CAB TALK心血管中青年醫(yī)師演講秀重慶站于4月15日順利舉行。期間，來自重慶、四川、湖北、貴州的6名醫(yī)師就β受體阻滯劑的指南推薦及在不同臨床案例中的應(yīng)用分別做出了精彩演講。此次演講秀還請到了5位心內(nèi)科專家組成評委團(tuán)對青年醫(yī)師的演講進(jìn)行點(diǎn)評。
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
（CAB TALK心血管中青年醫(yī)師演講秀重慶站現(xiàn)場）
大咖評委團(tuán)
大會主席：
梁 春 教授：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院心內(nèi)科主任
參會評委：
張新軍 教授：四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心副主任
胡厚源 教授：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科副主任
宋 丹 教授：武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科副主任
宋耀明 教授：第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科副主任
王岐鳳：在交感風(fēng)暴與心源性休克中找到一個平衡
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的王歧鳳醫(yī)師帶來的是急性心梗多次病變的病例。57歲中老年男性，5小時前出現(xiàn)壓迫性胸痛，急診診斷為心梗，血?dú)夥治鎏崾竞喜⑺嶂卸??；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病以及吸煙史，但有嚴(yán)重的高脂血癥，彩超右房明顯增大，已出現(xiàn)心衰。在回旋支安裝支架后病情趨于穩(wěn)定。但由于患者情況較為嚴(yán)重，心臟彩超提示大面積心肌壞死，提示心源性休克可能，在第一天的治療中并未使用β受體阻滯劑。而第二天，患者就出現(xiàn)了心動過速及心室撲動等交感風(fēng)暴的癥狀，均對癥處理后，加用β受體阻滯劑。治療過程中，為了緩解β受體阻滯劑帶來的低血壓問題，還將多巴胺改為了多巴酚丁胺?；颊吆罄m(xù)又因休克治療停用β受體阻滯劑，而在癥狀平穩(wěn)后再次加用β受體阻滯劑。
這位患者在出現(xiàn)交感風(fēng)暴時，因β受體阻滯劑具有良好的抗心律失常的作用，王岐鳳醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷加用β受體阻滯劑，使患者的癥狀有所改善。而后續(xù)治療中β受體阻滯劑的停用及復(fù)用均體現(xiàn)了王醫(yī)師在交感風(fēng)暴與心源性休克中不停找尋平衡點(diǎn)，讓患者能夠盡早、盡可能足量地使用β受體阻滯劑，從而取得最大獲益。
郎明健：冠脈痙攣可自行緩解也可導(dǎo)致猝死
東風(fēng)公司總醫(yī)院的郎明健醫(yī)師在此次演講中呼吁大家關(guān)注冠脈痙攣，并展示了一個相關(guān)病例。65歲男性患者，2年前心絞痛并裝有支架，半月前再次發(fā)生且加重。入院時心電圖無異常，但肌酐蛋白明顯升高，提示心梗。造影顯示右冠狀動脈95%狹窄，放置支架后發(fā)現(xiàn)支架遠(yuǎn)端有90%以上的狹窄。由于考慮到已予以治療，未再行處理?；颊呋夭》堪胄r后劇烈胸痛，予以硝酸甘油注射后緩解。右冠狀動脈造影復(fù)查時并未發(fā)現(xiàn)問題，提示當(dāng)時患者可能發(fā)生了冠脈痙攣。
