糖尿病 治療方法 科學(xué)運(yùn)動(dòng)
確診糖尿病后的疑惑解析
Q1:確診得了糖尿病怎么辦?
新確診為糖尿病的患者，首先要做好初診工作。
初診時(shí)首先應(yīng)該進(jìn)行體格檢查、化驗(yàn)檢查以及其他特殊檢查。體格檢查包括身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng);化驗(yàn)檢查包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規(guī)、肝功能和腎功能;特殊檢查包括眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查，若條件允許，應(yīng)檢測(cè)尿微量白蛋白。
在初診檢查之后，根據(jù)檢查結(jié)果，患者需要馬上制定最初需要達(dá)到的目標(biāo)并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。比如進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力運(yùn)動(dòng)，制定飲食方案，減輕體重并要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到一定的目標(biāo)。除此之外，患者還應(yīng)戒煙、限酒，定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，并做好紀(jì)錄。
在以后的時(shí)間里，需要保持定期的隨診?；颊咭幸槐咎悄虿∮涗浭謨?cè)，并定期查看手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果，包括空腹和餐后血糖、HbA1c等?？山Y(jié)合飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，進(jìn)一步確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和制定下一步的治療方案。
值得提醒的是，"新糖友"應(yīng)建立早期干預(yù)的意識(shí)，對(duì)糖尿病及早干預(yù)，及早治療，控制好糖尿病帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
Q2:糖尿病會(huì)有生命危險(xiǎn)嗎?如何控制危險(xiǎn)因素?
糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥。
常見(jiàn)的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病乳酸性酸中毒。慢性并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜病變和失明、腎臟病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、大血管病變。
由于糖尿病使發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加2-4倍，心血管疾病成為糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因。因此糖尿病患者尤其需要關(guān)注和控制心血管疾病的發(fā)生。
在確診為糖尿病后，患者至少每年都需要評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)因素，包括心血管病病史、年齡、腹型肥胖、常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素 ( 吸煙、血脂異常和家族史 )、動(dòng)脈粥樣硬化性血脂譜(低 HDL 膽固醇、高甘油三酯)、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高)和房顫。
在治療方面，需要注意控制高血壓并改善血脂異常，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是目前常用的降壓治療藥物之一。在藥物治療同時(shí)，要戒煙和減少酒精攝入，嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，而不能只關(guān)注血糖。
Q3:體重指數(shù)(BMI)是什么?與糖尿病有什么關(guān)系?
BMI(體重指數(shù))=體重(kg)/身高2 (㎡) 。BMI值是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)，用于比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)于不同高度的人所帶來(lái)的健康影響。
醫(yī)學(xué)上規(guī)定，18.5≤BMI<24為正常值，BMI<18.5為體重過(guò)低，24≤BMI<28為超重，28≥BMI為肥胖。
對(duì)于超重和肥胖患者，其危害在于會(huì)伴發(fā)很多其他的健康問(wèn)題。肥胖患者常見(jiàn)的代謝病有糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥等。如冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)較無(wú)肥胖者至少增加2倍。
根據(jù)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)，如果男性患者腰圍大于85cm，女性患者腰圍大于80cm，常伴有多種心血管危險(xiǎn)因素。
所以，肥胖糖尿病患者尤其需要注意控制體重，減少由于超重而帶來(lái)的各種危險(xiǎn)因素，在血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)讓體重也達(dá)標(biāo)。大量的研究數(shù)據(jù)表明，二甲雙胍在控制體重方面具有優(yōu)勢(shì)。UKPDS34研究也證明，與磺脲類/胰島素治療組相比唯有二甲雙胍能控制體重
選擇口服降糖藥的解析
Q1:我每天很注重飲食和運(yùn)動(dòng)，是否不需要服用降糖藥了?
答案是否定的。降糖治療包括采用飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施，飲食運(yùn)動(dòng)只是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
但是，近年來(lái)中外糖尿病治療指南都提出，僅僅依靠生活方式干預(yù)不足以控制血糖。因?yàn)橐粋€(gè)人的生活方式往往很難改變，而且糖尿病患者的胰島功能通常已經(jīng)受到損害，如果只進(jìn)行生活方式干預(yù)，多數(shù)患者血糖可能難以得到控制。由于血糖得不到控制，又會(huì)對(duì)血管和胰島細(xì)胞造成損害。
所以糖尿病患者在早期就應(yīng)該使用"生活方式干預(yù)+口服降糖藥"雙管齊下的方式進(jìn)行治療。在2006年由美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)聯(lián)合發(fā)布的2型糖尿病治療共識(shí)中，把二甲雙胍推薦為與生活方式干預(yù)共同開(kāi)始的一線治療藥物。
Q2:如何選擇口服降糖藥，安全性如何?
