第六、六經(jīng)病欲解時(shí)的機(jī)理及其臨床價(jià)值
《傷寒論》的六經(jīng)病各有不同的欲解時(shí),過(guò)去的注家們大都解釋為六經(jīng)病各值其經(jīng)氣旺之時(shí)而解,但六經(jīng)的經(jīng)氣旺之時(shí)為什么又各不相同,則尚欠說(shuō)明，而近來(lái)各地所編寫(xiě)的《傷寒論講義》之類，竟有的刪而不講,這可見(jiàn)對(duì)六經(jīng)病欲解時(shí)機(jī)制的研究,歷來(lái)重視不夠，那么對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)有沒(méi)有實(shí)踐價(jià)值,就更是無(wú)人過(guò)問(wèn)了。作者認(rèn)為,古人對(duì)于六經(jīng)病分別指出不同的欲解時(shí),頗合乎近代新興起的生物鐘學(xué)說(shuō),應(yīng)當(dāng)從理論上加以探討,也必須從實(shí)踐中找到證明。從這一思想出發(fā)，下面談?wù)勛髡咴谶@方面的一些看法,不當(dāng)之處敬請(qǐng)指正。
一、十二支的時(shí)空概念
在探討之前，有必要先把十二支的時(shí)空概念說(shuō)明一下。
十二支依次是子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。古人將十二支分配于周天的空間,也分配于每一晝夜的時(shí)間(年月的地支與本文關(guān)系不大，從略)，空間和時(shí)間都以太陽(yáng)的運(yùn)行為標(biāo)志，所以是統(tǒng)一的。子方為正北，子時(shí)為夜半、午方為正南、午時(shí)為日中。以子午為經(jīng),太陽(yáng)左升右降,升于卯方卯時(shí)。降于酉方酉時(shí)。卯酉為緯,這與子午共同標(biāo)志者夜半、日出、日中，日入四個(gè)中心方位與時(shí)間。夜半和日中,太陽(yáng)子中、午中的方位和時(shí)間是不變的，而日出日入,則隨著季節(jié)的不同方位和時(shí)間則略有改移,日出日入最標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間和方位是二分,無(wú)論春分或秋分,太陽(yáng)都是出于卯中,入于酉中,晝夜相平,各五十刻。但在二至就不同了,冬至太陽(yáng)出于辰初初刻,入于申正四刻,夏至則出于寅正四刻,入于戌初初刻。前者晝長(zhǎng)41刻、夜長(zhǎng)59刻、后者則與此相反,是晝長(zhǎng)59刻，夜長(zhǎng)41刻(見(jiàn)《類經(jīng)圖翼●氣數(shù)總論》)。這可見(jiàn)在晝短夜長(zhǎng)時(shí)，太陽(yáng)是辰時(shí)出辰方,申時(shí)入申方,而晝長(zhǎng)夜短時(shí),又是寅時(shí)出宣方、戌時(shí)入戌方,都不是出卯入酉。由于寅在東方偏北，辰在東方偏南，申在酉方編南、戌在酉方編北,都屬于四隅,所以綜合全年來(lái)說(shuō)，日出的空間和時(shí)間,就不僅僅是卯上，而是寅至辰上,日入的空間和時(shí)間，也不僅僅是酉上，而是申至戌上。這也是六經(jīng)病敬解時(shí)為什么各占有三個(gè)時(shí)辰的原因之一。 另外,夜半至平旦,至日中,陽(yáng)生于子而極于午,陽(yáng)之進(jìn)者陰之退；自日中而黃昏，而夜半,陰生于午?而極于子,陽(yáng)之退者陰之生。陰陽(yáng)的進(jìn)退升降，一日之內(nèi)厥然按時(shí)而不同，人們?nèi)粘龆?日入而息，隨著天陽(yáng)的變化,其自身的陽(yáng)氣,也會(huì)因時(shí)而有盛有衰,這就必然對(duì)于抗邪產(chǎn)生影響。由于六經(jīng)病的病位、病情、病勢(shì)不同,所以六經(jīng)病就會(huì)有不同的欲解時(shí)。下面作較細(xì)致的探討。
