異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）可能是異常的月經(jīng)量增多（heavy menstrual bleeding，HMB）或是不合時(shí)宜的出血，可能是急性或慢性的。
急性 AUB：「失血量多到臨床需要立即進(jìn)行干預(yù)止血的嚴(yán)重出血」。
慢性 AUB：「過(guò)去 6 個(gè)月里一直存在的出血量、出血時(shí)間異?；蚴遣灰?guī)律子宮出血」。月經(jīng)間期出血（Intermenstrual bleeding，IMB）「發(fā)生在兩次月經(jīng)來(lái)潮的中期」，可能在每個(gè)月經(jīng)周期隨機(jī)或規(guī)律出現(xiàn)。
異常子宮出血 FIGO 分類系統(tǒng)分為 9 類 PALM-COEIN。
宮頸息肉（AUB-P）可能是由宮頸本身引起，或是由子宮內(nèi)膜息肉下垂，甚至是子宮頸管或?qū)m頸外口的平滑肌瘤引起。宮頸息肉的病因尚不明確，可能與激素或炎癥反應(yīng)有關(guān)。宮頸息肉通常發(fā)生在 40 歲以上的女性。當(dāng)息肉＞3 cm 或有臨床癥狀時(shí)或息肉外觀異常時(shí)建議切除息肉。息肉基底的燒灼或是電凝可降低復(fù)發(fā)率，惡性息肉罕見(jiàn)。
子宮內(nèi)膜息肉是女性更年期前后 AUB 最常見(jiàn)的病因。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率隨年齡的增加而增加。息肉形成的原因尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)它們包含雌激素和孕激素受體。孕激素可能對(duì)息肉有抑制作用，與對(duì)子宮內(nèi)膜的作用相似，而內(nèi)源性或外源性雌激素可能是危險(xiǎn)因素。子宮內(nèi)膜息肉臨床危險(xiǎn)因素包括：肥胖、他莫苷芬的使用、絕經(jīng)后激素治療、Lynch 或 Cowden 綜合征患者。
子宮內(nèi)膜息肉最常見(jiàn)的臨床癥狀是 AUB（絕經(jīng)前女性月經(jīng)間期出血、絕經(jīng)后陰道流血、激素治療絕經(jīng)女性突破性出血）。99% 的息肉都是良性的，且息肉的總體復(fù)發(fā)率很小。左炔諾孕酮、曼月樂(lè)可降低息肉的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)服用他莫苷芬的女性。
子宮腺肌癥（AUB-A）是子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)存在于子宮肌層，誘導(dǎo)子宮底部局部或整體肥大，子宮體增大。女性子宮腺肌癥的發(fā)病率約為 20%～65%，且與年齡增加有關(guān)。子宮腺肌癥與平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥以及初潮早有關(guān)。其他文獻(xiàn)表明亦與痛經(jīng)、抑郁癥以及子宮手術(shù)史有關(guān)。
子宮腺肌癥典型地臨床表現(xiàn)是痛經(jīng)或慢性盆腔痛引起的 HMB，盡管高達(dá) 30% 的女性無(wú)臨床癥狀。確診子宮腺肌癥需要子宮切除標(biāo)本，B 超和 MRI 檢查顯示子宮體增大、子宮內(nèi)膜增厚、子宮肌層囊腫、或是內(nèi)膜與基層連接處欠清，肌層異質(zhì)性增高均提示子宮腺肌癥。