新版中國(guó)糖尿病治療指南中明確了2型糖尿病的治療程序，提出根據(jù)體重選擇治療方案。對(duì)BMI≥24的超重肥胖患者，從確診糖尿病開(kāi)始就要采用"飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍"的治療方式，根據(jù)治療情況再加用其他藥物。對(duì)于BMI<24的非超重患者，"飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍"也是首選方案之一。
目前常用的降糖藥主要有雙胍類、磺脲類、格列奈類、TZD類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素?；请孱?、格列酮類和胰島素會(huì)有體重增加的副作用;α-糖苷酶抑制劑有較多胃腸道副作用;磺脲類和胰島素會(huì)導(dǎo)致低血糖。
二甲雙胍對(duì)體重?zé)o影響，是經(jīng)歷了50年臨床考驗(yàn)的經(jīng)典藥，降糖安全性和療效都有保證。
最新發(fā)表的該研究隨后十年的隨訪結(jié)果進(jìn)一步明確了早期改善血糖控制或治療方案對(duì)心血管保護(hù)有長(zhǎng)期效應(yīng)。隨訪結(jié)果表明，在試驗(yàn)后續(xù)隨訪的10年間，盡管停止前20年預(yù)定的醫(yī)療干預(yù)，給予一種或多種藥物治療后，各患者組血糖的差異在早期就已經(jīng)消失，但是可以觀察原二甲雙胍治療組患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)與治療的20年相比，仍在持續(xù)降低，也就是說(shuō)，二甲雙胍的初始治療使患者的心血管在30年內(nèi)持續(xù)受益。
由于二甲雙胍除了可以有效降糖外,還具有控制體重、增加胰島素敏感性和心血管保護(hù)等額外利益, 因此得到了國(guó)內(nèi)外糖尿病治療指南的推薦，是我國(guó)超重和肥胖的2型糖尿病患者的唯一首選用藥，正常體重患者的首選用藥之一。
Q3:使用胰島素治療是否就可以不用其他藥物了?
胰島素抵抗和b-細(xì)胞功能減退是2型糖尿病的根本病因。胰島素抵抗使組織中的胰島素作用下降，從而導(dǎo)致肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取下降以及肝臟葡萄糖生成過(guò)多。繼而導(dǎo)致高血糖及代償性的胰島素分泌增多。如果存在遺傳或獲得性的b細(xì)胞功能缺陷，則胰島素分泌增多不能維持，從而導(dǎo)致2型糖尿病高血糖的發(fā)生。因此，2型糖尿病是在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上發(fā)生β細(xì)胞功能減退而最終導(dǎo)致的疾病。
基于2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理，建議使用二甲雙胍和胰島素聯(lián)合治療。從作用機(jī)制上，二甲雙胍改善胰島素抵抗，而胰島素補(bǔ)充胰島功能不足，不同的作用機(jī)制的藥物聯(lián)合可起到增強(qiáng)療效的作用。
在副作用方面，體重增加是胰島素治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，而二甲雙胍具有控制體重的作用，兩者聯(lián)合使用可減少胰島素增加體重的可能。其次，二甲雙胍不刺激胰島素分泌，因此與胰島素聯(lián)合治療不會(huì)進(jìn)一步提高血中胰島素濃度，造成高胰島素血癥。
綜合這些臨床研究，二甲雙胍與胰島素聯(lián)合不但能進(jìn)一步降低血糖，而且可以持續(xù)改善體重，并降低胰島素的用量。更重要的是二甲雙胍與胰島素聯(lián)合還可降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于改善患者預(yù)后相當(dāng)重要，因?yàn)榇笱懿l(fā)癥是2型糖尿病患者的首要致死原因。
Q4:我使用二甲雙胍降糖已經(jīng)一年多了，血糖控制的不錯(cuò)，是否接下來(lái)可以逐漸減量?
