導讀
臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單，背后可能的診斷卻是千千萬萬，且患者的陳述也存在很大的主觀性，可以是“暈”，“昏沉”，“走路發(fā)飄”，“房子在轉”，“腦子發(fā)空”等等，因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中，常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態(tài)、平衡不穩(wěn)和眩暈4種類型，確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發(fā)現，由于主訴的多樣性和主觀性，光是把“頭暈”的4種類型準確區(qū)分開就已存在一定問題。因此，本文將用一種新的TiTrATE（Timing，Triggers，Target examinations）方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。
表1 與“頭暈”有關的癥狀
頭昏
僅表現為自身不穩(wěn)感，可為頭部昏沉感或走路不穩(wěn)，常伴有頭腦不清晰感和頭昏，無視物旋轉。但患者從未因此跌倒或走路歪斜。病人還可陳述為“眼花”，“頭重腳輕”等
暈厥前狀態(tài)
一種要暈倒或失去意識前的感覺。某些患者可能會感覺四肢無力或軟癱。常發(fā)生于患者從臥位或坐位起身的時候。早晨的時候癥狀往往更嚴重。
平衡不穩(wěn)
單純地表現為走路不穩(wěn)，但頭部沒有任何不適，也沒有暈厥的感覺。
眩暈
是一種運動幻覺，可表現為外界的物體在旋轉或自己在旋轉，或擺動感，多由平衡三聯（前庭，本體覺，視覺）的病變引起。
1何種“頭暈”？Timing and Triggers
在臨床上，尤其是急診，患者常常無法準確的說出自己的感覺，特別是“眩暈”，有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特征，即發(fā)病時間（Timing）和誘發(fā)因素（Triggers），將“頭暈”分為6種類型（表2），并重點討論t-EVS，s-EVS，t-AVS，s-AVS這4種前庭綜合征。
表2 基于發(fā)病時間和誘發(fā)因素的前庭綜合征
時間
有誘發(fā)因素
無誘發(fā)因素
新發(fā)，發(fā)作性
t-EVS（如BPPV）
s-EVS（如心律失常）
新發(fā)，持續(xù)的
t-AVS（如慶大霉素服用后）
s-AVS（如后顱窩卒中）
慢性，持續(xù)的
特定情況下的慢性前庭綜合征（比如不能代償的單側前庭功能不足，出現于頭部運動后）
自發(fā)的慢性前庭綜合征（比如和小腦退行性變相關的持續(xù)性頭暈）
t-EVS（triggered-Episodic Vestibular Syndrome）指誘發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征；
s-EVS（spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome）指自發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征；
t-AVS（traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome）指外傷或中毒導致（即有暴露史）的急性前庭綜合征；
s-AVS（spontaneous-Acute Vestibular Syndrome）指自發(fā)的急性前庭綜合征；
注：此處的“前庭”指前庭樣癥狀（頭暈，眩暈，不平衡感，頭重腳輕等），而不是只是前庭系統(tǒng)病變。
（圖1：頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法）
2具體病因？ Target Examinations
針對每種類型的“頭暈”，要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對于t-EVS和s-AVS，體格檢查很重要，其中眼震的檢查很有意義。而對于s-EVS和t-AVS，病史則更重要。下表是對于單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理（表3），但注意該表中只有3個綜合征，而沒有t-AVS，因為t-AVS主要通過病史來診斷病因，而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。
表3 孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特征
分類
重點查體
常見病因
（良性）
需排除的危險病因
提示良性病因的線索
t-EVS
臥-立位血壓體位試驗
（關注眼震）
BPPV
后顱窩腫物
★無疼痛，聽力改變，神經系統(tǒng)癥狀或暈厥
★除了起身時，點頭或在床上翻滾都可出現眩暈
★當頭部靜止時沒有癥狀，一些體位試驗能使癥狀再現
★體位試驗（Dix-Hallpike試驗，仰臥位滾轉試驗等）出現特征性的，周圍性眼震
★復位治療有效
s-EVS
頭頸部檢查，顱神經相關病史，聽力初查
前庭性偏頭痛或美尼爾氏癥
TIA
★無心臟呼吸癥狀或失去意識
★無復視或其他D癥狀（構音障礙Dysarthria,吞咽困難Dysphagia，發(fā)音困難Dysphonia，測距不準Dysmetria）
★無視乳頭水腫，Horner征，顱神經癥狀
★無疼痛（特別是頸項部）
★頭暈病史長（至少2年，至少5次）
★每次發(fā)作前有前驅事件（如壓力大，視物等）或每次ABCD2評分≤3
s-AVS
HINTS[a]；聽力初查
前庭神經炎
腦梗死
★前驅癥狀距離眩暈發(fā)生＜48h
★無反復嘔吐或步態(tài)障礙
★無疼痛、聽力下降或神經癥狀
★無視乳頭水腫，Horner征，顱神經癥狀
★能自行站立或行走
★HINTS檢查 聽力/耳部檢查提示SEND HIM ON HOME[b]
[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew，指3個與眼球相關的體格檢查，即水平甩頭試驗（Head Impulse test），眼震方向觀察（Nystagmus），眼偏斜試驗（Test of skew）。國外研究發(fā)現能夠用于AVS的中樞性和周圍性快速鑒別，且對于小卒中的早期敏感性甚至高于MRI彌散。提示中樞性（如腦卒中）病因的檢查結果可以用INFARCT記憶，即Impulse Normal（雙側甩頭試驗正常）, Fast-phase Alternating（凝視誘發(fā)的變向性眼球震顫）, Refixation on Cover Test（交替遮蓋雙眼發(fā)現雙眼垂直扭轉偏斜），患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。
