發(fā)熱是多種疾病的常見臨床表現(xiàn)，而發(fā)熱特點(diǎn)卻因疾病、疾病發(fā)展的時(shí)期或個(gè)體差異而各不相同。病因和診斷明確是控制發(fā)熱和改善疾病整體預(yù)后的必要條件，然實(shí)際臨床中存在大量查因不明的“發(fā)熱待查”病例，給診斷與治療帶來(lái)困難。中醫(yī)認(rèn)為小兒體屬純陽(yáng)，熱病最多。如何采取更多樣有效的干預(yù)措施治療熱性疾病，是臨床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題。《傷寒論》繼承并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典著作中的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，在《素問·熱論》六經(jīng)分證理論的啟發(fā)下，首次全面論述外感熱病及其診治規(guī)律，創(chuàng)造性地把外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的證候，及其演變的規(guī)律加以總結(jié)，形成較為完整的六經(jīng)辨證體系；高度概括了外感熱病紛繁復(fù)雜的臨床病證，長(zhǎng)期以來(lái)有效指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐。
1 《傷寒論》六經(jīng)及六經(jīng)辨證體系
六經(jīng)理論淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·熱論》將外感熱病臨床癥狀的部位分布同六經(jīng)循行路線聯(lián)系起來(lái)，提出了外感熱病發(fā)病后依太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰順序依次相傳的規(guī)律。而仲景《傷寒論》的六經(jīng)范疇則是在借鑒了其六經(jīng)相傳的思路基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，包含了六經(jīng)所屬經(jīng)絡(luò)及其臟腑的生理功能，有著雙重內(nèi)涵。發(fā)熱作為外感熱病的主要癥狀，在《傷寒論》的六經(jīng)疾病過程中因病位、病時(shí)之不同而各有特點(diǎn)?！秱摗肪哂猩詈竦睦碚摶A(chǔ)，豐富的臨床實(shí)踐，詳盡的癥狀描述對(duì)比，精準(zhǔn)的臨床辨證施治，被后人廣泛用于外感熱病的診治中。
2 發(fā)熱的六經(jīng)辨證
2.1 太陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱
太陽(yáng)者，巨陽(yáng)，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，主一身之表，為人體之藩籬，外邪侵犯，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。太陽(yáng)病均自外感，發(fā)熱為表熱，多兼表癥。《傷寒論》太陽(yáng)病提綱言：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！彪m未提及發(fā)熱，應(yīng)為省文法。第2條“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！钡?條“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。”前者為太陽(yáng)中風(fēng)證，后者為太陽(yáng)傷寒證。中風(fēng)者，營(yíng)陰內(nèi)弱，腠理舒張，發(fā)熱汗出，伴見惡風(fēng)或惡寒，宜桂枝湯。傷寒者，腠理致密，營(yíng)衛(wèi)氣足，風(fēng)寒之邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，不得伸展，則惡寒，正邪交爭(zhēng)，所以必見發(fā)熱;而發(fā)熱或未發(fā)熱，必有惡寒，治宜麻黃湯。太陽(yáng)經(jīng)兩大證型的發(fā)熱特點(diǎn)為與惡寒并見，前人言：“有一分惡寒，即有一分表證”，治以解表。而23條、25條太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒如瘧狀，為太陽(yáng)病表邪未解，邪郁肌表之癥，治療仍需發(fā)汗，選方桂枝二麻黃一湯，用藥仍不出桂枝麻黃之外。太陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱臨床最為多見，結(jié)合其它外感癥狀不難鑒別。
2.2 陽(yáng)明經(jīng)發(fā)熱