糖尿病治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，為了達(dá)到良好的控制血糖的目的，建議二甲雙胍的使用從初始治療開(kāi)始。
在2006年由美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)聯(lián)合發(fā)布的2型糖尿病最新治療指南中，二甲雙胍被推薦為從治療初始起使用，一直貫穿治療全過(guò)程。
專家建議，1500-2000mg/天是二甲雙胍是治療2型糖尿病患者的較理想劑量，可作為常規(guī)劑量貫穿2型糖尿病治療方案的始終。
新糖友初始治療必備技
中國(guó)是全球糖尿病第二大國(guó)，糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)迅猛，每天約增加幾千例“新糖友”。在初上戰(zhàn)場(chǎng)時(shí)，由于缺乏正確的治療觀念和指導(dǎo)，往往會(huì)手忙腳亂，貽誤病情。因此，在2009年第三個(gè)“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”來(lái)臨之際，隆重推出“誰(shuí)來(lái)幫幫新糖友”糖尿病日專題策劃，以幫助更多的“新糖友”從容應(yīng)對(duì)疾病。
認(rèn)知區(qū)：新糖友初始治療的三大關(guān)鍵詞
國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)將2009～2013年聯(lián)合國(guó)糖尿病日的主題都定為“糖尿病教育與預(yù)防”， 其目的是為了加強(qiáng)公眾對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，讓更多的糖尿病患者擁有接受治療和教育的機(jī)會(huì)，今年的口號(hào)是“認(rèn)識(shí)糖尿病，我們?cè)谛袆?dòng)”。
專家指出，“新糖友”在初次面對(duì)糖尿病時(shí)，只要建立對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，把握住“早干預(yù)”、“雙目標(biāo)”、“控體重”這三大關(guān)鍵詞，就能有效控制糖尿病，遠(yuǎn)離疾病威脅。
關(guān)鍵詞一 早干預(yù)
2型糖尿病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，人體胰島素分泌功能將隨著疾病的發(fā)展而進(jìn)行性衰退，如果不及時(shí)治療，就會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。糖尿病患者能否建立起“早干預(yù)”的意識(shí)，盡早采取有效策略和措施，顯得尤為關(guān)鍵。
以往對(duì)早期糖尿病人的治療，通常以糾正不良的生活方式為主，如經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整，血糖還未控制達(dá)標(biāo)，再進(jìn)行藥物干預(yù)。然而事實(shí)證明，“管住嘴”、“邁開(kāi)腿”的生活方式調(diào)整，對(duì)于現(xiàn)代人來(lái)說(shuō)往往難以堅(jiān)持。因此，為了減緩疾病的進(jìn)展，在初始治療階段時(shí)就要增加使用降糖藥物治療，
2009年由美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)聯(lián)合發(fā)布的2型糖尿病最新治療指南中，建議2型糖尿病人一經(jīng)確診，就要立即用藥，并同時(shí)進(jìn)行生活方式的干預(yù)。在此指南中，二甲雙胍被推薦為與生活方式干預(yù)共同開(kāi)始的唯一的一線治療藥物[2]。
關(guān)鍵詞二 雙目標(biāo)
除了“早干預(yù)”之外，“新糖友”還應(yīng)在初始治療時(shí)期就建立“雙目標(biāo)”。糖尿病糖尿病作為一種慢性疾病，其疾病的發(fā)展可能要經(jīng)歷幾十年的時(shí)間。在此過(guò)程中，糖尿病并發(fā)癥尤其是心血管疾病的發(fā)生最為可怕。
因此，‘新糖友’在治療時(shí)要關(guān)注兩個(gè)目標(biāo)：短期來(lái)說(shuō)，就是要控制血糖，從而防止并發(fā)癥;長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，就是要保護(hù)心血管，降低死亡率。就糖尿病治療“雙目標(biāo)”的兩者關(guān)系而言，短期目標(biāo)是長(zhǎng)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，而長(zhǎng)期目標(biāo)是短期目標(biāo)的最終目的。
為了更好地實(shí)現(xiàn)“雙目標(biāo)”，專家建議“新糖友”應(yīng)從一開(kāi)始就選擇血糖控制和心血管保護(hù)兼具的藥物。
關(guān)鍵詞三 控體重
在2型糖尿病患者中，常常伴有超重或肥胖。而超重和肥胖是發(fā)生糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一，會(huì)引發(fā)心血管疾病。因此對(duì)于那些肥胖或超重的“新糖友”來(lái)說(shuō)，還需要時(shí)刻關(guān)注“控體重”這一關(guān)鍵詞。