雖然子宮切除術(shù)是唯一的根治方法，但是激素治療對(duì)大多數(shù)女性都是有效的。治療包括：口服避孕藥（雌激素和孕酮）、單一孕激素治療、促性腺激素釋放激素以及芳香化酶抑制劑。最有效的孕激素治療方法是曼月樂(lè)。激素療法不僅能減少月經(jīng)量還可以緩解痛經(jīng)情況。除子宮切除術(shù)外，其他的手術(shù)方法包括：子宮內(nèi)膜消蝕或切除、腺肌瘤的切除以及腹腔鏡下子宮肌層電凝術(shù)。手術(shù)后藥物治療可能會(huì)比單一的手術(shù)治療效果好。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或是 MRI 引導(dǎo)的超聲聚焦手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。子宮切除術(shù)是沒(méi)有生育需求女性的治療選擇之一。
平滑肌瘤（AUB-L）是常見(jiàn)的肌纖維瘤，發(fā)病率高。FIGO 根據(jù)子宮肌瘤的位置分為肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤。子宮肌瘤的危險(xiǎn)因素包括種族（黑種人大于白種人）、初潮早、高血壓、肥胖以及飲食因素。妊娠次數(shù)多、妊娠時(shí)間間隔短以及吸煙可能會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)。
子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀是 HMB、盆腔痛以及不孕。出血可能是嚴(yán)重的或長(zhǎng)時(shí)間的，但肌瘤與 IMB 和絕經(jīng)后陰道流血無(wú)關(guān)。子宮肌瘤改變子宮內(nèi)膜宮腔或是突出宮腔與 HMB 有關(guān)并增加貧血的風(fēng)險(xiǎn)。尿頻、排尿困難以及便秘可能與肌瘤體積過(guò)大有關(guān)。痛經(jīng)以及性交痛可能與子宮前壁肌瘤或?qū)m底肌瘤有關(guān)。子宮肌瘤可能會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、降低受孕率以及引起妊娠并發(fā)癥，包括：胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、胎位不正以及早產(chǎn)。
體檢和雙合診是子宮最重要的評(píng)估方法，評(píng)估子宮的大小和輪廓。影像學(xué)有助于評(píng)估肌瘤的大小、數(shù)量和位置。影像學(xué)檢查包括：經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲、診斷性宮腔鏡檢查、MRI 以及子宮輸卵管造影。絕經(jīng)后出血或異常出血可通過(guò)子宮內(nèi)膜取樣排除增生或惡性腫瘤的可能。
對(duì)于沒(méi)有癥狀的子宮肌瘤，并無(wú)明確的治療指南，可以期待治療對(duì) HMB 的女性，評(píng)估貧血情況，并排除其他原因所致的貧血。聯(lián)合類固醇激素治療或單一孕激素治療可以改善 HMB 的情況，但是不能用于子宮肌瘤的長(zhǎng)期治療。研究發(fā)現(xiàn)，避孕的同時(shí)，曼月樂(lè)可減小子宮肌瘤的體積以及出血量。
GnRH 激動(dòng)劑是子宮肌瘤最有效的藥物治療方法，減少月經(jīng)量、可使子宮肌瘤的體積縮小 35%～60% 而緩解臨床癥狀。當(dāng) GnRH 激動(dòng)劑停藥時(shí)，可能出現(xiàn)癥狀反復(fù)的情況。因 GnRH 激動(dòng)劑可引起骨密度下降、肌痛及關(guān)節(jié)痛以及更年期癥狀，并不適宜長(zhǎng)期使用。
子宮肌瘤的藥物治療包括 GnRH 激動(dòng)劑以及孕激素受體調(diào)節(jié)劑、雷洛昔芬和芳香化酶抑制劑。手術(shù)適應(yīng)證：癥狀性肌瘤或體積過(guò)大肌瘤、HMB、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。子宮切除術(shù)適應(yīng)證包括：沒(méi)有生育要求的女性、或是伴有宮頸、子宮或卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥以及保守治療失敗要求根治手術(shù)的患者。粘膜下或漿膜下大肌瘤可通過(guò)子宮肌瘤切除術(shù)治療，但是有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