陽(yáng)明者，胃與大腸也，其病多由它經(jīng)傳入和陽(yáng)明自病。182條“陽(yáng)明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！笨梢姲l(fā)熱為陽(yáng)明經(jīng)病的常癥、主癥，性質(zhì)為里實(shí)熱證?？偛C(jī)為“胃家實(shí)”。陽(yáng)明初病，充盛之氣血運(yùn)行受阻，憤而發(fā)熱，病在氣分，治宜清解;氣機(jī)受阻日久影響推陳出新，飲食糟粕停滯，發(fā)為積熱，治宜通腑。前者多稱經(jīng)證，后者多言腑證，腑證多由經(jīng)證發(fā)展而來(lái)。
2.2.1 陽(yáng)明經(jīng)證
185條“發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，反汗出濈濈然”，188條“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也?！标?yáng)明發(fā)熱，微汗連綿不絕。其發(fā)熱汗出為熾盛之邪實(shí)內(nèi)郁，破鬼竅而出，是邪氣自尋出路，機(jī)體自我調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)。治宜清解里熱兼以益氣生津。然汗出連綿不絕，攜熱外出，可致熱勢(shì)不高;汗出久則傷陽(yáng)損陰，而見口渴，惡寒等癥。如168條“表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴”，169條“無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者”，類似太陽(yáng)經(jīng)證，需注意與太陽(yáng)表癥相鑒別。太陽(yáng)病必見表證，發(fā)熱汗出而愈，陽(yáng)明病則不見表證，且汗出連綿不止。
2.2.2 陽(yáng)明腑證
248條“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)味承氣湯主之”，213條“其人多汗……大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之”，215條“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，……宜大承氣湯下之?！蹦c腑實(shí)熱燥結(jié)的程度由調(diào)胃承氣湯、小承氣湯到大承氣湯依次增重。蒸蒸發(fā)熱指熱從內(nèi)達(dá)外，熱出急迫，較之陽(yáng)明氣分發(fā)熱明顯加重。小承氣湯發(fā)熱似潮汐，按時(shí)而致，雖未提及熱的程度，但有多汗，大便必硬，譫語(yǔ)，可見傷津更重，腸腑實(shí)結(jié)已成，甚或熱濁上攻，擾動(dòng)心神。大承氣湯直言七八日不大便，腹?jié)M痛，必有燥屎五六枚。而調(diào)胃承氣湯雖蒸蒸發(fā)熱，但并未明確提及便干，便秘，便難等，只言“腹?jié)M而喘……身重?！眲⒍芍墼凇秱撊狻り?yáng)明篇》中說(shuō)：“調(diào)胃承氣湯治燥熱在胃”可見腸腑之實(shí)結(jié)尚未形成，只是胃腸積熱，氣機(jī)不暢。
陽(yáng)明經(jīng)熱乃大熱，實(shí)熱，伴自汗出，邪熱由輕到重，由經(jīng)到腑，并一步步形成燥屎內(nèi)結(jié)，腹痛，譫語(yǔ)，不能食等。208條“其熱不潮，未可與承氣湯?！泵餮躁?yáng)明腑證的熱型必是潮熱。病初發(fā)熱與太陽(yáng)病可借汗出不解而甄別。
2.3 少陽(yáng)病發(fā)熱
少陽(yáng)者，一陽(yáng)也，居于陰陽(yáng)表里之間，轉(zhuǎn)樞內(nèi)外。少陽(yáng)為病或自經(jīng)受邪，或太陽(yáng)傳入，或?yàn)槿幉∞D(zhuǎn)出。少陽(yáng)病提綱：“口苦，咽干，目眩也。”雖歷來(lái)惹人爭(zhēng)議，但亦可對(duì)少陽(yáng)病癥狀特點(diǎn)窺見一斑?？诳酁樯訇?yáng)膽腑郁熱上蒸，而眼目則為少陽(yáng)經(jīng)脈起始之處，說(shuō)明少陽(yáng)病的臨床癥狀經(jīng)、腑證均為常見。少陽(yáng)治療最易和法，代表方劑為小柴胡湯。96條“傷寒五六日，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，……小柴胡湯主之。”101條“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?66條“太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，……往來(lái)寒熱……。”少陽(yáng)發(fā)熱的特點(diǎn)為往來(lái)寒熱，且伴見癥狀多樣，無(wú)一定之規(guī)，這與少陽(yáng)經(jīng)本身的生理特點(diǎn)有關(guān)。人體六經(jīng)以陰陽(yáng)相分，由陽(yáng)到陰，少陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣最弱，處于陰陽(yáng)過渡階段，成為由陽(yáng)入陰，由陰出陽(yáng)的必經(jīng)之路。