體重一般通過(guò)BMI(體重指數(shù))來(lái)衡量，即體重(kg)/身高2(m2)。2007年中國(guó)2型糖尿病指南對(duì)于中國(guó)超重及肥胖的糖尿病患者給出了標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)界定：BMI≥24 kg/ m2為超重，BMI≥28 kg/ m2為肥胖[3]，而根據(jù)最新的西太平洋關(guān)于超重的標(biāo)準(zhǔn)界定，BMI≥23就已經(jīng)屬于超重[4]。因此，如果嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，“新糖友”最好能將體重控制在BMI小于23。
目前，“新糖友”可選擇的常用降糖藥主要有雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑脘二酮(TZD)類、α-糖苷酶抑制劑以及胰島素等。其中，二甲雙胍被大量的研究數(shù)據(jù)表明具有確鑿的心血管保護(hù)作用[5] [6]，并且和磺脲類以及胰島素等藥物相比，它不會(huì)增加體重，因而被中外指南推薦為2型糖尿病治療的首選用藥，尤其是超重肥胖患者的唯一首選[2] [3]。
綜上，糖尿病是可防可控的疾病，廣大“新糖友”如果能采取有效策略和措施，改變不健康的生活方式，做到“早干預(yù)”、“雙目標(biāo)”、“控體重”三管齊下，必能對(duì)遏制糖尿病起到積極作用。
三大口服降糖藥餐前餐后有學(xué)問(wèn)
隨著生活水平的不斷提高，患糖尿病的人也越來(lái)越多。目前我國(guó)每100人中約有3～4人得此病。糖尿病的治療方法主要包括飲食控制、體育鍛煉和藥物治療。藥物治療中包括口服降糖藥和注射胰島素，其中，以口服降糖藥最為常用。我院?？崎T診病人使用口服降糖藥的約占90％，可見(jiàn)口服降糖藥是治療糖尿病的主力軍。這支主力軍主要包括三大類：磺脲類、雙胍類、α－葡萄糖苷酶抑制劑。它們的作用各有特點(diǎn)，服用最佳時(shí)間不一，如果掌握它們的特點(diǎn)，將會(huì)達(dá)到更好的效果。
磺脲類－－餐前30分鐘服
磺脲類是糖尿病口服藥中古老而龐大的一族，它具有近150年的歷史，其祖宗來(lái)自于一種抗生素——磺胺類藥物，在治療傷寒病時(shí)發(fā)現(xiàn)其具有降糖作用。目前共有三代十個(gè)成員，以第二代最常用。許多成員名字上都帶有“脲”字。如格列本脲（優(yōu)降糖）、吡磺環(huán)己脲（美吡噠）、甲磺吡脲（達(dá)美康）、甲磺冰脲（克糖利）、喹磺環(huán)己脲（糖適平）。它們共同的主要作用是能夠刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素從而降低血糖。但如果用量不當(dāng)時(shí)則可以引起低血糖。由于它們進(jìn)入人體后需要一定的時(shí)間來(lái)刺激胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素而起降糖作用，因此其最佳服藥時(shí)間為餐前30分鐘。各個(gè)成員之間的主要差別在于作用的強(qiáng)弱、作用時(shí)間的長(zhǎng)短。成員之間不宜聯(lián)合使用。
雙胍類——餐后服
“雙胍類”不像磺脲類有一個(gè)龐大的“家族”，它只有兩兄弟，名字上帶有“胍”字。苯乙雙胍降糖靈 由于容易引起乳酸性酸中毒，在某些國(guó)家已被禁用，我國(guó)目前也較少使用，需要使用時(shí)應(yīng)比較慎重，應(yīng)用劑量以較小為佳。其兄弟二甲雙胍（苯甲福明）目前較常用；由于不同國(guó)家不同廠家生產(chǎn)而有多個(gè)商品名，如美迪康、迪化糖錠、格華止等。它們共同的主要作用是增加外周組織（如肌肉等）對(duì)葡萄糖的利用，減少肝糖的生成，使血糖降低。因不刺激胰島分泌，對(duì)于血糖正常者并不起降糖的作用，因此有人稱它們?yōu)榭垢哐撬帲貏e適合于肥胖和超重的病人。由于它們帶有酸性，可以刺激胃腸道，故最好在餐后才服藥。
α－葡萄糖苷酶抑制劑——第一口飯同服
近10年才發(fā)現(xiàn)的新秀α－葡萄糖苷酶抑制劑，目前有三個(gè)成員：阿卡波糖（拜唐蘋(píng)）、伏格利波糖（倍欣）和米格列醇。說(shuō)到它們的作用還得從碳水化合物的消化吸收談起，谷物的淀粉吸收需要小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α－葡萄糖苷酶幫助，而α－葡萄糖苷酶抑制劑可使這些α－葡萄糖苷酶與淀粉相結(jié)合，從而延遲和減少淀粉的消化和吸收，降低餐后血糖升高的幅度。對(duì)餐后血糖控制不好的病人尤其有效。其服藥方法也比較特別，應(yīng)該在進(jìn)餐時(shí)與第一口飯同服。如果在餐后或餐前過(guò)早服藥則其作用要大打折扣。部分病人可能有腹脹、腹瀉、腸鳴亢進(jìn)、大便次數(shù)過(guò)多這些類似于消化不良的副作用。
胰島素，最后一支王牌軍
解密糖尿病治療的三大錦囊
錦囊一：早期藥物干預(yù)
研究顯示，增加糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)的環(huán)境因素主要包括導(dǎo)致肥胖的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，以及久坐不動(dòng)的生活方式。專家指出，通過(guò)采用一系列強(qiáng)化的生活方式干預(yù)療法，可以降低糖尿病前期轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿〉臋C(jī)率。因此，以控制飲食和增加活動(dòng)量為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)，成為糖尿病管理的一部分。
