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1.哮病的概念 

哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中有哮鳴聲,呼吸氣促困難,甚則喘息不能平臥。

2.哮病的歷史沿革

(1)《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇日:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之.'明確指出了哮病發(fā)作時的特征和治療,并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲' 證。

(2)朱丹溪首創(chuàng)哮喘之名,闡明病機專主于痰,提出“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急'的治療原則.

(3)明代虞摶 《醫(yī)學(xué)正傳》中進一步對哮與喘作了明確的區(qū)分: “喘以氣息言, 哮以聲響言'。后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘,故一般統(tǒng)稱哮喘,而簡名哮證、哮病。

此考點主要考查歷代醫(yī)家對哮病病機及哮喘區(qū)別的論述，應(yīng)著重掌握《醫(yī)學(xué)正傳》對哮與喘的論述。

1.病因 

哮病的病理因素以痰為主, 肺、脾、腎三臟功能失常, 以致津液凝聚成痰,伏藏于肺, 成為發(fā)病的 “夙根'。此后如遇氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等多種誘因,均可引起發(fā)作。

2.病機 

發(fā)作期的基本病理變化為 “伏痰”遇感引觸,痰隨氣升,氣因痰阻, 相互摶結(jié),壅塞氣道,肺管狹窄,通暢不利,肺氣宣降失常,引動停積之痰,而致痰鳴如吼, 氣息喘促。

3.病理轉(zhuǎn)歸 

若長期反復(fù)發(fā)作,寒痰傷及脾腎之陽,痰熱耗灼肺腎之陰,則可從實轉(zhuǎn)虛,在平時表現(xiàn)為肺、 脾、 腎等臟氣虛弱之候。 一旦大發(fā)作時, 每易持續(xù)不解,邪實與正虛錯綜并見,肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛,嚴(yán)重者因肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運行,命門之火不能上濟于心,則心陽亦同時受累,甚至發(fā)生“喘脫”危候。

本病總屬邪實正虛之證,發(fā)時以邪實為主,當(dāng)分寒,熱,寒包熱,風(fēng)痰,虛哮五類,注意是否兼有表證;未發(fā)時以正虛為主,應(yīng)辨陰陽偏虛,肺、脾,腎三臟之所屬。

朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”之說,以“發(fā)時治標(biāo),平時治本為基本原則.發(fā)時攻邪治標(biāo), 祛痰利氣,寒痰宜溫化宣肺,熱痰當(dāng)清化肅肺,反復(fù)日久，發(fā)時正虛邪實者,又當(dāng)兼顧,不可單純拘泥于攻邪。平時應(yīng)扶正治本,陽氣虛者應(yīng)子溫補,陰虛者則于滋養(yǎng),分別采取補肺、健脾、益腎等法,以期減輕、減少或控制其發(fā)作。如寒熱虛實錯雜者臨床當(dāng)兼以治之。

證型口訣: 冷哮熱哮寒包熱,風(fēng)痰虛哮喘脫證, 肺脾氣虛肺腎虛。

方藥口訣: 冷哮射干小青龍,熱哮定喘或越婢,寒包熱哮青龍石,風(fēng)痰哮證三子親,平喘固本治虛哮,回陽生脈療喘脫,肺牌氣虛用六君,肺腎兩虛生金水。

1. 發(fā)作期

(1)冷哮證

① 臨床表現(xiàn):呼吸急促, 喉中哮鳴如水雞聲, 胸膈滿 悶如塞, 咳不甚, 痰少咯吐不爽,色白而多泡沫, 面色晦滯帶青, 口不渴, 或渴喜熱飲, 天冷或受寒易發(fā), 形寒怕冷,舌苔白滑, 脈弦緊或浮緊

② 治法: 宣肺散寒,化痰平喘。

③ 代表方: 射干麻黃湯或小青龍湯加減。兩方皆能溫 肺化飲,止哮平喘。前者長于降逆平哮,用于哮鳴喘咳,表證不著者; 方解表散寒力強,用于表寒里飲,寒象較重者。若表寒里飲,寒象較甚者,可用小青龍湯。若病久,陰盛陽虛,發(fā)作頻繁,發(fā)時喉中痰鳴如鼾,聲低,氣短不足以息,咳痰清稀, 面色蒼白, 汗出肢冷,舌苔淡白,脈沉細(xì)者,當(dāng)標(biāo)本同治,溫陽補虛,降氣化痰,用蘇子降氣湯。