少陽(yáng)受邪，其正氣與邪相爭(zhēng)，時(shí)正氣強(qiáng)而出于陽(yáng)，正盛則發(fā)熱;時(shí)正氣弱而入于陰，邪盛則惡寒;邪正相爭(zhēng)，互有勝負(fù)，寒熱交替，休作有時(shí)。其伴隨癥狀或?yàn)樯訇?yáng)氣盛，膽熱舒張之胸脅苦滿、心煩喜嘔等。除此尚有264條“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者”，265條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。”三陽(yáng)經(jīng)均有頭痛發(fā)熱，頭痛連項(xiàng)背，發(fā)熱惡寒，脈浮，則在太陽(yáng)之表，汗解;頭痛前額，發(fā)熱脈大，陽(yáng)明，清下;頭痛居兩側(cè)，發(fā)熱而脈弦病在少陽(yáng)，和解。少陽(yáng)發(fā)熱的特點(diǎn)為寒熱往來(lái)，多伴見少陽(yáng)經(jīng)腑證候。
2.4 三陰經(jīng)發(fā)熱
外邪侵襲人體，病性會(huì)因體質(zhì)不同而轉(zhuǎn)化，六經(jīng)病亦如此。邪入于陽(yáng)，合陽(yáng)經(jīng)多氣多血的特性，多從熱化;邪入于陰，合陰經(jīng)特性多從寒化。因此三陽(yáng)經(jīng)多見熱病，而三陰經(jīng)多見寒病。269條“傷寒六七日，無(wú)大熱，其人煩躁者，此為陽(yáng)去入陰故也。”可見陰經(jīng)即使有熱也熱勢(shì)不高。
2.4.1 太陰經(jīng)
太陰為陰中之至陰，屬濕土，多為寒濕之證，但寒無(wú)熱;倘若太陰有溫?zé)嶂髣t為疾病向愈的表現(xiàn)，如187條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。”此為太陰陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，脾主四肢，散布陽(yáng)氣于四末。
2.4.2 少陰經(jīng)
少陰病提綱證：“脈微細(xì)，但欲寐也。”一派內(nèi)斂之象。301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱”，說(shuō)明少陰病正常無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象，發(fā)熱則無(wú)外3種情況：(1)陰寒極盛，虛陽(yáng)外越：如317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，……通脈四逆湯主之?！?2)臟病轉(zhuǎn)腑：如293條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”(3)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰寒漸退，疾病向愈：如287條“少陰病，……手足反溫，……必自愈。”288條“少陰病，……手足溫者，可治?！?92條“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死?！币陨?條和317條可鑒別少陰發(fā)熱的真寒假熱及疾病向愈證，前者手足逆冷，后者手足溫。無(wú)論少陰病其它癥狀如何，但手足溫，便可救。少陰病熱證為陰虛內(nèi)熱，無(wú)條文記載，可兼見發(fā)熱癥狀。
2.4.3 厥陰經(jīng)
厥陰為六經(jīng)中最后一經(jīng)，同少陽(yáng)類似，具有陰盡陽(yáng)生，極而復(fù)返的特性。故臨床發(fā)病多易寒易熱，然無(wú)論其寒證熱證均無(wú)發(fā)熱，只有當(dāng)正邪較量，疾病欲有轉(zhuǎn)歸之時(shí)方見。335條“傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱，前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深?！?31條“傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止”，336條“厥五日，熱亦五日，……不厥者自愈?！?41條“厥少熱多者，其病當(dāng)愈?！?42條“寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也?！笨梢姲l(fā)熱和寒厥相繼出現(xiàn)為其特點(diǎn)，熱、厥相當(dāng)或熱多厥少疾病向愈;熱少厥多，則病進(jìn)。
3 討論