子宮內(nèi)膜消融對(duì)黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤的效果不佳。對(duì)于已完成生育功能又希望保留子宮的女性來(lái)說(shuō)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以及子宮肌瘤栓塞術(shù)效果較佳。對(duì)有生育需求的女性，可通過(guò)磁共振導(dǎo)向的聚焦超聲（MRgFUS）治療。
惡性腫瘤與增生（AUB-M），子宮內(nèi)膜增生的 WHO 分類包括 4 點(diǎn)：1. 單純?cè)錾?. 復(fù)雜增生；3. 單純?cè)錾楫愋托裕?. 復(fù)雜增生伴異型性。絕經(jīng)前或絕經(jīng)后女性出現(xiàn)子宮異常出血，必須排除惡性腫瘤的可能。50～54 歲女性最常見(jiàn)的內(nèi)膜增生為不伴異型性增生，而在 60～64 歲女性最常見(jiàn)的內(nèi)膜增生為伴異型性增生。
子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素與子宮內(nèi)膜癌的相似，通常與雌激素暴露有關(guān)。具體的危險(xiǎn)因素包括：年齡、肥胖、初潮早、絕經(jīng)晚（＞55 歲）、多囊卵巢綜合癥、糖尿病、未生育、他莫苷芬治療以及子宮內(nèi)膜癌、Lynch 綜合征和 Cowden 綜合征家族史?；加蟹置诖萍に啬[瘤或雌激素缺乏的女性，應(yīng)注意子宮內(nèi)膜增生惡變可能。子宮內(nèi)膜增生最常見(jiàn)的癥狀是 AUB 或絕經(jīng)后陰道流血。
通過(guò)子宮內(nèi)膜取樣可診斷子宮內(nèi)膜增生。鑒別診斷包括子宮內(nèi)膜息肉和平滑肌瘤。子宮內(nèi)膜異型性增生通常要考慮惡性的可能。無(wú)論是子宮內(nèi)膜活檢還是診刮都不能完全排除惡性腫瘤的可能。對(duì)于有生育需求的女性，孕激素的治療是至關(guān)重要的，可以預(yù)防惡變和持續(xù)性異常出血。孕激素的治療包括：
70%～85% 的子宮內(nèi)膜增生的女性可期待治療。應(yīng)每 3～6 個(gè)月行一次子宮內(nèi)膜活檢，直至子宮內(nèi)膜增生好轉(zhuǎn)。如果子宮內(nèi)膜增生復(fù)發(fā)，應(yīng)調(diào)節(jié)孕激素的劑量或考慮使用曼月樂(lè)。如果發(fā)展成異型性增生，應(yīng)重新評(píng)估治療方法并咨詢婦科腫瘤專家。
凝血障礙（AUB-C）是凝血系統(tǒng)的紊亂可以表現(xiàn)為 AUB 或 HMB。需要終身抗凝的女性因藥物引起的醫(yī)源性出血也歸為 AUB-C。血管性血友病是最常見(jiàn)的診斷，其最常見(jiàn)的診斷類型是輕微型血友病。其次最常見(jiàn)的凝血障礙是血小板功能缺損。凝血因子缺乏和遺傳性血友病較少見(jiàn)。非遺傳性的血友病的原因包括，獲得性血小板功能障礙（非甾體抗炎藥的使用、腎臟疾?。⑻匕l(fā)性血小板減少性紫癜、凝血因子的消耗。下表列出了一些可為凝血障礙提供線索的病史：
凝血因子可能會(huì)受到其他疾病的影響，如甲狀腺疾病、腎臟疾病或肝功能異常、活動(dòng)性出血、處方藥或激素治療、非處方藥或膳食補(bǔ)充劑，需排除解剖異常引起的異常出血。急性出血和血紅蛋白減少應(yīng)做凝血功能檢查?？赏ㄟ^(guò)雌激素與孕激素聯(lián)合治療，偶爾需要宮頸擴(kuò)張與診刮、氣囊壓迫止血等外科干預(yù)治療。喪失生育能力的治療方法包括子宮內(nèi)膜切除、永久性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)。