(2)熱哮證

① 臨床表現(xiàn):氣粗息涌,喉中痰鳴如吼,胸高脅脹,咳嗆陣作,咳痰色黃或白,黏濁稠厚,排吐不利,煩悶不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜飲,不惡寒,舌苔黃膩,質(zhì)紅,脈滑數(shù)或弦滑。

② 治法:清熱宣肺,化痰定喘。

③ 代表方:定喘湯或越婢加半夏湯加減。兩方皆能清熱宣肺,化痰平喘。前者長于清化痰熱,用于痰熱郁肺,表證不著者;后者偏于宣肺泄熱,用于肺熱內(nèi)郁,外有表證者。若病久熱盛傷陰,虛中夾實,氣急難續(xù),咳嗆,痰少質(zhì)黏,口燥咽干,煩熱顴紅,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者,又當(dāng)養(yǎng)陰清熱,斂肺化痰,可用麥冬湯。

(3)寒包熱哮證

① 臨床表現(xiàn): 喉中有哮鳴聲,胸膈煩悶,呼吸急促, 喘咳氣逆, 咯痰不爽, 痰黏色黃,或黃白相兼,煩躁,發(fā)熱,惡寒,無汗,身痛,口干欲飲,大便偏干,舌苔白膩罩黃,舌尖邊紅,脈弦緊。

② 治法:解表散寒,清化痰熱。

③ 代表方:小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。前方用于外感風(fēng)寒,飲邪內(nèi)郁化熱,而以表寒為主,喘咳煩躁者;后方用于飲邪迫肺,夾有郁熱,咳逆喘滿,煩躁,而表寒不著者。[提示:寒包熱哮未命過題,往后命題可能性極大,必須全面掌握。]

(4)風(fēng)痰哮證

① 臨床表現(xiàn):喉中痰涎壅盛,聲如拽鋸,或鳴聲如吹哨笛,喘急胸滿,但坐不得臥,咯痰黏膩難出,或為白色泡沫痰液,無明顯寒熱傾向,面色青黯,起病多急,常倏忽來去,發(fā)前自覺鼻咽眼耳發(fā)癢,噴嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,隨之迅即發(fā)作,舌苔厚濁,脈滑實。

② 治法:祛風(fēng)滌痰,降氣平喘。

③ 代表方：三子養(yǎng)親湯

（5）虛哮證

① 臨床表現(xiàn): 喉中哮鳴如鼾,聲低,氣短息促,動則喘甚,發(fā)作頻繁,甚則持續(xù)喘哮,口唇,爪甲青紫,咯痰無力,痰涎清稀或質(zhì)黏起沫,面色蒼白或顴紅唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或煩熱,舌質(zhì)淡或偏紅,或紫黯,脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

② 治法:補肺納腎,降氣化痰。

③ 代表方: 平喘固本湯加減。

附: 喘脫危證

① 臨床表現(xiàn): 哮病反復(fù)久發(fā),喘息鼻煽,張口抬肩,氣短息促,煩躁,昏蒙面青,四肢厥冷,汗出如油,脈細(xì)數(shù)不清,或浮大無根,舌質(zhì)青黯, 苔膩或滑。

② 治法:補肺納腎,扶正固脫。

③ 代表方:回陽急救湯合生脈飲加減。前者長于回陽救逆,后者重在益氣養(yǎng)陰。

2.緩解期

(1) 肺脾氣虛證

① 臨床表現(xiàn):氣短聲低,喉中時有輕度哮鳴,痰多質(zhì)稀,色白,自汗,怕風(fēng),常易感冒,倦息無力,食少便溏,舌質(zhì)淡,苔白,脈濡緩。

② 治法:健脾益氣,補土生金。

③ 代表方:六君子湯加減。

(2) 肺腎兩虛證

① 臨床表現(xiàn):短氣息促,動則為甚,吸氣不利,咯痰質(zhì)黏起沫,腦轉(zhuǎn)耳鳴,腰酸腿軟,心慌,不耐勞累,或五心煩熱,顴紅,口干,舌質(zhì)紅少苔,脈細(xì)數(shù);或畏寒肢冷,面色蒼白,舌苔淡白,質(zhì)胖,脈沉細(xì)。

② 治法:補肺益腎。

③ 代表方: 生脈地黃湯合金水六君煎加減。兩者都可用于久哮肺腎兩虛,但前者以益氣養(yǎng)陰為主, 適用于肺腎氣陰兩傷,后者以補腎化痰為主, 適用于腎虛陰傷痰多。

哮證緩解期,屬脾虛者,治療宜用

A.人參蛤蚧散 

B.平喘固本湯

C.補中益氣湯 

D.蘇子降氣湯 

E.六君子湯