[b] SEND HIM ON HOME：符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因
SEND：Straight Eyes（眼偏斜試驗陰性），No Deafness（無耳聾）
HIM：Head Impulse Misses（眼震反方向側甩頭試驗陽性）
ON：One-way Nystagmus（向快相側凝視時，眼震加重）
HOME：Healthy Otic and Mastoid Examination（鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹，乳突無壓痛）
在體格檢查中，眼震在眩暈的診治里有著較重要的地位，特別是t-EVS和s-AVS都有著各自特征性的眼震（表4）。在t-EVS中，最常的原因是BPPV，BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現，快速達到高峰，然后漸漸變弱，需注意在水平半規(guī)管BPPV中，眼震可能是雙相的，即使頭位不動眼震也會出現自發(fā)的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現，可漸漸變弱或一直保持，有可能轉向或一直不變。對于s-AVS，凝視誘發(fā)試驗比體位誘發(fā)試驗更有用，其中對于周圍性病灶，眼震在快相更劇烈，并且常為單向。而對于中樞性病灶，同樣的眼震也會出現，不過在很多時候（大于1/3），當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震，表現為雙向眼震，另外凝視誘發(fā)的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。
表4 周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點
分類
誘發(fā)方法
眼震持續(xù)時間
眼震方向
眼震變化
t-EVS（誘發(fā)的復發(fā)性前庭綜合征）
后半規(guī)管BPPV
Dix-Hallpike
5-30s
上跳-扭轉
坐起時出現反方向眼震
水平半規(guī)管BPPV
Pagnini-McClure
30-90s
水平
自發(fā)出現反方向眼震
中樞陣發(fā)性位置性眩暈（CPPV）
任何方法（多當頭垂下時）
5-60 s（有時一直持續(xù)）
任意方向（多下跳或水平）
多為固定的任一方向
s-AVS（自發(fā)的急性前庭綜合征）
前庭神經炎
或迷路炎
凝視
持續(xù)的
多水平
固定方向
卒中
凝視
持續(xù)的
任何（多水平，有時垂直或旋轉）
固定或隨凝視方向改變眼震方向也變
加粗和有下劃線：提示中樞性病因
斜體和有波浪下劃線：提示周圍性病因
BPPV：良性陣發(fā)性位置性眩暈
CPPV：中樞陣發(fā)性位置性眩暈
3幾種前庭綜合征
（1）誘發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征（t-EVS）
最常見的誘發(fā)因素是頭部運動或者體位改變（起身時，點頭或在床上翻滾等），其他少見的誘發(fā)因素有噪音或Valsalva動作。每次發(fā)作大概持續(xù)幾秒到幾分鐘。因為發(fā)作可能反復出現或發(fā)作間期患者仍有嘔吐等不適，患者說的發(fā)作持續(xù)時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。
這里需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區(qū)分，即誘發(fā)因素和加重因素。頭部運動常?？梢约又仡^暈等前庭癥狀，但不一定會誘發(fā)前庭癥狀。
對于有t-EVS的患者，體格檢查的重點在于使癥狀再現（比如起身時血壓下降，Dix-Hallpike動作時眼球震顫）。需要注意，有時體位性低血壓并不一定是引起患者前庭癥狀的原因，特別是在服用降壓藥的老年人中。相反的，如果患者不存在體位性低血壓，前庭癥狀仍有可能由于體位改變時大腦的低灌注相關（存在頸內動脈或椎動脈狹窄）。
t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV（中樞陣發(fā)性位置性眩暈，可由后顱窩腫物引起），引起體位性低血壓的嚴重病因（如內出血）。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀，而BPPV除了站起時，躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區(qū)分開。
（2）自發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征（s-EVS）
每次發(fā)作的持續(xù)時間變化較大，從幾秒到幾天都可，但大多數持續(xù)幾分鐘到數小時。頻率也變化較大，從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀，且不能通過床邊檢查使癥狀再現，因此對于該種前庭綜合征，病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS并沒有明顯的誘因，表現也通常不典型，這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。
s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛，血管迷走性暈厥和驚恐發(fā)作。盡管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因，但實際上它的發(fā)病率并不高（0.1%）。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、肺栓塞以及低血糖，其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反復發(fā)作，每次持續(xù)時間短（不到1小時），特別是當伴有其他神經系統(tǒng)局灶性體征時，需高度懷疑TIA。另外需注意，小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS，也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反復發(fā)作的頭暈伴進行性聽力下降，耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反復發(fā)作，且一直不伴有聽力或神經局灶體征，需考慮偏前庭性偏頭痛，且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時，可伴或不伴頭痛。