以往對(duì)早期糖尿病人的治療，通常以糾正不良的生活方式為主，如經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整，血糖還未控制達(dá)標(biāo)，再進(jìn)行藥物干預(yù)。
但是，對(duì)有些患者來(lái)說(shuō)，生活干預(yù)很難長(zhǎng)期堅(jiān)持，特別是在當(dāng)今物質(zhì)極其豐富、生活節(jié)奏快和精神壓力大的生活狀態(tài)下，現(xiàn)代人更加難以通過(guò)生活方式的干預(yù)來(lái)改善高血糖的問(wèn)題，體重的反彈也更加限制了生活方式對(duì)血糖控制長(zhǎng)期和有效的干預(yù)。
學(xué)者們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，僅靠生活方式干預(yù)很難長(zhǎng)期有效地控制血糖。實(shí)際上通過(guò)飲食控制與運(yùn)動(dòng)，血糖達(dá)標(biāo)率不到10%。多數(shù)患者在這段時(shí)期內(nèi)血糖得不到控制，高血糖造成的糖毒性對(duì)血管和胰島細(xì)胞造成了損害。
由于2型糖尿病是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病，人體胰島素分泌功能將隨著疾病的發(fā)展而產(chǎn)生進(jìn)行性衰退，如果不及時(shí)治療，反而會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。因此，專家建議，患者在初始治療階段時(shí)就要增加使用降糖藥物治療。
2006年由美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)聯(lián)合發(fā)布的2型糖尿病最新治療指南中，把二甲雙胍推薦為與生活方式干預(yù)共同開(kāi)始的一線治療藥物，建議所有患者一旦診斷為糖尿病就應(yīng)該使用二甲雙胍，并同時(shí)進(jìn)行生活方式的干預(yù)，然后再根據(jù)療效適時(shí)地加用其他糖尿病治療藥物。生活方式的干預(yù)和二甲雙胍的使用應(yīng)該貫穿治療的始終。
對(duì)此該指南還提出了以下四個(gè)理由：首先，經(jīng)歷了50多年的臨床使用證明二甲雙胍具有良好降糖效果，且安全、副作用小;其次，二甲雙胍對(duì)體重的影響很小，不增加體重;第三，二甲雙胍能減少心血管事件的發(fā)生;最后，二甲雙胍在世界范圍內(nèi)的價(jià)格都很經(jīng)濟(jì)，符合醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮。
錦囊二：注重心血管保護(hù)
長(zhǎng)期以來(lái)，如何處理高血糖和與之相關(guān)的特征性的代謝異常，如高血脂、高血壓、高血液粘稠度、肥胖以及胰島素抵抗，尤其是心血管疾病，一直是研究及治療的熱點(diǎn)問(wèn)題。
近年來(lái)，心血管病已成為糖尿病的主要并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),大約70%～80%的糖尿病患者最后死于心血管并發(fā)癥或其伴發(fā)疾病。心血管疾病已成為糖尿病患者的首要致死原因。
因此專家呼吁，要采取一切措施，盡最大努力來(lái)減少2型糖尿病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)提醒糖尿病患者，在糖尿病確診時(shí)及以后至少每年都要進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)因素的評(píng)估。
著名的糖尿病UKPDS研究(英國(guó)糖尿病前瞻性研究，選用格華止為二甲雙胍類治療用藥)共對(duì)5102例新診斷為2型糖尿病的患者進(jìn)行了觀察，旨在明確早期改善血糖控制或治療方案是否能減低糖尿病并發(fā)癥。在1998年，UKPDS發(fā)表了前20年的研究，與傳統(tǒng)治療以及其他降糖藥物的強(qiáng)化治療相比較，二甲雙胍的強(qiáng)化治療顯著降低糖尿病所有相關(guān)終點(diǎn)事件的發(fā)生，降低各種原因造成的糖尿病相關(guān)死亡，尤其在心血管方面，二甲雙胍可降低39%的心肌梗塞發(fā)生率，肯定了二甲雙胍是唯一可以降低大血管并發(fā)癥的降糖藥物。
該研究最近發(fā)表的試驗(yàn)后10年隨訪的最新觀察數(shù)據(jù)顯示，雖然原二甲雙胍治療組在試驗(yàn)結(jié)束后10年隨訪中已經(jīng)開(kāi)始使用其他治療方案，糖化血紅蛋白水平與原傳統(tǒng)治療組也不再有差異，但早期二甲雙胍治療的所有益處，包括顯著降低所有相關(guān)終點(diǎn)、全因死亡及心梗的發(fā)生率仍在持續(xù)，并仍可降低33%心梗的發(fā)生，充分顯示了二甲雙胍對(duì)于糖尿病人心血管的強(qiáng)大保護(hù)作用。
錦囊三：合理控制體重
臨床數(shù)據(jù)顯示，在2型糖尿病患者中，絕大部分伴有超重或肥胖。而超重和肥胖是發(fā)生糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一。
根據(jù)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)，如果男性患者腰圍大于85 cm，女性患者腰圍大于80 cm，常伴有多種心血管危險(xiǎn)因素。