二、六經(jīng)病欲解時(shí)與天陽(yáng)的關(guān)系
太陽(yáng)病的欲解時(shí),是從巳至未上；陽(yáng)明病的欲解時(shí),是從申至戌上；少陽(yáng)病的欲解時(shí)，是從寅至辰上；太陰病的欲解時(shí),是從亥至丑上；少陰病的欲解時(shí),是從子至寅上；厥陰病的欲解時(shí),是從丑至卯上。所謂從X至X上,有一個(gè)中心時(shí)間,如從巳至未上，是以午時(shí)為中心,即太陽(yáng)病解于午前午后,也就是早不超過(guò)巳時(shí)，晚不后于未時(shí)的意思。依此類推,則陽(yáng)明病解于酉前酉后,少陽(yáng)病解于卯前卯后，太陰病解于子前子后，少陰病解于丑前丑后,厥陰病解于寅前寅后。其與陰氣升降盛衰的關(guān)系。可用下圖示意。
從上圖可以看出,三陽(yáng)病的欲解時(shí),分別是日出、日中、日入的前后,共占九個(gè)時(shí)辰。《素問(wèn)●生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者一日而主外,平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆,日西而陽(yáng)氣已虛。”張景岳注云：“平旦人氣生,以日初升也,日中陽(yáng)氣隆,以日當(dāng)午也；日西陽(yáng)氣虛，以日漸降也?！比梭w之陽(yáng),若天與日,天陽(yáng)由于日之升降而有盛衰，人亦應(yīng)之。卯屬東方,是日出陽(yáng)升之時(shí),少陽(yáng)病解于此時(shí),是被郁之少火,隨天陽(yáng)之升而容易舒發(fā),這和柴胡之發(fā)越郁陽(yáng)有相同之處。午屬南方，午時(shí)則日麗中天,陽(yáng)光普照,是一日中陽(yáng)氣最盛之時(shí),太陽(yáng)病解于此時(shí),是人體陽(yáng)氣隨天陽(yáng)而盛于外,亦猶太陽(yáng)病得麻黃桂枝可以助閑解表之意。酉屬西方,是日入之時(shí),日入則陽(yáng)氣已虛,陽(yáng)明病術(shù)屬陽(yáng)熱過(guò)亢,其解于陽(yáng)虛之時(shí),亦猶得石膏、硝、黃可以瀉熱之義。所以三陽(yáng)病的欲解時(shí),其理論根據(jù)是來(lái)自《素問(wèn)●生氣通天論》的。至于三陰病的欲解時(shí)，則都在夜半之后至日出之前的這段時(shí)間,共占四個(gè)時(shí)辰。其中太陰病為什么解于子前子后呢?這仍然可以從陽(yáng)氣的變化中得到解釋?！督饏T要略●臟腑經(jīng)絡(luò)先后篇》云：“冬至之后甲子夜半少陽(yáng)起”、《傷寒論》也說(shuō)“夜半陽(yáng)氣還。”張景岳云：“陽(yáng)生于子而極于午”、“陽(yáng)之進(jìn)、陰之退”、所以子時(shí)是陽(yáng)氣又從內(nèi)生的新開(kāi)始。陽(yáng)從內(nèi)生,有如干姜之溫臟,所以太陰病解是以夜半子時(shí)為中心。子午卯酉是北南東西四個(gè)正中方位,代表著夜半,日出、日中、日入等天陽(yáng)的不同變化，人體之陽(yáng)既然隨著天陽(yáng)的變化也有盛衰升降的不同，那么太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰四經(jīng)病的欲解時(shí),也就不難理解了。