急診室里眩暈患者的臨床診斷思路
趙性泉教授
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心常務(wù)副主任，血管神經(jīng)病學(xué)科主任，黨支部書記，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授，首都醫(yī)科大學(xué)博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員，中國卒中學(xué)會(huì)副秘書長，中國卒中學(xué)會(huì)第一屆理事會(huì)常務(wù)理事，中國卒中學(xué)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理與促進(jìn)分會(huì)主任委員，北京腦血管病防治協(xié)會(huì)副會(huì)長/秘書長，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)眩暈病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家?guī)斐蓡T，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心腦血管病執(zhí)行委員會(huì)委員，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)管理分會(huì)委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)委員，中華腦血管病雜志（電子版）副總編輯等。
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頭暈/眩暈是就診患者的最常見主訴之一，在中國發(fā)病率為5~10千萬人次/年。10%~20%癥狀為急性頭暈的患者為AVS，大于15%急診頭暈患者致病病因需要緊急處理；近20%的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，約1~4%椎基底動(dòng)脈卒中僅表現(xiàn)為孤立性眩暈；1/6到1/3的病人在最初就診時(shí)被錯(cuò)誤地診斷為周圍前庭病變。
急診室里眩暈患者的臨床診斷思路
詳細(xì)全面的病史采集，能夠?yàn)檠灥脑\斷和鑒別診斷提供重要的方向和依據(jù)。
一般情況、眼部檢查、頭部檢查、耳部檢查、步態(tài)/平衡檢查、位置性試驗(yàn)。
影像學(xué)檢查、前庭功能檢測、聽力學(xué)評價(jià)、其他檢查。
通過眩暈病史-眩暈查體-必要輔助檢查收集臨床資料，之后進(jìn)行綜合分析是臨床診斷的正確思路。除了全身性檢查、神經(jīng)科常規(guī)查體和耳科一般性檢查外，要熟練掌握與前庭系統(tǒng)和眼動(dòng)系統(tǒng)定位診斷相關(guān)的眩暈床旁查體方法。通過適時(shí)選擇必要的輔助檢查，有助于確定進(jìn)一步明確外周或中樞性質(zhì)，病變的側(cè)別（單側(cè)病變、雙側(cè)病變）及功能損傷的范圍和程度（完全喪失、部分喪失）。
目的性檢查（床旁檢查）
頭暈的第一重要原則是需要粗略的神經(jīng)系統(tǒng)查體：顱神經(jīng)、肌力、小腦和步態(tài)（共濟(jì)運(yùn)動(dòng)）測試尤為重要。
在后循環(huán)卒中患者中，大約30%~60%會(huì)有這些發(fā)現(xiàn)其中之一
一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常者，特定的床旁眼動(dòng)檢查是非常有用的。
床旁眼動(dòng)神經(jīng)檢查可以分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)檢查。
靜態(tài)檢查：觀察反向偏差、眼球運(yùn)動(dòng)異常、和眼球震顫的類型的評估。
動(dòng)態(tài)檢查：通過甩頭試驗(yàn)和搖頭試驗(yàn)檢查前庭眼反射。（HINTS動(dòng)眼神經(jīng)檢查[甩頭試驗(yàn)、眼球震顫評估和反向偏斜測試]）。
檢查急性前庭綜合癥眼球震顫時(shí)注意事項(xiàng)
患者可能有生理性終末凝視眼球震顫。
方向改向眼球震顫表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，但不一定是嚴(yán)重的（例如苯妥英或酒精中毒）。
前庭下分支神經(jīng)炎的患者偶爾有扭轉(zhuǎn)型和垂直型眼球震顫，類似中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
伴眼震的AVS患者在休息時(shí)不需要位置試驗(yàn)，一味追求檢查結(jié)果而進(jìn)行位置試驗(yàn)將不必要地加重患者癥狀。
固視會(huì)減少、甚至完全抑制前庭神經(jīng)炎自發(fā)性眼震；這在一些急性后循環(huán)卒中也可以見到。因此，固視抑制失敗提示中樞性病因，但固視抑制失敗無法提供相關(guān)病因信息。
急診室常見眩暈的治療
對癥治療
前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物、天眩清等。
病因治療
病因明確者應(yīng)及時(shí)采取針對性強(qiáng)的治療措施
BPPV：復(fù)位治療
突聾：糖皮質(zhì)激素
梅尼埃綜合癥：脫水治療
卒中：溶栓治療、抗栓治療、絡(luò)泰等
前庭康復(fù)訓(xùn)練
在急診室常見以急性突發(fā)性眩暈為主要表現(xiàn)就診的患者，根據(jù)首次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作和誘發(fā)因素可以被初步納入急性或發(fā)作性前庭綜合征的鑒別診斷疾病譜中，之后再通過其他病史和體征選擇必要的輔助檢查以明確診斷；在門診，發(fā)作性和慢性前庭綜合征常見，醫(yī)生可以患者癥狀性質(zhì)結(jié)合發(fā)病形式為切入點(diǎn)，進(jìn)行發(fā)作性或慢性前庭綜合征范圍內(nèi)疾病的鑒別診斷。這種癥狀性質(zhì)優(yōu)先結(jié)合發(fā)病形式的診斷思路能夠快速縮小鑒別診斷的范圍，更有利于醫(yī)生的臨床診治。
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