郎明健醫(yī)師提醒大家，冠脈痙攣在臨床上是個非常常見的現(xiàn)象，在2015年《中國介入心臟病學(xué)雜志》發(fā)布的共識中收錄了一個日本的研究結(jié)果，認(rèn)為以日本人為代表的黃色人種發(fā)生冠脈痙攣的概率顯著高于白色人種。朗醫(yī)師還給出了三個判定冠脈痙攣的小“貼士”：當(dāng)沒有明顯冠脈病變且管腔直徑大于1mm，即應(yīng)當(dāng)考慮冠脈痙攣；冠脈痙攣常見于右冠狀動脈；冠脈痙攣多表現(xiàn)為非典型的心絞痛，可自行緩解或給藥后緩解。但臨床上，冠脈痙攣可誘發(fā)心肌梗死甚至導(dǎo)致猝死，我們?nèi)詰?yīng)給予其足夠的重視。有研究顯示，冠脈痙攣的發(fā)生機(jī)制可能是由于操作粗暴損傷血管內(nèi)皮、支架直徑選擇過大、支架著陸點(diǎn)選擇不當(dāng)、植入藥物性支架等。
吳庚澤：盡早使用β受體阻滯劑以降低心梗死亡率及再梗風(fēng)險
第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院的吳庚澤醫(yī)師在演講中獨(dú)辟蹊徑，并未具體分析某個病例，而是分析了大量指南，以說明β受體阻滯劑在臨床治療心肌梗死的重要地位。CHINA PEACE研究對β受體阻滯劑用藥情況做的調(diào)查及分析，結(jié)果指出，β受體阻滯劑從2001年到2011年這十年間的用藥情況并未發(fā)生顯著變化，其地位并未得到有效提升。在3419例理想患者當(dāng)中，β受體阻滯劑使用率僅為63.2%。這一數(shù)據(jù)顯示，我國目前β受體阻滯劑的使用是普遍不足的。美國心臟病協(xié)會和歐洲心臟病協(xié)會在13、15年分別有指南建議，心?；颊咴跊]有禁忌證時，24小時內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。中國指南也于2015年提出了同樣的建議。吳醫(yī)師在演講中還列舉了大量研究，顯示早期使用β受體阻滯劑可減少心梗面積，且24小時內(nèi)服用β受體阻滯劑還能降低心梗死亡率及再梗風(fēng)險。
吳醫(yī)師認(rèn)為，對于沒有禁忌證的患者，應(yīng)當(dāng)要求在每天使用200 mg美托洛爾后心率達(dá)到50-60次/分；對于STEMI的患者，則應(yīng)在24小時內(nèi)再次評估，當(dāng)心梗趨于穩(wěn)定時就盡量達(dá)到目標(biāo)心率，三個月后還需要再次隨訪，達(dá)到長期的心率控制。
張小瑜：PCI術(shù)后β受體阻滯劑如何滴定至最大耐受劑量？
西部空軍452醫(yī)院的張小瑜醫(yī)師在演講中不僅帶來了病例，還帶來了自己科室在β受體阻滯劑滴定中的臨床經(jīng)驗(yàn)。54歲女性患者，冠狀動脈三支病變合并糖尿病，手術(shù)難度較大，分2次安裝了5個支架。考慮到患者合并糖尿病、病程長、支架多，使用β受體阻滯劑是毋庸置疑的，但如何滴定至最大劑量則是一個難題。
張醫(yī)師介紹道，以美托洛爾為例，每個心?；颊咦≡汉?，盡早起始使用酒石酸美托洛爾25-50 mg Qd，盡量在出院前調(diào)整至190 mg Qd，每次調(diào)整劑量時均需要評估患者的耐受風(fēng)險。出院后，不能達(dá)到使用酒石酸美托洛爾190 mg Qd的患者就發(fā)放一張隨訪卡，出院后每周進(jìn)行隨訪及評估，逐漸增加至190 mg Qd或者最大耐受劑量。2012至2015年的所有的世界級指南，包括中國、美國、歐洲指南均強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑在心梗及心衰患者的基石地位，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可降低患者院內(nèi)死亡率62%。另一個研究則指出美托洛爾降低急性心梗死亡率具有劑量依賴性，應(yīng)用100 mg時死亡率為33%，應(yīng)用200 mg時則降低至24%。
