NMN_2015
北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師團(tuán)隊籌辦，旨在傳播神內(nèi)資訊/分享會議資源/ 交流診療經(jīng)驗(yàn)/科普健康知識
二
同治九年四、五月間持續(xù)了二十多天的痛苦經(jīng)歷并不是曾國藩一生中經(jīng)歷過的唯一一次眩暈發(fā)作，但是其持續(xù)時間之長，癥狀之嚴(yán)重卻令曾本人刻骨銘心，以至于我們看同治九年以后的《曾國藩家書》，無論是寫給兄弟曾國荃，還是寄給兒子曾紀(jì)澤，中間總會提到諸如“眩暈、疝氣等病未發(fā)，惟目光昏蒙如常”之類的句子，可見眩暈、疝氣、眼疾，是困擾曾國藩晚年的三大痼疾。
提到頭暈，可能讀者最先想到的一個病就是腦血管疾病。有這樣的想法是很正常的。因?yàn)閷τ跁r年60歲的老人曾國藩，突發(fā)頭暈癥狀，如果放在當(dāng)下來我們醫(yī)院看病的話，我們也首先要給他排除急性腦血管事件。那么，這一次頭暈發(fā)作究竟是不是腦血管事件呢？
我們再來總結(jié)一下曾國藩這次頭暈發(fā)作的幾個特點(diǎn)：第一，發(fā)病很急，凌晨起??；第二，癥狀是發(fā)作性的，每次發(fā)作持續(xù)時間并不長；第三，頭暈的發(fā)作伴隨明顯的旋轉(zhuǎn)感；第四，頭暈發(fā)作和體位的改變關(guān)系密切，每次頭暈發(fā)作都是在體位變化之后；第五，沒有明顯的其他伴隨癥狀如麻木、力弱、走路不穩(wěn)及言語障礙等。
在《閑話頭暈?zāi)切┦隆防锩?，我們曾?jīng)詳細(xì)介紹過“頭暈”和“眩暈”的概念和常見病因。對于曾國藩這種明顯伴有旋轉(zhuǎn)感的頭暈，就是我們所說的眩暈。而眩暈癥狀，與一個叫做前庭的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。前庭在哪？通俗地說，中樞前庭位于腦子里面，是維持平衡功能的司令部，小腦和腦干中特定的神經(jīng)核團(tuán)，就是司令部里面的指揮官；周圍前庭位于腦子外面，主要位于內(nèi)耳，是維持平衡功能的前沿陣地，里面的幾條戰(zhàn)壕叫做迷路，戰(zhàn)壕里面還有縱橫交錯的引水渠，叫做半規(guī)管，里面流動的水叫做內(nèi)淋巴，戰(zhàn)壕通向后方的聯(lián)絡(luò)站叫做前庭神經(jīng)，前線還有軍墾區(qū)叫做鼓室，生產(chǎn)的糧食叫做“聽覺”，向后方運(yùn)送糧食的通道和軍事聯(lián)絡(luò)站并駕齊驅(qū)，叫做聽神經(jīng)。周圍前庭的功能也很復(fù)雜，就像士兵分步兵、騎兵、炮兵、工兵一樣，對于水平運(yùn)動、加速減速、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，都有特定的結(jié)構(gòu)負(fù)責(zé)特定的功能，構(gòu)成了前庭系統(tǒng)的整體功能。這些環(huán)節(jié)中，任何一環(huán)出了問題，比如司令部指揮失靈了，前線自然旗倒兵散；前線吃了敗仗，后方更會一片狼藉。上述這些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題，就會引起眩暈癥狀。而曾國藩日記里面“床若旋轉(zhuǎn)，腳若向天，首若墜水”的記錄就生動地描述了前庭性眩暈的特點(diǎn)。
剛剛提到，曾國藩的眩暈發(fā)作和體位改變關(guān)系密切，“每登床則眩暈，每起眩暈。若睡定、坐定之后，卻不眩暈”，我們醫(yī)學(xué)上把這種眩暈發(fā)作叫做“位置性眩暈”。在臨床上，最常見的位置性眩暈就是耳石癥引起的“良性發(fā)作性位置性眩暈”，可以占到位置性眩暈的80%-90%。
