眩暈≠頭暈≠頭昏
很多人會(huì)把眩暈、頭暈和頭昏當(dāng)一回事，其實(shí)，眩暈、頭暈和頭昏是有區(qū)別的。眩暈是一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或幻覺，以傾倒的感覺為主，最主要的癥狀表現(xiàn)為平衡障礙，感到自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，上下漂浮，發(fā)作時(shí)，患者睜眼時(shí)感覺周圍物體在旋轉(zhuǎn)。頭暈則是前庭系統(tǒng)以外的全身性疾病引起，比如貧血，心功能不全等。然而，頭暈最主要的癥狀為頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感和眼震，通常不伴惡心和嘔吐。頭昏則是患者則會(huì)感覺頭昏腦漲，頭腦不清醒的感覺。
臨床常見眩暈分型
眩暈的發(fā)病率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)眩暈的患病率為5%，占耳鼻咽喉科門診量的15%，老年門診量的的81%~91%，而且大部分在家中的老年人50%~60%患有眩暈癥。眩暈的分類有很多種，根據(jù)不同的特點(diǎn)，可分為四類。若按照解剖特點(diǎn)可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈；按照癥狀特點(diǎn)分類可分為自發(fā)性和誘發(fā)性眩暈；按照自我體檢分類可分為旋轉(zhuǎn)性，漂浮性以及搖擺性眩暈；按照持續(xù)時(shí)間長短來分，分為短暫性和持續(xù)性眩暈。
根據(jù)解剖特點(diǎn)來分類是臨床上最常用的分類方式。若按照解剖特點(diǎn)可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。前庭周圍性眩暈指的是迷路末梢感受器、半規(guī)管中的壺腹脊、橢圓和球囊中的位覺斑、前庭神經(jīng)顱外段。前庭中樞性眩暈指的是前庭神經(jīng)核群、小腦、內(nèi)側(cè)縱束、前庭皮質(zhì)中樞。
按照癥狀特點(diǎn)分類可分為自發(fā)性和誘發(fā)性眩暈。自發(fā)性眩暈指的是無明顯誘因，突然出現(xiàn)眩暈發(fā)作，可僅發(fā)作一次，或反復(fù)多次的發(fā)作。單次的發(fā)作常見于突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎，迷路炎等，另外，反復(fù)多次發(fā)作常見于梅尼埃病、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇伴發(fā)眩暈等。誘發(fā)性眩暈顧名思義有一定的誘因，僅在某種特定體位或頭位時(shí)誘發(fā)眩暈，洱源性者多表現(xiàn)為水平和旋轉(zhuǎn)眼震，小腦蚓部病變引者可出現(xiàn)垂直性眼震。頭部的快速運(yùn)動(dòng)，翻身，躺下，屈頸等運(yùn)動(dòng)給予半規(guī)管，耳石器或頸肌以刺激，造成已得到暫時(shí)代償?shù)那巴ハ翟俨黄胶猓T發(fā)眩暈。
按照自我體檢分類可分為旋轉(zhuǎn)性，漂浮性以及搖擺性眩暈。旋轉(zhuǎn)性眩暈是比較常見的典型的前庭周圍性眩暈，根據(jù)患者自身體檢又分為客觀性眩暈和主觀性眩暈，其中，當(dāng)患者感到周圍景物圍繞自體在轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)稱為客觀性眩暈，若患者感到自身在旋轉(zhuǎn)稱為主觀性眩暈。大多是旋轉(zhuǎn)型眩暈是周圍前庭病變引起，但小腦和腦干出血，短暫性腦缺血發(fā)作等亦可出現(xiàn)。旋轉(zhuǎn)性眩暈屢次發(fā)作后，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的漂浮性眩暈，多見于患者快速轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或走路時(shí)出現(xiàn)視物模糊或振動(dòng)幻視，臨床上多發(fā)生在雙側(cè)小腦及中樞前庭系的損害，比如小腦蚓部病變，腦橋梗死等。搖擺性眩暈表現(xiàn)為患者身體左右或前后搖擺的感覺，常見于雙側(cè)周圍前庭病變，例如耳毒性藥物鏈毒素或慶大霉素中毒，在臨床上多發(fā)生于雙側(cè)中樞前庭同時(shí)受累，如小腦蚓部或腦干血管性病變。
根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為短暫性眩暈和持續(xù)性眩暈。持續(xù)時(shí)間短，數(shù)秒鐘或者在20秒內(nèi)多見于BPPV疾病，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)多見于復(fù)發(fā)性前庭?。粩?shù)天的常見于前庭神經(jīng)炎，突發(fā)性耳聾伴有前庭病。數(shù)周以上，甚至數(shù)年多見于迷路、中樞前庭病變，比如腦干或小腦梗死等。