陳保林：β受體阻滯劑的應(yīng)用是不同疾病，同一個標(biāo)準(zhǔn)？
貴州省人民醫(yī)院的陳保林主任醫(yī)師的演講內(nèi)容是“冠心病患者指南指導(dǎo)下的心率控制——β受體阻滯劑臨床實(shí)踐”。在β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用時，心率控制一直以來都是討論的重點(diǎn)。心率過低或過高都無法使患者得到最大獲益。陳醫(yī)師在演講中分別討論了穩(wěn)定型冠心病、不穩(wěn)定型冠心病以及STEMI患者的心率控制問題。
在穩(wěn)定型冠心病的管理中，應(yīng)當(dāng)在第一時間實(shí)現(xiàn)心率達(dá)標(biāo)。最新的歐美指南強(qiáng)調(diào)，所有穩(wěn)定型冠心病無禁忌證患者都需要使用β受體阻滯劑。合并冠心病加高血壓的研究的心率管理亞組分析中發(fā)現(xiàn)，心率<70次/分的患者心血管病的死亡發(fā)生率顯著低于心率>70次/分的患者。TNT研究顯示，穩(wěn)定型冠心病的最佳靜息心率為<60次/分。不穩(wěn)定型冠心病的管理則強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑的早期足量應(yīng)用，靜息心率控制在50-60次/分。STEMI患者β受體阻滯劑的維持劑量要求是最大耐受量，并不強(qiáng)調(diào)心率，而更強(qiáng)調(diào)劑量達(dá)標(biāo)。對于STEMI患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期足劑量的應(yīng)用。
吳攀：延誤了溶栓治療，后續(xù)如何補(bǔ)救？
武漢大學(xué)人民醫(yī)院的吳攀醫(yī)師帶來了一個常見卻因患者自身原因未能行急診PCI和溶栓治療的病例。29歲男性，既往體健，無高血壓及慢性心臟病史，有大量吸煙史，近期勞累史?；颊擢?dú)自一人來武漢時發(fā)病，是典型的中青年急性冠脈綜合征。但患者及家屬對于疾病治療和醫(yī)療流程缺乏了解，不同意立即行急診PCI及溶栓治療，延誤了再灌注治療時機(jī)，未達(dá)到最優(yōu)化治療。
患者入院后交感興奮性高，心率快，血壓高，伴出汗，經(jīng)早期較大劑量β受體阻滯劑及其他對癥治療后病情趨于平穩(wěn)，未出現(xiàn)心衰過程。造影提示前降支狹窄，放置支架后繼續(xù)強(qiáng)化β受體阻滯劑治療。出院的時候心率和血壓基本達(dá)標(biāo)，β受體阻滯劑劑量達(dá)到 190 mg Qd。
吳醫(yī)師提醒大家注意，在這位患者雖然因其自身原因未能行早期再灌注治療，但早期足量使用β受體阻滯劑依然能夠使病人得到最大的獲益；其次，這位患者交感興奮性高，合理的有針對性的應(yīng)用β受體阻滯劑能夠明確給患者帶來獲益；但是在應(yīng)用β受體阻滯劑的過程中要反復(fù)進(jìn)行心率、血壓及禁忌癥的評估，必要時每隔 24 小時就應(yīng)當(dāng)再次評估。
在演講秀的最后，梁春教授進(jìn)行了總結(jié)發(fā)言。梁教授高度評價了此次演講秀，他認(rèn)為此類演講有助于促進(jìn)青年醫(yī)生的成長，為各位醫(yī)師今后的重要演講“練兵”。此次演講也體現(xiàn)了每一位醫(yī)師對于不同患者不同階段應(yīng)用β受體阻滯劑的個性化治療，提供了豐富的臨床案例以供參考。
最終，吳庚澤醫(yī)師以1301票的高人氣獲得最佳人氣獎，張小瑜醫(yī)師獲得演講技巧獎，朗明健醫(yī)師、王岐鳳醫(yī)師、陳保林醫(yī)師及吳攀醫(yī)師共同獲得演講達(dá)人獎。
（CAB TALK心血管中青年醫(yī)師演講秀重慶站獲獎醫(yī)師合照）
