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第五節(jié)肺脹

復(fù)習(xí)點(diǎn)睛 肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成, 是臨床的常見病。 肺脹病機(jī)、病理因素及病變部位為?？純?nèi)容,還應(yīng)注意其與咳喘、痰飲、心悸、水腫、喘厥等病證的關(guān)系及區(qū)別點(diǎn)。

考點(diǎn)一：肺脹的概念及歷史沿革

1. 肺脹的概念  肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。其病情纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏，痙厥、出血、喘脫等危重癥候。

2. 肺脹的歷史沿革

（1）《內(nèi)經(jīng)》首先提出肺脹的病名,并指出其病因病機(jī)及證候表現(xiàn)

（2）《諸病源候論》記載肺脹的發(fā)病機(jī)理是由于“肺虛為微寒傷而咳嗽,嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆,短乏氣也?！?/span>

（3）《丹溪心法·咳嗽》篇說:“肺脹而咳,或左或右不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病，”提示病理因素主要是痰,瘀阻礙肺氣所致。

（4）《張氏醫(yī)通》認(rèn)為肺脹多因“痰夾瘀血礙氣而脹',以實(shí)證居多。

（5）《證治匯補(bǔ)·咳嗽》篇認(rèn)為肺脹“又有氣散而脹者,宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者,宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治。'說明對(duì)肺脹的辨證施治當(dāng)分虛實(shí)兩端。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

此考點(diǎn)主要考查不同醫(yī)家對(duì)肺脹病機(jī)的論述,重點(diǎn)參考考綱及歷年真題,復(fù)習(xí)掌握《證治匯補(bǔ)》論肺脹.

考點(diǎn)二: 肺脹的病因病理

考點(diǎn)擊破

1.病因 久病肺虛,感受外邪,年老體虛而導(dǎo)致本病的發(fā)生

2.病機(jī) 肺脹的基本病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí), 肺,腎,心,脾臟氣虧虛為本,痰濁,水飲,血瘀生為標(biāo),二者彼此影響,互為因果,復(fù)為外邪所誘發(fā),而致氣道壅塞,肺氣脹滿,不能斂降,發(fā)為肺脹。

3.病理轉(zhuǎn)歸 病變首先在肺,繼則影響脾,腎,后期病及于心。外邪從口鼻, 皮毛人侵，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆為咳，升降失常則為喘。久則肺虛而致主氣功能失常。若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺虛及腎, 肺不主氣,腎不納氣,可致氣喘日益加重，吸入困難,呼吸短促難續(xù)，動(dòng)則更甚，肺與心脈相通，肺氣輔佐心脈運(yùn)行血脈，肺虛治節(jié)失職，久則病及于心。心陽(yáng)根于命門真火,如腎陽(yáng)不振，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽(yáng)衰，可以出現(xiàn)喘脫等危候。

考點(diǎn)點(diǎn)拔

此考點(diǎn)主要考查肺脹病機(jī)、 病理因素及病變部位, 需重點(diǎn)掌握肺脹標(biāo)實(shí)本虛的病機(jī)特性, 掌握其病理因素為痰濁與血瘀，病變部位（主要為肺、脾、腎、心）及其病理轉(zhuǎn)歸。

考點(diǎn)三: 肺脹的辨證論治

辨證要點(diǎn)：辨證總屬標(biāo)實(shí)本虛,一般感邪時(shí)偏于邪實(shí),平時(shí)偏于本虛。

1.偏實(shí)者須分清風(fēng)寒,風(fēng)熱,痰濁(水飲),痰熱。

2.偏虛者當(dāng)區(qū)別氣 (陽(yáng)) 虛、陰虛的性質(zhì), 肺、心、腎、脾病變的主次。 

原則: 治療應(yīng)抓住治標(biāo)、治本兩個(gè)方面:

1. 標(biāo)實(shí)者, 根據(jù)病邪的性質(zhì).,分別采取祛邪宣肺 (辛溫或辛涼), 降氣化痰 (溫化、清化),溫陽(yáng)利水（通陽(yáng)、淡滲），甚或開竅、息風(fēng)、止血等法。

2. 本虛者，當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)心肺、益腎健脾為主，或氣陰兼調(diào)，或陰陽(yáng)兩顧。正氣欲脫時(shí)則應(yīng)扶正固脫，救陰回陽(yáng)。

分證論治:

記憶歌訣

證型口訣:痰濁痰熱痰蒙竅，肺腎氣虛陽(yáng)水泛

方藥口訣:痰濁壅肺蘇三子，痰熱郁肺桑越婢,  痰蒙神竅滌安至, 肺腎氣虛補(bǔ)肺平，陽(yáng)虛水泛真五苓。

1. 痰濁壅肺證

臨床表現(xiàn):胸膺滿悶.咳嗽痰多,色白黏膩或呈泡沫,短氣喘息,稍勞即著, 怕風(fēng)易汗，脘腹納稍少，倦怠乏力, 舌質(zhì)偏淡, 苔薄膩或濁膩, 脈小滑。