什么叫做耳石癥呢？在臨床上，常常有病人問我們，“耳石癥是不是就是耳朵眼里面的耵聹？”答案是“NO!”耵聹者，耳屎也，非耳石也。何為耳石？（怎么忽然想起了馮小剛那句名言“何為尼布楚？”）耳石通俗地說就是位于半規(guī)管（周圍前庭的一部分）內(nèi)的一些碳酸鈣之類的鹽結(jié)晶。它們通常黏附在半規(guī)管的壺腹部，但是由于各種原因脫落進(jìn)入了半規(guī)管，漂在里面就會影響內(nèi)淋巴液的流動。我們知道，半規(guī)管里面的感受器通過頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時內(nèi)淋巴的流動來調(diào)節(jié)頭的平衡感覺，如果流動不暢，自然就會引起眩暈的癥狀。因此，耳石癥的病人在起臥或翻身過程中轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭時都會有頭暈的癥狀。同時，耳石癥是一種良性自限性疾病。什么意思呢？就像病毒性感冒一樣，即使不治療，自己慢慢也會好起來。耳石的碎片會慢慢隨著淋巴液的流動落回壺腹宅在里面不再出來，也就不會漂在外面擾亂社會秩序了，發(fā)作性眩暈癥狀自然也就逐漸緩解了。
曾國藩的本次頭暈發(fā)作究竟是不是耳石癥呢？從臨床癥狀和病程特點(diǎn)上看，的確很像。但是，所謂位置性眩暈，除了耳石癥引起的“良性發(fā)作性位置性眩暈”外，還有一種叫做“中樞性位置性眩暈”，它是由于位于腦干和小腦的前庭中樞病變造成的，原因包括腦梗死、腦出血、炎癥、腫瘤等。
那么，我們的男主有如此嚴(yán)重的頭暈癥狀可以除外“中樞性位置性眩暈”特別是腦血管疾病嗎？從目前獲得的臨床信息來看的確證據(jù)不足。首先說腦干病變，腦干體積很小，也就比我們大拇指甲蓋大不了多少，別看地方小，卻擠滿了重要諸多神經(jīng)系統(tǒng)的“相關(guān)職能部門”，就像我們醫(yī)院門診食堂二樓的聯(lián)合辦公區(qū)一樣。管感覺的、管運(yùn)動的、管神志的、甚至管心跳管喘氣的，這些職能部門擠在狹小的空間里，常常是“城門失火，殃及池魚”。前庭神經(jīng)核一共有四個，無論幾個出了問題，通常都會牽連到它們周圍的摩肩接踵的鄰居們。再說小腦病變，小腦是維持我們身體平衡協(xié)調(diào)功能的重要工具，小腦病變除了頭暈外，還會引起明顯的肢體活動不協(xié)調(diào)，醫(yī)學(xué)術(shù)語叫做共濟(jì)失調(diào)，主要癥狀包括走路不穩(wěn)、辨距不良甚至語調(diào)變化等。我們從曾國藩日記描述的癥狀來看，這次癥狀除了孤立的頭暈外，沒有伴隨其他的局灶功能的缺損，因此我們還是認(rèn)為腦干和小腦病變導(dǎo)致“中樞性位置性眩暈”的證據(jù)不足。
也許看到此，您會有種付費(fèi)點(diǎn)播了滿是插入廣告的肥皂劇的感覺：這文章題目叫做“奪命頭暈”，你說了半天，又是“耳石癥”，又是“良性發(fā)作性位置性眩暈”，合著老曾之死跟這頭暈沒有半毛錢關(guān)系，你這不是忽悠人嗎？拉黑！差評！
且慢！有道是，老鼠拉木锨，大頭在后邊。偉大領(lǐng)袖教導(dǎo)我們說，有比較才有鑒別，之所以前面做鋪墊，是為了后面上硬菜！您別看男主這次頭暈發(fā)作折騰得如此“天翻地覆慨而慷”，論起危險性來卻不及數(shù)年前另一次頗不起眼的頭暈發(fā)作，說他不起眼，是因?yàn)樗掷m(xù)的時間很短，還不到一個時辰（2個小時）。但是，“不比不知道，一比嚇一跳”，這次發(fā)作是一個頗為危險的不祥之兆。
那是距離這次嚴(yán)重的頭暈發(fā)作四年以前的事情。四年前的那天晚上究竟發(fā)生了什么？為什么短短的一次發(fā)作卻像一顆定時炸彈埋下了深深的隱患？
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