2007年中國(guó)2型糖尿病指南對(duì)于中國(guó)超重及肥胖的糖尿病患者給出了標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)界定：BMI≥24 kg/ m2為超重，BMI≥28 kg/ m2為肥胖。BMI(體重指數(shù))，即體重(kg)/身高2(m2)。 例如一個(gè)1米7的糖尿病患者，體重≥69 kg即為超重，體重≥80 kg即屬于肥胖范圍。
對(duì)于超重及肥胖型2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，體重的下降可改善血糖和血脂代謝，并有助于控制心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)。因此控制體重已成為肥胖或超重糖尿病患者的重要任務(wù)。
大量的研究數(shù)據(jù)表明，二甲雙胍在控制體重方面具有優(yōu)勢(shì)。UKPDS研究證明，二甲雙胍降低糖化血紅蛋白(A1C)的能力與磺脲類藥物和胰島素相同，但它又不會(huì)造成體重增加，同時(shí)更重要的是可以看到部分由此帶來(lái)的減少心血管事件和死亡率的效益。
對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者怎樣選擇藥物，2007年中國(guó)2型糖尿病指南指出在飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的同時(shí)即應(yīng)該使用二甲雙胍。在美國(guó)和歐洲，二甲雙胍還被推薦為所有糖尿病患者的一線用藥。
糖尿病人如何進(jìn)行科學(xué)運(yùn)動(dòng)？
運(yùn)動(dòng)療法治療糖尿病可增加糖的消耗、降低血糖、改善肥胖和胰島素抵抗性，還可改善整體功能，強(qiáng)化對(duì)全身各臟器功能活動(dòng)的調(diào)整和協(xié)調(diào)作用。秋冬之交天氣轉(zhuǎn)寒，易使一些糖尿病患者無(wú)法繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。但運(yùn)動(dòng)在控制血糖中又必不可少，因此秋冬之交糖尿病患者必須學(xué)會(huì)科學(xué)運(yùn)動(dòng)。
首先，盡量選擇不是很激烈的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、打太極拳、打乒乓球和羽毛球等。剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，運(yùn)動(dòng)量一定不要過(guò)大，以后再逐漸增加。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般控制在心率100-120次/分鐘,時(shí)間最好選擇進(jìn)餐后1小時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜超過(guò)60分鐘。因?yàn)榇藭r(shí)血糖較高，鍛煉能使降糖效果事半功倍。如果選擇在早晨鍛煉，則一定要在鍛煉前進(jìn)食，否則容易發(fā)生低血糖。
其次，秋冬之交氣溫偏低，人體難以很快適應(yīng)外界溫度，運(yùn)動(dòng)前要做好熱身準(zhǔn)備，從運(yùn)動(dòng)量小的動(dòng)作開(kāi)始，逐步加大。運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)再做些放松調(diào)整活動(dòng)，如慢走幾步、揉揉腿、做幾下深呼吸等。
最后，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，不要出太多汗。秋冬之交屬于“陽(yáng)消陰長(zhǎng)”階段，如果出汗太多，就容易傷陽(yáng)；一旦陽(yáng)氣耗損，則會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)濕邪過(guò)重。以走路為例，每次30—60分鐘，一般慢速走以每分鐘60—70步為宜，中速走80—90步，快速走110—120步，走的速度按個(gè)人體力而定。體力較好的患者，行走時(shí)還可加一些負(fù)荷，但不要刻意追求運(yùn)動(dòng)時(shí)間。
糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)
1、為防低血糖，不要在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身帶些糖果，發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)即進(jìn)食。
2、為防運(yùn)動(dòng)損傷，注意周圍環(huán)境，穿著鞋襪柔軟舒適。
3、為防寒防暑，看天行事，注意添減衣服。
4、心肺異常者，出現(xiàn)氣促、心悸時(shí)，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。
5、伴有嚴(yán)重高血壓者、心功能不全者、冠狀動(dòng)脈供血不足者等要慎做運(yùn)動(dòng)，最好在運(yùn)動(dòng)前咨詢專業(yè)醫(yī)生或教練，制定切合實(shí)際的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。