卵巢功能障礙（AUB-O）可能出現(xiàn)在閉經(jīng)、不規(guī)則流血、HMB 等各種疾病。這些疾病在育齡期女性偶爾發(fā)生，最經(jīng)常發(fā)生在青春期或圍絕經(jīng)期女性。其病因有藥物因素、內(nèi)分泌失調(diào)、感染和創(chuàng)傷，應(yīng)排除解剖結(jié)構(gòu)異常。醫(yī)源性病因是指處方藥或激素治療影響下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸，并與不規(guī)則出血有關(guān)，F(xiàn)IGO 分類屬排卵功能障礙這一類。
不排卵是青春期女性 AUB 最常見(jiàn)的病因。不成熟的 HPO 軸與不可預(yù)測(cè)的非循環(huán)出血有關(guān)，特別是在初潮之后的 12～18 月。月經(jīng)初潮的 3～5 年，大部分女性的月經(jīng)周期是 21～34 天。出血過(guò)多的時(shí)候，常常需要藥物干預(yù)，偶爾會(huì)導(dǎo)致急性出血。內(nèi)分泌紊亂、凝血障礙、多囊卵巢綜合征是初潮期女性最常見(jiàn)的幾種疾病。
內(nèi)分泌紊亂，特別是雄激素過(guò)剩加上繼發(fā)性肥胖是在 19～39 歲的女性 AUB 最常見(jiàn)的病因，有子宮內(nèi)膜增生或惡性腫瘤（AUB-M）的風(fēng)險(xiǎn)。40 歲以后的女性，圍絕經(jīng)期與卵巢功能衰退是 AUB-O 最常見(jiàn)的原因。在排除了懷孕后，對(duì)沒(méi)有禁忌證的女性行激素治療可以預(yù)防意外懷孕，并緩解圍絕經(jīng)期癥狀。必須排除子宮內(nèi)膜增生或惡性腫瘤以及子宮內(nèi)膜息肉或平滑肌瘤。藥物治療是一線治療方法，對(duì)藥物治療失敗的、不能耐受藥物或有明顯的解剖結(jié)構(gòu)異常的女性可行手術(shù)治療。
對(duì)不適合藥物治療的女性，子宮內(nèi)膜消融（EAB）或子宮切除術(shù)等手術(shù)干預(yù)也是一種選擇。然而，子宮內(nèi)膜消融不提供避孕，如果不采取避孕措施的話，可能會(huì)給妊娠帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。EAB 的長(zhǎng)期并發(fā)癥包括子宮粘連、宮頸狹窄、子宮內(nèi)膜畸變以及延遲子宮內(nèi)膜惡性腫瘤檢測(cè)。
有正常月經(jīng)周期的女性出現(xiàn) AUB 但沒(méi)有其他明確病因的，可能是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜紊亂（AUB-E）。HMB 可能是局部子宮內(nèi)膜異常出血。這種情況的發(fā)生是由局部血管收縮因子、前列腺素 F2α、內(nèi)皮素-1 分泌減少或纖溶酶原激活物過(guò)度分泌加速子宮內(nèi)膜血塊加速溶解引起的。目前還沒(méi)有臨床檢查可以診斷子宮內(nèi)膜異常。其他子宮內(nèi)膜疾病，如子宮內(nèi)膜感染或炎癥，也可以表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎。
激素治療或?qū)m內(nèi)節(jié)育器等醫(yī)療干預(yù)可以導(dǎo)致 AUB。不規(guī)則出血與激素避孕有關(guān)，通常被稱為「突破性出血（BTB）」，是這類疾病的主要病因。其他的醫(yī)源性 AUB 病因包括：病人不服從導(dǎo)致的性腺類固醇激素減少、藥物或補(bǔ)充劑改變類固醇代謝、血清素的吸收受影響以及吸煙。HMB 經(jīng)常發(fā)生在服用抗凝藥物（華法林、肝素和低分子肝素）抑制內(nèi)膜血栓形成女性（FIGO 將因抗凝導(dǎo)致的出血?dú)w為 AUB-C）。
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