（3）創(chuàng)傷或中毒后的急性前庭綜合征（t-AVS）
最常見的病因有頭部創(chuàng)傷和中毒，其中藥物（抗癲癇藥）或毒品較常見，這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發(fā)因素，前庭癥狀便會逐漸好轉。由于中毒導致的損傷常常是雙側的，因此，一些癥狀如眩暈，自發(fā)性眼震，頭部運動不耐受可能都不明顯。
（4）自發(fā)的急性前庭綜合征（s-AVS）
典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈，癥狀持續(xù)，可伴有惡心嘔吐，行走不穩(wěn)，眼震等，可持續(xù)幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀，但和t-EVS不同，靜息時仍有頭暈。
s-AVS的常見病因是前庭神經炎，為一種周圍性前庭神經病變，且不伴有聽力喪失，如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦干、小腦或內耳的腦卒中，以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。
在腦卒中引起的s-AVS中，不同于既往的認識，實際上只有少于20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查（HINTS）在排除腦卒中時準確性甚至好于MRI。需要注意的是，僅存在眼震并不能區(qū)分是中樞性還是周圍性病因，眼震的特征才是區(qū)分二者的重要線索。
相比于床邊體格檢查，神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查，它在檢測出顱內出血上有用，但在發(fā)現腦梗死方面并不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對于以s-AVS為表現的腦卒中（梗死面積直徑<1cm），MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此，起病3-7天后重復MRI的DWI序列非常必要。目前對于哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統(tǒng)一標準，但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。
（5）慢性前庭綜合征
首先，焦慮狀態(tài)經常表現為慢性頭暈，且患者自己常不能意識到兩者間的聯系。其次，若慢性持續(xù)性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺，雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷，可通過甩頭試驗進一步明確。另外，Mal de debarquement綜合征表現為持續(xù)的不平衡感、搖擺或晃動，如同走在起伏的地面或吊橋上，乘船旅行是最常見誘因，有時乘飛機也可引起這些癥狀，當患者被動運動時（如駕駛汽車）不平衡的感覺會消失。最后，小腦性共濟失調也可表現為亞急性（如副腫瘤綜合征）或慢性（如脊髓小腦變性）起病的頭暈，可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。
表5 常見頭暈的臨床特點，診斷以及治療
疾病
持續(xù)時間
誘發(fā)因素
診斷
一線治療
BPPV
數秒
床上轉身，伸手夠高層架子
Dix-Hallpike試驗可見上跳-扭轉眼震
耳石手法復位
前庭神經炎
數天-數周
通常自發(fā)性
自發(fā)單向的水平眼震，甩頭試驗陽性
對癥治療，糖皮質激素，物理治療
梅尼埃綜合征
數小時
鈉鹽攝入
波動性聽力喪失
限鹽，利尿
偏頭痛相關性頭暈
數分鐘-數天
壓力，睡眠缺乏，飲食
偏頭痛既往史或家族史；其他偏頭痛相關癥狀
改變生活方式，偏頭痛預防藥物
卒中
數天-數周
通常自發(fā)性
中樞性眼球震顫，甩頭試驗陰性，其他神經系統(tǒng)癥狀和體征
卒中治療
后循環(huán)TIA
數分鐘
通常自發(fā)性
其他神經系統(tǒng)癥狀和體征
TIA治療
直立性低血壓
數秒
從坐位或臥位站立
姿勢性血壓下降
補液，減少引起直立性低血壓的藥物
血管迷走神經性
數秒-數分鐘
長期站立，高溫，壓力
直立傾斜試驗陽性
補液
心源性
數秒-數分鐘
劇烈運動，心力衰竭
心律失常，瓣膜疾病
心臟疾病治療
前庭陣發(fā)癥
數秒
自發(fā)性每日多次發(fā)作
“滴答聲”耳鳴，聽力喪失
卡馬西平，奧卡西平，加巴噴丁
焦慮障礙
數分鐘-數天
壓力，復雜的視覺環(huán)境，聚集人群
焦慮和其他軀體癥狀
焦慮障礙治療
雙側前庭病變
慢性
在黑暗中或不平整路面行走
雙側甩頭試驗陽性
前庭康復
小腦性共濟失調
慢性
酒精
下跳性眼球震顫，共濟失調，基因檢測
對癥和支持治療
暈動病
數小時-數天
被動的頭部運動
自主神經癥狀和運動暴露
氯苯甲嗪，苯海拉明，東莨菪堿
Mal de debarquement綜合征
數周-數月
海上航行，飛機旅行
運動后有好轉
苯二氮卓類類藥物，運動
4總結
在臨床上，特別是急診，“頭暈”患者并不少見，且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常，中樞性疾病，甚至心臟疾病，精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率并不高，因此，本文提出了TiTrATE流程，即基于Timing（時間），Triggers（誘發(fā)因素）和Targe Examinations（相應體格檢查）的診斷方法。將“頭暈”患者根據發(fā)病時間及誘發(fā)因素分為6種前庭綜合征，再對每種綜合征進行針對性的體格檢查，從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖，以供參考。
（圖2：急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖）
zy摘譯，zyx審校
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