁流而呈大便硬稀少之狀者。
然太陰虛寒，脈多緩弱無力，舌苔白而或膩，腹部清冷，喜暖畏寒，面色既白，神情倦怠，小便清白，大便稀塘，口不渴，或渴喜熱飲。
陽明實(shí)熱，則脈多滑數(shù)或沉實(shí)有力，舌苔黃燥而干，面色熱赤，腹部灼熱，小便短赤，大便結(jié)硬，如屬熱利，則大便臭穢，或呈里急后重之狀，并有口干燥，思冷飲等，以此為別。
三、銓明方義，掌握加減大法
理中湯丸，方用人參扶補(bǔ)脾肺而益氣，白術(shù)培土和中而燥濕，炙甘草益氣和中而調(diào)和諸藥。
中焦陽氣不振者，得此而能振奮之，健運(yùn)之；干姜辛熱，為溫暖中宮之主藥，中焦脾虛臟寒者，得此而能溫煦之，消除之。且干姜與參術(shù)炙草等藥同用，深得甘辛化陽甘溫益氣之妙。
陽氣振奮，陰寒消除，則中焦安和，健運(yùn)恢復(fù)。于是清陽自得而上升，使胸部痛滿可和，瀉利自愈；濁陰自得而下降，則胸部痞結(jié)自開，吐逆可止。
此即“理中者，理中焦”之義也。
本方服法：
“服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被”。
自是借助谷氣，鼓舞胃氣，以收到溫暖中宮消除臟寒之效；與桂枝湯啜粥取微汗，借助谷氣，宣發(fā)胃氣，使病邪得以外透于肌腠者，自有不同。
在太陰病主證下，因證有兼挾，故方有加減。
“若臍上筑者，去術(shù)，加桂”，因臍上筑，有動(dòng)氣，當(dāng)屬奔豚氣一類，中虛腎寒，寒氣沖逆，故去白術(shù)之壅補(bǔ)，而加桂(肉桂較好)以溫腎散寒，平?jīng)_降逆。
“吐多者，去術(shù)，加生姜”，因白術(shù)升補(bǔ)脾氣，有助于上逆之勢(shì)，故去之。生姜能宣胃和中，降逆氣，止嘔吐，故用之。
“下多者，還用術(shù)”。下多當(dāng)是脾虛臟寒，中氣下陷，故還用術(shù)以健脾和中，升陽燥濕。
“悸者，加茯苓”。悸，當(dāng)是土虛而不制水，水氣凌心之象，故加茯苓以淡滲利水，寧心止悸。
“渴欲得水者，加術(shù)”。當(dāng)是寒飲停蓄于中，脾氣不能散精所致，與津傷燥渴不同，故重加白術(shù)以健脾復(fù)陽，燥濕去飲。
“腹中痛加人參”。此是中虛臟寒脾絡(luò)不和之虛寒腹痛，痛必喜溫喜按，與實(shí)證腹痛顯然不同，故重用人參以補(bǔ)中益氣而緩和腹痛。
“寒者，加干姜”。當(dāng)是臟寒太甚，故重用干姜以溫暖中焦，消除臟寒，即可止瀉利，又可治嘔吐。
“腹?jié)M者，去術(shù)，加附子”，腹?jié)M本太陰主證，此證腹?jié)M而甚，多伴見惡寒蜷臥，四肢厥逆，或下利清谷，脈微欲絕等。
其病機(jī)不僅中陽不足，脾虛臟寒；并且下焦腎命之陽衰疲，火不燠土，《內(nèi)經(jīng)》“臟寒生滿病”，實(shí)為本病之真實(shí)寫照。故去白術(shù)之守補(bǔ)，加附子（即四逆加人參湯）以補(bǔ)火燠土，回陽救逆。
此與“下利腹脹滿，……先溫其里，……溫里，宜四逆湯”(372條)之機(jī)理略同，亦是太陰病“宜服四逆輩”之最好注腳。
四、結(jié)合實(shí)踐，重在隨證施治
愚在臨證中使用理中湯方時(shí)，常根據(jù)本病主治證候之特點(diǎn)，因證變法，隨證加減，做到靈活處治，收效較好?？偟母爬s有下列幾項(xiàng)使用方法：
（一）本證由于脾陽不足，失其健運(yùn)，寒濕凝滯于中。故主證除腹?jié)M、腹痛、吐逆、瀉利外，通常易見脘腹部痞硬脹滿，氣結(jié)難消。
可于本方中加入砂仁、煨木香、制香附等理氣藥，使脾虛者得補(bǔ)而能健運(yùn)，臟寒者得溫而能煦化，可以增強(qiáng)療效，從而促進(jìn)病勢(shì)迅速緩解。