眩暈的診斷
在眩暈的診斷當(dāng)中，由于近四分之一的眩暈難以明確原因，所以明確病因至關(guān)重要，比如患者到底是眩暈，頭暈，還是頭昏？是周圍性前庭眩暈還是中樞性前庭眩暈？等等這些問題。
如果是眩暈，在詢問病史時(shí)應(yīng)該注意一下幾點(diǎn)：
1，何時(shí)、何地、何種情況下，以何種方式出現(xiàn)癥狀，誘因是什么？
2，發(fā)作特征：是突發(fā)性的還是漸進(jìn)性的？發(fā)作持續(xù)時(shí)間、程度、間歇時(shí)間、發(fā)作持續(xù)過程中有無輕重波動(dòng)？
3，伴隨癥狀和體征。如果是周圍伴隨癥狀會(huì)很多，如果是中樞疾病伴隨癥狀會(huì)少。
4，了解患者眩暈和頭位、軀干位置有無關(guān)系。
5，詳細(xì)詢問既往史。過去患有什么病，做什么職業(yè)，有無使用耳毒性藥物，乘車乘船有無頭暈。
詢問完病史，神經(jīng)系統(tǒng)查體后，要通過必要的輔助檢查進(jìn)一步判定是周圍性眩暈還是中樞前眩暈。如果是周圍性眩暈，是前庭，還是前傾和耳蝸，抑或者是前庭神經(jīng)受損？若是中樞性的眩暈，是腦干，小腦，還是前庭皮質(zhì)中樞受損？
圖：周圍性眩暈和中樞性眩暈鑒別
最后，如果經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問和查體仍不能診斷的時(shí)候，應(yīng)該進(jìn)行必要的輔助檢查。在內(nèi)科系統(tǒng)方面的檢查包括心血管系統(tǒng)相關(guān)檢查，血壓，動(dòng)脈硬化的相關(guān)血液檢查等。在神經(jīng)系統(tǒng)的檢查包括，MRI、MRA、DWI、CT、DSA、TCD、頸部血管B超、頸椎片等。對(duì)鑒別中樞和周圍很重要的檢查方式，另外對(duì)于精神和心理檢查也很重要。在耳科檢查中，對(duì)于周圍和中樞，以及預(yù)后的判斷很重要，比如電測(cè)聽，前庭功能檢查，影像學(xué)檢查。當(dāng)然，如果小兒患有眩暈?zāi)敲次覀円部梢酝ㄟ^眼科檢查進(jìn)行確診。
臨床常見的眩暈
良性發(fā)作性位置眩暈也稱為耳石癥，是老年人眩暈最常見的原因，30%的70歲以上的老年人都患過。良性發(fā)作性位置眩暈是內(nèi)耳疾病引起的一種眩暈，由于內(nèi)耳供血變化，累積到腦部前庭的血流導(dǎo)致內(nèi)耳耳石器的耳石脫落，病變部位一般為球囊，橢圓囊，半規(guī)管。良性發(fā)作性位置眩暈的臨床表現(xiàn)是某一頭位時(shí)的眩暈發(fā)作，發(fā)作時(shí)間小于40秒，大多數(shù)在15秒以內(nèi)，而且這種眩暈與體位有明確的關(guān)系?；颊叱３０橛醒壅?，惡心嘔吐，但是一般沒有聽力障礙，沒有耳鳴和不穩(wěn)感，無中樞癥候，而且患者的聽力也很正常。在Dix-Hallpike試驗(yàn)中誘發(fā)眩暈并伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震，從試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前存在潛伏期，一般潛伏期的時(shí)間為1-2秒，潛伏期過后，開始發(fā)作，一般持續(xù)10-20秒，一般病程數(shù)天或數(shù)月，就有好轉(zhuǎn)。
圖：Dix-Hallpike試驗(yàn)
前庭神經(jīng)元炎是由病毒感染的一種疾病，發(fā)作前多有呼吸道感染史，多見于中年人群，發(fā)病部位主要在前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干，也就是前庭神經(jīng)核到神經(jīng)末梢中任一段。該疾病臨床表現(xiàn)常常是突然發(fā)作，伴有惡心嘔吐，發(fā)作后經(jīng)常持續(xù)不穩(wěn)感，搖搖晃晃的感覺，眩暈多在1到2周減弱，3到4周緩解，而且還可自發(fā)眼震，慢相指向患側(cè)，快相指向健側(cè)。眼球震顫總是局限在一個(gè)方向上，雙向凝視誘發(fā)的眼球震顫可排除前庭神經(jīng)炎的診斷，并且不伴有耳聾及耳鳴，無中樞癥候，血清病毒抗體可有異常。