糖友如何預(yù)防運(yùn)動(dòng)中低血糖？
1、糖尿病運(yùn)動(dòng)盡可能在餐后1/2～1小時(shí)參加運(yùn)動(dòng)，此時(shí)血糖較高，不易發(fā)生低血糖。
2、盡量避免在胰島素或口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)運(yùn)動(dòng)，如在短效胰島素注射后1/2～l小時(shí)左右，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量。
3、盡量避免在大腿等運(yùn)動(dòng)時(shí)需要?jiǎng)×一顒?dòng)的部位注射胰島素。可以選擇腹部注射。
4、盡量不空腹運(yùn)動(dòng)：如果空腹血糖>120mg/dl，可以空腹適量運(yùn)動(dòng)。如果空腹血糖<120mg/dl，最好在運(yùn)動(dòng)前吃點(diǎn)食物，吃后10分鐘再開(kāi)始熱身。進(jìn)行中等以上運(yùn)動(dòng)量且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前或運(yùn)動(dòng)中適當(dāng)加餐。進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間大運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)，除運(yùn)動(dòng)中需加餐，運(yùn)動(dòng)后也應(yīng)增加進(jìn)食。
5、在運(yùn)動(dòng)前后各測(cè)一次血糖可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，并了解哪種運(yùn)動(dòng)、多大運(yùn)動(dòng)量會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。
低血糖好發(fā)于糖尿病患者，另外，禁食、酗酒以及妊娠早期也容易發(fā)生。但人們并不知道的是，在長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中也容易發(fā)生低血糖，特別是當(dāng)體內(nèi)葡萄糖水平不足以支持體力消耗的時(shí)候。低血糖的癥狀包括：頭昏眼花、思維混亂、疲勞、饑餓、頭痛、發(fā)抖、易激動(dòng)、出汗、心跳過(guò)速、臉色蒼白及出冷汗等。經(jīng)常發(fā)作的病例一般見(jiàn)于糖尿病患者，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)昏迷。而判斷是否是低血糖發(fā)作的方式是在進(jìn)食或飲用含糖飲料后，癥狀消失。
所以專家建議，無(wú)論是否患有糖尿病，當(dāng)您在劇烈運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，最好能夠補(bǔ)充一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)飲料，這不僅可以維持您體內(nèi)的酸堿平衡，還可以補(bǔ)充丟失的鹽分。
糖尿病病人最好三餐后都運(yùn)動(dòng)
有的病友習(xí)慣把一天的鍛煉時(shí)間都集中在上午，早晨吃完早飯之后就去鍛煉，鍛煉2～3小時(shí)，下午和晚上就不鍛煉了，這種做法是不科學(xué)的，不能一天就鍛煉一次，最好三餐后都要運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)間是餐后1小時(shí)（從吃第一口飯計(jì)時(shí)）。餐后１小時(shí)是血糖作用最高峰，利用的胰島素相對(duì)多一些，但是大部分病友吃飯后１小時(shí)釋放不出大量的胰島素，有可能產(chǎn)生胰島素抵抗，只有通過(guò)運(yùn)動(dòng)才能改善胰島素抵抗，減輕胰島負(fù)擔(dān)，不讓胰島釋放出太多的胰島素，避免胰腺衰竭，逐漸恢復(fù)胰島功能。
運(yùn)動(dòng)量過(guò)大或運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、升糖激素活躍，血糖隨之上升。當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，人體處于應(yīng)激狀態(tài)，也會(huì)使血糖反應(yīng)性升高，這種情況在2型糖尿病患者中多見(jiàn)。1型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)后血糖可能會(huì)低，因?yàn)?型糖尿病患者胰島素水平不是太高（自身胰島素分泌不足），有可能出現(xiàn)的情況是先低血糖后高血糖。
對(duì)于糖尿病患者而言，中午是血糖最高的時(shí)候。很多采用胰島素治療的患者只在早晚注射胰島素，早晨打的胰島素作用不到中午。另外，很多病友中午吃得較多，有的病友吃得太快或太燙，如果中午不吃藥或不運(yùn)動(dòng)，血糖就容易升高。因此，在此特別強(qiáng)調(diào)病友餐后不能立即睡午覺(jué)，要先運(yùn)動(dòng)，再睡午覺(jué)。吃藥是被動(dòng)降糖，而運(yùn)動(dòng)才是主動(dòng)降糖。運(yùn)動(dòng)既能改善胰島功能，又能提高身體免疫力，還可以防治其他疾病。
為什么糖尿病患者需要運(yùn)動(dòng)？