（二）本證屬太陰臟寒，陽虛陰盛。如胸脘氣滯，痞硬阻結(jié)太甚，可仿枳實(shí)理中湯、枳術(shù)丸方意，方中加入枳實(shí)或者枳殼，寬郁通痹。
如胸脅部脹甚，可參張石頑治中湯方意，加入青皮、橘皮以平肝理氣；如腹部脹滿太甚，濁氣塑滯，可加入厚樸、大腹皮、以利氣消滿。
（三）本證屬太陰虛寒，因脾不健運(yùn)，往往容易兼見宿食積滯。如證兼噯氣食臭，瀉而不爽，方中可加山楂炭、炒麥芽、炒建曲、炒枳殼、雞內(nèi)金等治食導(dǎo)滯。
（四）有兼寒飲停蓄于中，嘔逆太甚，本方可合二陳方意，加入半夏、茯苓、橘皮、生姜等以止嘔降逆。
亦有陰寒盛于中，陽熱見于上，下見瀉利，上見煩躁吐逆，但脈來較緩，別無虛脫象征。本方可加入少量川連，姜連并用，辛開苦降，既有止嘔降逆之功，又具有熱藥反佐之妙。
（五）脾主濕惡濕，如病程頗久，水濕泛溢，兼見頭面或肢體帶腫，小便不利；是土不制水之象。方中可加入茯苓、防己、澤瀉、薏苡仁等滲濕利水之品。
（六）本證如兼表寒，惡寒發(fā)熱，身體疼痛，仲景成法可師，當(dāng)宗桂枝人參湯方意，方中加入桂枝以和表散寒。
若兼微熱胸痞，頭部如裹，方中亦可加入藿香葉、佩蘭葉、蘇葉之類，以輕宣在表之風(fēng)濕。
（七）本證如兼見惡寒倦臥，四肢厥冷，脈微，腹?jié)M較甚，或下利清谷，是脾腎陽微之象。
方中可加入熟附子或少量肉桂以回陽救逆即附子理中湯、桂附理中湯方意。如腹?jié)M太甚，可去白術(shù)之壅補(bǔ)，說見前段。
（八）本證如兼蟲積，有吐蛔肢厥之象，方中可參入烏梅、川椒、川連等酸苦辛甘并用之法，兼以治蛔。
（九）本證瀉利日久，如出現(xiàn)下利膿血，顏色晦暗，是脾虛而不攝血之候?？蓞⑻一揭?，方中加入赤石脂，干姜可易以炮姜溫中攝血。
（十）如素患心脾不足，心悸而煩；又患有太陰虛寒本證。則理中湯與小建中湯，可以合用。古方有二中湯，即是其例。
病例：李某某，男，35歲，初診
自訴：素有胃痛，每感或飲食稍有不調(diào)，即引起發(fā)作。近因某夜初診飲食飯過多，即吐瀉胃痛。診脈弦緩，舌苔白。
患者面色萎黃，察其痛正當(dāng)胃脘下部，痛勢(shì)大發(fā)時(shí)必以熱水袋反復(fù)揉按，方可小解。
此證雖由食物觸發(fā)，但因當(dāng)時(shí)嘔吐頻繁，宿物已大部分排出，瀉亦不甚，是證當(dāng)以治胃痛為主。
因與建中法，以和中止痛，調(diào)營(yíng)理氣，進(jìn)小建中湯加砂仁、佛手，三劑。
二診：前藥服后，痛勢(shì)已趨緩和。近反因食西瓜痛勢(shì)大作，再服前藥無效。并見大便瀉利日行五六次，小便短少，脈舌如前。
斷為中虛臟寒，寒氣凝塞；阻于胃脘則為胃痛，脾不健運(yùn)則見瀉利。
宜用溫中和胃行氣散結(jié)以止痛之法。
與理中湯加高良姜、砂仁、制香附、煨廣木香等，三劑。
三診：痛勢(shì)減輕，瀉利已止，再以香砂六君子湯加佛手、炒二芽、炒枳殼等。調(diào)理而愈。
病例：程某某，女，10歲，初診
代訴：近值暑月，因食瓜果過多，又兼露宿感寒，遂患惡冷發(fā)燒吐瀉腹痛之候。經(jīng)服十滴藿香正氣散等成藥，發(fā)燒己退，吐瀉已止，惟腹部時(shí)痛，近兩天又連發(fā)腹痛幾至不可忍耐，并吐蛔一條，服驅(qū)蛔藥無效，請(qǐng)為診治。
愚視其面部有花斑，舌苔灰白，脈緩，惟腹痛甚時(shí)則脈甚數(shù)。
斷為中虛臟寒兼有蟲積之證。
當(dāng)用溫中安蛔法。
方用理中湯加烏梅、川椒、并加入少量川連，藥煎好后，頻服。
此藥服完二劑后，腹痛減輕，諸證皆退，越數(shù)日糞便中排出蛔蟲多條，而病全愈。
文摘自《貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1986第二期
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