這里需要深入探討的倒是少陰病為什么解于丑前丑后,厥陰病為什么解于寅前寅后。丑和寅都屬于東北隅,它不代表人氣生、陽(yáng)氣隆、陽(yáng)氣虛、陽(yáng)氣還,為什么卻解于此時(shí)呢?這是不是說(shuō)少厥二陰病的欲解時(shí)可以與陽(yáng)氣的變化無(wú)關(guān)呢?否!這更是與陽(yáng)氣密切相關(guān)的問(wèn)題。丑和寅雖然都不是正中方位，但它關(guān)于陽(yáng)氣的活動(dòng)是和太陰病主時(shí)之子,少陽(yáng)病主時(shí)之卯相蟬聯(lián)，子丑寅卯共同構(gòu)成陽(yáng)氣從初生到出地這一統(tǒng)一的過(guò)程，但每階段的程度又是不同的這樣一個(gè)全過(guò)程，更明確一點(diǎn)說(shuō)，丑在子后,寅在卯前,丑是子的發(fā)展,寅是卯的前奏。明白了這一點(diǎn),就可以了解少陰病和厥陰病之所以欲解的關(guān)鍵所在。因?yàn)橐拱腙?yáng)氣還，雖然有助于扶陽(yáng)抑陰,但子時(shí)之陽(yáng),畢竟是陽(yáng)之初生,只可緩解太陰之臟寒,未必能消除少陰病之腎陽(yáng)虛衰,心腎交憊，所以僅僅是陽(yáng)之初生還不夠,還有待于陽(yáng)生之后再逐斷伸張，因此,其欲解的中心時(shí)間不是子時(shí)，而是子時(shí)稍后的丑時(shí)。子和丑是有差別的，《漢書(shū)●律歷志》云：“萬(wàn)物磁于下,孳萌于子,紐芽于丑”?？梢?jiàn)子是陽(yáng)之始萌，丑是陽(yáng)之漸伸。太陰病和少陰病相比，太陰病是腸胃局部虛寒，而少陰病則是全身性衰竭，太陰病尚輕，少陰病則較太陰病為重,故太陰病以守而不走的干姜溫中即可,而少陰病則需配入走而不守的附子,用以振奮腎陽(yáng),走十二經(jīng)。既然是走十二經(jīng),說(shuō)明回少陰之陽(yáng)就不能僅僅滿足于孳萌,而需要象征著由初生之“孳萌”,進(jìn)入“紐芽”的伸張狀態(tài)那樣的藥物了,故少陰病解于此時(shí)。再講一下厥陰病為什么解于寅前寅后。按寅在卯前，是太陽(yáng)即將出于地面的前奏。寅，《漢書(shū)●律歷志》云：“萬(wàn)物始生,蟥然也”。蟥亦通蚓、然、即蚯蚓在土中蠕動(dòng)之狀,這表示寅時(shí)之間,不但已經(jīng)紐芽,而且進(jìn)一步顯現(xiàn)出即將出地之象,它和少陽(yáng)主時(shí)之卯,只差一個(gè)時(shí)辰?！稌x書(shū)●樂(lè)志》云：“卯，茂也,謂陽(yáng)氣生而孳茂也”?！墩f(shuō)文》云：“冒也、二月萬(wàn)物冒地而出。”可見(jiàn)寅與卯之分是：即將出地卻暫未出地,已螭然也，即為寅,達(dá)到冒地而出則為卯。這和《素問(wèn)●陰陽(yáng)離合論》云：“天復(fù)地載，萬(wàn)物方生,未出地者,命曰陰處，名曰陰中之陰,則出地者,命曰陰中之陽(yáng)”,又曰“厥陰之表,名曰少陽(yáng)”，《金匱真言論》云：“陰中之陽(yáng),肝也”，都是一個(gè)意思。又《素問(wèn)●陰陽(yáng)類論》云：“一陰至絕作朔晦”,這也是說(shuō),厥陰和少陽(yáng),本同一氣,未出地之前,猶如每月之晦，則為厥陰,已出地之后,猶如每月之朔，即為少陽(yáng)。所以張令韶說(shuō)：“厥陰解于此時(shí)者,中見(jiàn)少陽(yáng)之化也”?？梢?jiàn)寅前寅后之蟥然，就是明盡陽(yáng)生,即將冒出地面的形象。厥陰篇有“厥陰中風(fēng)、脈微浮,為欲愈”之文,脈象之所以微浮,就是相火即將由陰出陽(yáng)，“然”之象也。