發(fā)熱是兒科臨床最常見的證候表現(xiàn)之一。中醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱是正邪交爭(zhēng)的結(jié)果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為一定程度的發(fā)熱可以調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)體質(zhì)，清除病原體，促進(jìn)疾病的痊愈。但小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，具有“肺脾腎常不足，心肝常有余”“易寒易熱”的生理病理特點(diǎn)，外邪侵襲或內(nèi)傷雜病都可表現(xiàn)為發(fā)熱，且易出現(xiàn)高熱驚厥、抽搐等心驚和肝風(fēng)病癥;更因正不勝邪或大熱后耗傷氣陰、陰陽(yáng)雙損，形成虛證，重證，甚至危及生命。對(duì)于小兒發(fā)熱，可根據(jù)外感六淫、內(nèi)傷不同病因進(jìn)行辨證治療。
太陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱多在疾病初期，與惡寒并見，熱勢(shì)高低不定，伴見鼻塞、流涕、頭痛等外感癥狀，治宜解表，兒科常見病初期大多可依此辨證。陽(yáng)明經(jīng)發(fā)熱多在病程的中后期，潮熱汗出，傷津則煩熱，口渴;熱勢(shì)汗出不解，發(fā)展為陽(yáng)明腑實(shí)內(nèi)結(jié)，腹?jié)M，腹痛，屎硬，腸腑不通，肺氣肅降失常而致咳喘等，治宜清解氣分實(shí)熱或通腑瀉熱。少陽(yáng)為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)樞之經(jīng)，病于半表半里之位，多處于病程中期，往來(lái)寒熱為其特點(diǎn)，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，可伴見口苦、咽干、目眩等膽經(jīng)和膽腑證候。少陽(yáng)病多兼夾太陽(yáng)表證和(或)陽(yáng)明腑實(shí)，稱“三陽(yáng)合病”“太陽(yáng)陽(yáng)明合病”“少陽(yáng)陽(yáng)明合病”，治療上應(yīng)注意解表、和中和瀉下的先后次序與側(cè)重點(diǎn)。太陰陰中之至陰，純寒無(wú)熱;少陰為陰陽(yáng)水火之臟，病可從熱化，為陰虛內(nèi)熱之證?！秱摗冯m未提及此二經(jīng)發(fā)熱，但結(jié)合臨床實(shí)際，太陰可有氣虛發(fā)熱證，其熱不甚，時(shí)發(fā)時(shí)止，手心熱于手背等;少陰可有五心煩熱，口渴喜冷飲、脈細(xì)數(shù)等陰虛內(nèi)熱;多見于內(nèi)傷或外感熱病后期。厥陰病為六經(jīng)病的最后階段，熱厥和寒厥相繼出現(xiàn)，互相轉(zhuǎn)變。有人認(rèn)為“厥”實(shí)際上是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種感染性疾病的急性發(fā)熱發(fā)展至最后階段，出現(xiàn)感染性休克而致微循環(huán)障礙的一種表現(xiàn)[4]。高排低阻型休克即曖休克，低排高阻型休克即冷休克，與厥陰病的熱厥和寒厥極為類似[5]。熱厥向寒厥轉(zhuǎn)化過程中往往出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜情況，辨證要慎重，治療當(dāng)遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。
《傷寒論》的某些發(fā)熱描述，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的熱型有相似之處，如：不規(guī)則熱與太陽(yáng)病發(fā)熱，間歇熱與往來(lái)寒熱，雙峰熱與熱多寒少、日再發(fā)，弛張熱與潮熱，稽留熱與蒸蒸發(fā)熱等[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不同熱型多有溫度限制，但《傷寒論》的發(fā)熱并無(wú)量化描述，而以個(gè)體主觀感覺為基礎(chǔ)，更多的是對(duì)疾病整體情況的評(píng)估。運(yùn)用中醫(yī)辨證思維診斷病證，應(yīng)準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)六經(jīng)病的各自發(fā)熱特點(diǎn)，伴見癥狀，整體思考，而不能簡(jiǎn)單套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某些檢查或測(cè)量結(jié)果。清朝傷寒名家何秀山曾言：“病變無(wú)常，無(wú)出六經(jīng)之外，《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨(dú)也。”深入認(rèn)識(shí)《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系，不僅可以指導(dǎo)發(fā)熱的診治，同時(shí)對(duì)臨床各科疾病亦有裨益。
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