其實(shí)無(wú)論您是否是糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)總是重要的。適量和定期的運(yùn)動(dòng)可直接改善身體健康狀況，運(yùn)動(dòng)可加強(qiáng)血液循環(huán)，幫助減輕體重，當(dāng)然運(yùn)動(dòng)也能帶來(lái)更健康和積極的人生觀。
當(dāng)您運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉中的糖份會(huì)首先被用作能源，跟著肌肉便開(kāi)始消耗血液中的糖份，血糖隨之降低。運(yùn)動(dòng)后肌肉要攝取糖份補(bǔ)充能量，血糖會(huì)繼續(xù)下降。此外，定期運(yùn)動(dòng)可改善細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，體內(nèi)血糖亦可降低，進(jìn)而保持穩(wěn)定。
如果您的血糖已經(jīng)得到控制，您可以和您的糖尿病醫(yī)生商量并設(shè)計(jì)一套最適合您的運(yùn)動(dòng)方式。例如：慢跑、打球、騎自行車、跳舞和游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，不僅可以降低血糖，而且也能增強(qiáng)心肺功能，降低血壓。合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以是每周三次，每次15分鐘。
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如何控制并發(fā)癥？
在糖尿病治療中，對(duì)于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)尤其是心血管疾病的控制，是最值得關(guān)注的問(wèn)題。
在所有與糖尿病相關(guān)的死亡中，有80%左右與心血管疾病有關(guān)，心血管疾病是糖尿病患者的首要致死原因。在亞洲人群中，中風(fēng)是心血管疾病中最常見(jiàn)的形式;空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也明顯增加。
研究證明，二甲雙胍具有心血管保護(hù)的確鑿證據(jù)。
血糖控制目標(biāo)是什么？
對(duì)2型糖尿病患者短期目標(biāo)：在飲食控制和適度運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，盡快將體重控制到適當(dāng)范圍，血糖值降到正?；蚪咏＃Y狀消失，提高生活質(zhì)量。
長(zhǎng)期目標(biāo)：是血糖長(zhǎng)期控制在正常范圍內(nèi)，防止急性和慢性并發(fā)癥(大血管及微血管病變)、高脂血癥的發(fā)生，降低病殘率和死亡率。
其中血糖控制的目標(biāo)為：
良好 臨界 差
空腹血糖 4.4-6.1 ≤7.8 >7.8
(mmol/L)
餐后血糖 4.4-8.0 ≤10.0 >10.0
(mmol/L)
胰島素抵抗危害重大
胰島素抵抗是眾多疾病的禍根，如果說(shuō)與之相關(guān)的疾病是裸露在海面之上冰山的小小一角的話，胰島素抵抗就是偌大冰山的基底。
1.胰島素抵抗與高血壓
在胰島素抵抗的早期，高胰島素血癥通過(guò)影響交感神經(jīng)活動(dòng)，使心率加快，從而促進(jìn)小動(dòng)脈增生，使小動(dòng)脈對(duì)升壓物質(zhì)反應(yīng)敏感性增強(qiáng)，久而久之就形成了高血壓。
2.胰島素抵抗與糖尿病
到了胰島素抵抗的晚期，胰島功能衰竭，不能分泌出正常量的胰島素，使得血糖得不到控制，就出現(xiàn)糖尿病，經(jīng)研究證實(shí)，胰島素抵抗是2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制。
糖尿病出現(xiàn)之后，脂肪代謝紊亂加重，血壓又進(jìn)一步升高。所以說(shuō)高血壓與糖尿病是互相關(guān)聯(lián)、互相影響的一對(duì)患難兄弟，是不能孤立地、彼此分割地進(jìn)行診斷和治療的。高血壓、糖尿病相互推波助瀾，使得人們發(fā)生心肌梗死或腦梗塞的機(jī)率成倍增加。
3.胰島素抵抗與肥胖
2型糖尿病患者多為肥胖者是眾人周知的事實(shí)。這是因?yàn)?型糖尿病患者的代謝障礙會(huì)使胰島素抵抗程度相應(yīng)增加。一般說(shuō)來(lái)，肥胖的人體內(nèi)血脂水平偏高，且多為腹型肥胖(即脂肪堆積以腹部為主)，這會(huì)促進(jìn)胰島素抵抗，而胰島素抵抗反過(guò)來(lái)會(huì)加重代謝障礙，這就形成了一個(gè)惡性循環(huán)。
4.胰島素抵抗與高脂血癥
存在胰島素抵抗時(shí)，肝臟的正常生理活動(dòng)受到影響，使游離脂肪酸和甘油三酯合成增加。而游離脂肪酸和甘油三酯會(huì)降低胰島素敏感性，由此認(rèn)為胰島素抵抗與血脂代謝紊亂密切相關(guān)。
5.胰島素抵抗與冠心病
越來(lái)越多的研究表明，胰島素抵抗是冠心病的危險(xiǎn)因素之一。冠心病的發(fā)病機(jī)理證實(shí)，胰島素抵抗與血管損傷、脂質(zhì)代謝紊亂都有關(guān)系，這使得冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)會(huì)大大增加，因而胰島素抵抗患者中冠心病的的發(fā)病率也顯著增加。
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