從以上所述可以看出：①三陽(yáng)病解,雖然有早、午、晚之分,但都在晝間,“陽(yáng)氣者，一日而主外”,人體之陽(yáng)氣應(yīng)天時(shí)之升降或壯大,有助于正氣之驅(qū)邪。②三陰病解都在夜半至天明的稍前或稍后，這是陽(yáng)生或陽(yáng)氣漸長(zhǎng)之時(shí),陽(yáng)生陽(yáng)長(zhǎng),有助于扶正。③任何一經(jīng)的病解，，，都與陽(yáng)氣的活動(dòng)有關(guān)。
三、六經(jīng)病欲解時(shí)的內(nèi)在因素
六經(jīng)病解,雖然都與天陽(yáng)的活動(dòng)有關(guān),但外部影響只不過(guò)是一個(gè)有利的條件,究竟能否自解,關(guān)鍵仍決定于邪正進(jìn)退的情況。也就是說(shuō),只有在患者自身正氣逐漸充實(shí),邪氣逐漸衰退的情況下，才有自解的可能,否則便不會(huì)欲解。舉例說(shuō)，陽(yáng)明病本當(dāng)解于申至戌上，但是陽(yáng)明病發(fā)潮熱也在這時(shí)，為什么呢?原因就在于，一是病勢(shì)在衰退，一是病勢(shì)在發(fā)展。尤在徑云：“陽(yáng)明潮熱發(fā)于日晡,陽(yáng)明病解,亦于日哺，則申酉戌為陽(yáng)明之時(shí)，其病者邪氣于是發(fā),其解者正氣于是復(fù)也?！逼渌^“于是發(fā)者”,是指邪氣盛時(shí)而言、“正氣于是復(fù)者”，則指邪氣衰時(shí)而育。邪氣盛時(shí),病勢(shì)在發(fā)展,凡偏外的肌肉膚表之熱,當(dāng)申至戌上,必隨天陽(yáng)之降而趨向于里，“由外之內(nèi)而盛于內(nèi)\"，使陽(yáng)明胃腑之熱勢(shì)更張,由身熱變?yōu)槌睙?。論中?duì)潮熱的病理解釋是“此外欲解,可攻里也”，“外欲解”是外部之熱盡歸中土的意思。至于邪氣衰者，是指病情在緩解,病邪已不向里發(fā)展,值日西而陽(yáng)氣已虛之際，更有利于退熱,故病則欲解。由此可見(jiàn),同一經(jīng)病,在天陽(yáng)盛衰升降的同樣條件下,可因病勢(shì)的或進(jìn)或退，而出現(xiàn)截然不同的反應(yīng)。
四、六經(jīng)病欲解時(shí)的臨床體會(huì)
六經(jīng)病的欲解時(shí),只是說(shuō)那時(shí)人體陰陽(yáng)氣血的變化,有利于扶正或驅(qū)邪,病有自解的趨勢(shì),也有自解的可能,卻不一定必解，但這對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，止好可以利用這一有利時(shí)機(jī),對(duì)疾病作出明確的診斷，擬定圓滿的治療措施，而且還可以對(duì)疾病的預(yù)后作出正確的估計(jì)。譬如對(duì)診斷來(lái)說(shuō)，如391條，“病人脈已解,而日幕微煩\"，日暮是陽(yáng)明主氣之時(shí)煩在日幕,就可以確定 病位在胃,但此煩是出現(xiàn)在霍亂劇吐劇利的大虛之后,而且只是微煩,所以知是“脾胃氣尚弱,不能消谷?！辈≡陉?yáng)明,但與陽(yáng)明熱盛之胃家實(shí),輕重懸殊,故無(wú)須攻下,而是“損谷則愈”。