治法:化痰降氣,健脾益肺。

代表方:蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減。二方均能降氣化痰平喘,但蘇子降飛湯偏溫,以上盛兼有下虛,寒痰喘咳為宜;:三子養(yǎng)親湯偏降.以痰濁壅盛,肺實(shí)喘滿,痰多黏逆為宜痰從寒化為飲,外感風(fēng)寒誘發(fā), 喘咳痰多黏白泡沫,見表寒里飲證者, 用小青龍湯;飲郁化熱, 煩躁而喘，脈浮,用小青龍加石膏湯兼清郁熱。

2.痰熱郁肺證

臨床表現(xiàn):咳逆,喘息氣粗,煩躁,胸滿,目脹睛突,痰黃或白,黏稠難略,或身熱微惡寒，有汗不多,溲黃,便干,口渴舌紅,舌苔黃或黃膩,邊尖紅,脈數(shù)或滑數(shù)。

治法: 清肺化痰, 降逆平喘。

代表方:越婢加半夏湯或桑白皮湯加減.前方宣肺泄熱,用于飲熱郁肺,外有表邪,喘咳上氣目如脫狀,身熱,脈浮大者;后方清肺化痰,用于痰熱壅肺,喘急胸滿,咳吐黃痰或黏白稠厚者。

3.痰蒙神竅證

臨床表現(xiàn):神志恍惚,譫妄,躁煩不安,撮空理線,表情淡漠,嗜睡,昏迷,或肢體瞤動(dòng),抽搐, 咳逆喘促, 咯痰不爽, 苔白膩或淡黃膩, 舌質(zhì)暗紅或淡紫, 脈細(xì)滑數(shù)。

治法:滌痰,開竅,息風(fēng)。

代表方: 滌痰湯加減, 另服安宮牛黃丸或至寶丹。

4. 肺腎氣虛證

臨床表現(xiàn):呼吸淺短難續(xù),聲低氣怯,甚則張口抬肩,倚息不能平臥,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利, 胸悶, 心慌,形寒汗出, 或腰膝酸軟, 小便清長(zhǎng), 或尿有余瀝, 舌淡或黯紫, 脈沉細(xì)數(shù)無(wú)力, 或有結(jié)代。

治法:補(bǔ)肺納腎,降氣平喘。

代表方: 平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減。前方補(bǔ)肺納腎, 降氣化痰, 用于肺腎氣虛,喘咳有痰者；后方功在補(bǔ)肺益氣, 用于肺氣虛弱, 喘咳短氣不足以息者。 如見喘脫危象者, 急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎,回陽(yáng)固脫。病情穩(wěn)定階段,可常服皺肺丸。

5. 陽(yáng)虛水泛證

臨床表現(xiàn):心悸,喘咳,咯痰清稀,面浮,下肢腫,甚則一身悉腫,腹部脹滿有水,脘痞,納差,尿少,怕冷,面唇青紫,苔白滑,舌胖質(zhì)黯,脈沉細(xì)。

治法: 溫腎健脾, 化飲利水。

代表方:真武湯合五苓散加減。前方溫陽(yáng)利水,用于脾腎陽(yáng)虛之水腫:后方通陽(yáng)化氣利水,配合真武湯可加強(qiáng)利尿消腫的作用。提示:建議與心悸之水飲凌心,胸痹之心腎陽(yáng)虛,水腫之腎陽(yáng)衰微的方證對(duì)比記憶。

真槍實(shí)練

1. 肺脹多屬標(biāo)實(shí)本虛, 主要病因病機(jī)是

A. 痰飲B. 氣滯C.血瘀 D.氣虛

2.肺脹的病理因素,主要責(zé)之于

A.肺腎兩虛,氣失攝納

B.心腎陽(yáng)虛,水氣凌心

C痰濁水飲與血瘀互為影響,兼見同病

D.痰氣交阻,傷及肺、脾、腎,本虛標(biāo)實(shí)

E.陰盛陽(yáng)微,本虛標(biāo)實(shí)

3. 肺脹的病理因素有

A.熱毒B.痰濁C.水飲D.瘀血

4. 記載“肺脹而咳,或左或右不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病” 者, 是哪一書

A.《靈樞·脹病》

B.《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》

C.《金匿要略·痰飲咳嗽病》

D.《諸病源候論·咳逆短氣候》

E.《丹溪心法·咳嗽》

5. 患者神志恍惚, 譫語(yǔ), 煩躁不安,咳逆喘促, 咯痰不爽, 繼則昏睡, 昏迷, 抽搐, 舌苔暗紅, 苔白膩, 脈細(xì)滑數(shù)。其治法是

A.豁痰息風(fēng)定癇 B.息風(fēng)通絡(luò)鎮(zhèn)驚 C.清熱化痰開竅D. 滌痰開竅息風(fēng)E. 豁痰順氣平肝

6.下列哪項(xiàng)不是肺脹危重時(shí)的臨床表現(xiàn)

A.心慌動(dòng)悸B.面唇紫紺C.肢體浮腫 D.咳吐膿血 E.嗜睡昏迷

7.治療肺脹痰熱郁肺者,應(yīng)首選

A.定喘湯B.桑白皮湯 C.清金化痰湯 D.導(dǎo)痰湯