梅尼埃病主要是內(nèi)淋巴高壓導(dǎo)致嚴(yán)重的自發(fā)性眩暈，發(fā)病年齡多在30歲到60歲，50歲左右最多，臨床常常表現(xiàn)為持續(xù)大于1小時(shí)的反復(fù)自發(fā)性眩暈，約有三分之二患者以眩暈為首發(fā)，急性起病，只能臥床不能行走，伴有自發(fā)性眼球震顫。另外，大于有80%患者有耳鳴，早期有嗡嗡聲或者吹風(fēng)樣，后期為高頻蟬鳴，發(fā)病前加重，眩暈緩解后耳鳴減輕，大約三分之一的患者內(nèi)耳有脹滿感，多出現(xiàn)于眩暈癥狀發(fā)作前，因而眩暈、耳鳴、耳聾和內(nèi)耳脹滿感成為梅尼埃病的四聯(lián)癥。梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)作性眩暈發(fā)作2次以上，持續(xù)時(shí)間20分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，無意識(shí)障礙。波動(dòng)性聽力喪失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重，至少一次純音側(cè)聽為感音神經(jīng)性聽力損傷，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象，而且伴有耳鳴或耳脹滿感。通過前庭功能檢查，可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。
還有一種臨床常見的眩暈是缺血性迷路卒中。在了解缺血性迷路卒中之前，先了解一下內(nèi)耳的血液供應(yīng)。內(nèi)耳的血液供應(yīng)是指以基地動(dòng)脈垂直分出與聽神經(jīng)并行入內(nèi)耳門，內(nèi)聽動(dòng)脈不但管徑細(xì)，行程長，而且末梢分為前庭支和耳蝸支，分別供應(yīng)前庭器官和耳蝸。
圖：內(nèi)耳的血液供應(yīng)流程圖
圖：耳蝸和前庭，內(nèi)聽動(dòng)脈及分支
缺血性迷路卒中的臨床表現(xiàn)主要，如果是內(nèi)聽動(dòng)脈缺血受損，就是引起前庭和耳蝸的功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)發(fā)作性劇烈眩暈、耳鳴、聽力減弱或突發(fā)性耳聾，如果是前庭支供血障礙，則出現(xiàn)劇烈眩暈，耳蝸癥狀不明顯，若是耳蝸支供血障礙，則出現(xiàn)耳蝸損傷癥狀，耳鳴，聽力減退或突發(fā)性耳聾，眩暈不明顯。
后循環(huán)TIA主要是發(fā)作性，刻板性，短暫性，重復(fù)性出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈某一分支血管所支配區(qū)域的神經(jīng)功能缺失癥狀，由于受累血管供血范圍不同，可發(fā)生于中腦，橋腦，延髓或小腦的癥狀或體征。在臨床上常常表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼球震顫，復(fù)視等其他伴隨性癥狀，視物模糊，成雙，眼球活動(dòng)受限的中腦受累癥狀，病灶側(cè)顏面及側(cè)肢體麻木無力，而且四肢麻木無力或行走不穩(wěn)的橋腦受累癥狀。出現(xiàn)口周麻木，舌頭僵硬，構(gòu)音障礙，吞咽困難可能是延髓受累癥狀。上述描述的臨床表現(xiàn)可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在。
小腦后下動(dòng)脈綜合征又稱延髓背外側(cè)綜合征，該區(qū)域的血液供應(yīng)來源于小腦后下動(dòng)脈，是椎基底動(dòng)脈的主要分支之一，除了供應(yīng)延髓背外側(cè)結(jié)構(gòu)外，還供應(yīng)小腦下部。臨床表現(xiàn)為劇烈眩暈，嘔吐，眼球震顫，交叉性感覺障礙，同側(cè)霍納征，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙等。有一個(gè)簡單的記憶方法：前庭共濟(jì)交火（霍）球。前庭指的是受損出現(xiàn)眩暈。共濟(jì)指共濟(jì)失調(diào)。交指的是交叉性感覺障礙?；穑ɑ簦┲富艏{氏綜合征。球指的是球麻痹。
當(dāng)然，眩暈也可由其他疾病導(dǎo)致，比如橋小腦角病變，腦干或小腦腫瘤，迷路窗膜破裂或炎癥，顱腦外傷后眩暈等。不管是什么原因引起的眩暈，眩暈的治療目的即是減輕發(fā)作期患者的眩暈感受，止吐，控制心悸等癥狀，而且要接觸恐懼。在藥物治療中，前庭抑制劑有抗組胺藥（異丙嗪，苯海拉明等）苯二氮卓類，止吐片包括胃復(fù)安，異丙嗪也是臨床常用藥物，其他藥物有抗組胺藥，天麻制劑，銀杏制劑，鈣離子拮抗劑等。在手術(shù)治療中，多數(shù)保守治療無效的致殘性前庭眩暈疾病需要手術(shù)治療，根據(jù)部位的不同可采取不同的手術(shù)類型。在藥物治療的同時(shí)，術(shù)后應(yīng)配合適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，加強(qiáng)頭部頸部的活動(dòng)和行走時(shí)平衡能力，這種康復(fù)治療有利于縮短眩暈代償期。
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