又如《金匱要略●婦人產(chǎn)后篇》曰：”產(chǎn)后七八日,無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛,此惡露不盡,不大便，煩躁發(fā)熱,切脈微實(shí),再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者不食，食則譫語(yǔ),至夜即愈,宜大承氣湯主之?！泵髅髡f(shuō)“少腹堅(jiān)痛\",明明說(shuō)“此惡露不盡”。為什么不用治“產(chǎn)后腹病煩滿不得臥”的枳實(shí)芍藥散主之,或用治“腹中有干血著臍下”的下瘀血湯主之,卻采用大承氣湯呢?就是因?yàn)檫@個(gè)產(chǎn)婦雖然惡露不盡,但其譫語(yǔ)是至夜即愈,而不是幕則譫語(yǔ),其煩躁發(fā)熱,又是日哺為甚,故知此證雖然也有惡露未盡，但其主癥突出為陽(yáng)明胃實(shí)。主以大承氣湯是抓住主癥,使陽(yáng)明熱解之后惡露亦可能自下的緣故。如果本條的煩躁發(fā)熱,不是日晡加劇，而僅僅憑患者不大便，便很難作出明確的診斷,因?yàn)樾庐a(chǎn)婦入有三病,大便難就是其中之一嘛。
對(duì)于治療,同樣可以借助于六經(jīng)病欲解時(shí)以達(dá)到更理想的效果。譬如《醫(yī)壘元戍》有“大發(fā)春宜吐、夏宜汗、秋宜下”之說(shuō),若按《靈樞●順氣一日分為四時(shí)》篇“一日分為四時(shí)，韓為春,日中為夏，日入為秋,夜半為冬”來(lái)推論。就等于是朝宜吐,日中宜汗、日哺宜下。也就是吐宜寅至辰上,汗宜巳至未上,下宜申至戌上，這正好與三陽(yáng)病解的機(jī)制相一致。也可以再補(bǔ)一句“冬宜溫”,也就是夜半當(dāng)溫,這又與太陰病欲解時(shí)也相符合了。正因天時(shí)對(duì)治療有一定意義,所以《此事難知》有服發(fā)汗藥應(yīng)在日午之前的論述，近來(lái)也有人報(bào)道服洋地黃以清晨3~4時(shí)效果為最好。前者是使其汗解的時(shí)間在巳至未上,而后者則正好與少陰病的欲解時(shí)相符合。
至于預(yù)后,各經(jīng)病的欲解時(shí)，同樣有非常重要的參考價(jià)值,這在《傷寒論》原文中就可以看到。如第30條“夜半陽(yáng)氣還,兩腳當(dāng)熱”；332條“后日脈之,其熱續(xù)在者,期之旦日夜半愈\"(旦日,明日也,夜半即子時(shí)。按朱子曰：“子時(shí)前四刻屬今日,后四刻屬明日”、旦日夜半,就是今晚剛過(guò)半夜的意思),這都是根據(jù)陽(yáng)生于子所作的估計(jì)。又如“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈”,脈必浮在丑至卯上,39條“傷寒脈浮緩,身不痛但重,乍有輕時(shí)”其乍有輕時(shí)當(dāng)在巳至未上，至于三陰病之手足自溫,下利自止,其最輕者,可能在亥至丑上，較重者,則可能在子至寅上。因?yàn)檫@些估計(jì)都符合于各經(jīng)的經(jīng)氣旺之時(shí)。
又如93條，“太陽(yáng)病下之而不愈,因復(fù)發(fā)汗,以此表型俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈”；94條“太陽(yáng)病未解,脈陰陽(yáng)俱停,必先振栗汗出而解”,這些論中雖然沒(méi)有把汗出的時(shí)間強(qiáng)作規(guī)定，但我們體會(huì)一下，無(wú)論郁冒汗出而解，或者振栗汗出而解。都不是通過(guò)藥物,而是自解，既然是自解，又是太陽(yáng)病,那么和太陽(yáng)病的欲解時(shí)結(jié)合起來(lái)，推想其大多數(shù)是在巳至未上汗出而解。不是沒(méi)有道理的。
周禹載云：“太陽(yáng)病自解，固如是也(指從巳至未上),服湯面解,亦如是乎?曰然。縱使股湯有先后，則其解應(yīng)無(wú)定期，然亦必至其所旺之時(shí)而精神慧爽也。”這話是有道理的。發(fā)汗藥的作用，只能是驅(qū)敵而殲之,但驅(qū)敵之后要搜剔余邪,恢復(fù)常態(tài),則仍有賴于正氣隨天陽(yáng)而充實(shí)。因此,可以設(shè)想，“風(fēng)家表解而不了了者,十二日愈”,必愈在第十二日的巳至未上,才真正“了了”。徹底痊愈。
五、如何正確待六經(jīng)病欲解時(shí)
如上所述,可見(jiàn)六經(jīng)病欲解時(shí)對(duì)于臨床是有指導(dǎo)意義的,但疾病是復(fù)雜的,天時(shí)人事也常有不同的變化，因此對(duì)于六經(jīng)病的欲解時(shí)也不可掌握得太死,更不要生搬硬套?！秱摗穼?duì)于各經(jīng)病的欲解時(shí),是在中心時(shí)間的以前或以后,又各延伸了一個(gè)時(shí)辰,使每經(jīng)病的欲解時(shí)前后共達(dá)六個(gè)小時(shí)之久,這就為臨床觀察留有充分的余地。此外還要考慮到：天有風(fēng)雨晦明，人有老幼強(qiáng)弱，工作有或晝或夜,疾病也有兼、夾、新、舊,還可能有不同的治療經(jīng)過(guò),都能使其病理變化由單純而復(fù)雜,則病解之時(shí)，自不能斛然劃一。譬如風(fēng)濕一身盡痛,法當(dāng)汗出而愈,可是值天陰雨不止,就是發(fā)汗也只能使風(fēng)氣去而濕氣在，若想不發(fā)汗而自解于巳至未上，那是不可能的。又如夜間工作者,其衛(wèi)氣之行顯然不是晝行于陽(yáng)夜行于陰。又如61條“晝?nèi)諢┰瓴坏妹咭苟察o”的干姜附子湯證,和145條“晝?nèi)彰髁四簞t譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”的熱入血室證，其或作或止之或在晝或在夜,是因?yàn)橐辉跉夥?，一在血分，一是里?yáng)虛而表尚微熱，一是陰血熱而熱入血室，都比單純的六經(jīng)病復(fù)雜,所以作止只有晝夜之分，而沒(méi)有六經(jīng)主時(shí)那樣明顯的界限差別,又如以潮熱為例，雜病的潮熱,或從寅至申,或從申至寅,就不限于日晡。總而言之，一日之間,人體的陽(yáng)氣,有升有降,有盛有衰，有出有入,邪氣也有在氣在血,在表在里，在腑在臟,或進(jìn)或退,甚至有表里兼病虛實(shí)錯(cuò)雜者，因而臨床癥狀,作止時(shí)間,也必然錯(cuò)綜復(fù)雜,種種不同。所以除傷寒六經(jīng)病有不同的欲解時(shí)外，《靈樞●順氣一日分為四時(shí)》篇還有旦慧、晝安、夕加、夜甚之說(shuō),而且有“不應(yīng)四時(shí)之氣，臟獨(dú)主其病”而“其時(shí)有反者”?！秱摗癖婷}篇》還有“夜半得病明日日中愈，日中得病夜半愈”的記載,都是在各不相同的條件下,反映出時(shí)間對(duì)疾病的不同影響?？芍秱摗匪岬降挠鈺r(shí),只適用于六經(jīng)提綱那樣單純的、典型的、屬于傷寒的六經(jīng)病,而《傷寒論》中有不少雜病也分屬于六經(jīng)，即使是傷寒六經(jīng)，也常有兼證,夾證或變證，那么推測(cè)病解的時(shí)機(jī),一概用六經(jīng)病欲解時(shí)生搬硬套，也就講不通了。
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