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復(fù)雜病例系列 001
長袖善舞--
RG3逆向開通右冠閉塞支
術(shù)者：胡濤 / 夏陳海 / 高建平 / 任軍 / 黃濤
心臟內(nèi)科
1
病史基本資料
1.老年男性 反復(fù)勞力性胸痛20年，加重1年
2.既往病史：陳舊性心肌梗死20年
3.在外院行CAG示RCA100%閉塞，LCX中段80%狹窄，LAD中段80%狹窄。外院建議其行CABG，患者及家屬均拒絕，要求行PCI術(shù)，遂轉(zhuǎn)入我院。
4.輔助檢查：ECG提示前壁、下壁陳舊性心梗；超聲提示心肌病改變，EF23%；BNP1832pg/ml。
2
造影圖
<2.1>
<2.2>
<2.3>
<2.4>
<2.5>
3
病例分析及策略選擇
- 鈣化慢性閉塞病變，從病史分析時(shí)間較長。
從影像上分析RCA似乎有微通道，正向遠(yuǎn)端可以顯影，有正向開通可能；
- LAD給RCA有良好側(cè)枝，逆向開通難度也不大，但LAD近中段有80%狹窄，如果嘗試逆向需要高度關(guān)注此處的安全。
策略:
首先選擇正向嘗試開通RCA,如不順利則從LAD給予的心內(nèi)膜血管逆向嘗試，必要時(shí)提前處理LAD近中段病變。
4
PCI手術(shù)操作流程
4.1
- 選擇右側(cè)橈動脈徑路，6F SAL0.75指引導(dǎo)管，先后分別使用Sion,Fielder XT,Gaia1導(dǎo)絲在1.5m Corsair微導(dǎo)管支持下進(jìn)行RCA正向嘗試，導(dǎo)絲不能進(jìn)入RCA 血管遠(yuǎn)端，多次進(jìn)入夾層；
- 再次仔細(xì)閱圖后發(fā)現(xiàn)RCA近端看似相通的微通道其實(shí)并不相連，冒煙時(shí)已有造影劑滯留，考慮正向夾層較大，而逆向通道較好，應(yīng)能順利通過逆向側(cè)枝開通閉塞段，于是保留正向?qū)Ыz，選擇逆向進(jìn)攻。
- 穿刺右側(cè)股動脈，選擇右側(cè)股動脈徑路，7F EBU3.5指引導(dǎo)管，Sion導(dǎo)絲在1.5m Corsair微導(dǎo)管支持下經(jīng)穿隔支knuckle順利通過側(cè)枝到達(dá)RCA閉塞段遠(yuǎn)端。
<4.1.1>
<4.1.2>
4.2
- 選擇Fielder XT進(jìn)行嘗試穿通閉塞段未成功，更換Gaia2導(dǎo)絲順利通過閉塞段，進(jìn)入正向指引導(dǎo)管口部后， Gaia2導(dǎo)絲推進(jìn)困難，多體位驗(yàn)證近端在真腔，考慮是否正向?qū)Ыz纏繞有關(guān)，于是拉出正向?qū)Ыz，但是逆向Gaia2 導(dǎo)絲仍然推進(jìn)困難，嘗試推送逆向Corsair微導(dǎo)管，前進(jìn)困難。
- 正向進(jìn)導(dǎo)絲后沿正向?qū)Ыz送入球囊，RCA近端血管內(nèi)錨定逆向Gaia2 導(dǎo)絲反復(fù)推送Corsair微導(dǎo)管困難。推送過程中發(fā)現(xiàn)Gaia2導(dǎo)絲進(jìn)退不能，似被Corsair卡住，仔細(xì)觀察似乎斷裂，遂一起退出Gaia2 導(dǎo)絲和Corsair微導(dǎo)管。
<4.2>
4.3
- 再次 Sion導(dǎo)絲在1.5m Corsair微導(dǎo)管支持下經(jīng)穿隔支通過側(cè)枝到達(dá)RCA閉塞段遠(yuǎn)端。
- Sion導(dǎo)絲順利通過閉塞段，進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，采用導(dǎo)管內(nèi)錨定導(dǎo)絲技術(shù)反復(fù)嘗試， Corsair仍然無法前進(jìn)，始終停滯在RCA近中段。
- 推送過程中又發(fā)現(xiàn)Sion導(dǎo)絲進(jìn)退不能，遂再次一起退出Sion導(dǎo)絲和Corsair微導(dǎo)管。
- 換新Sion導(dǎo)絲和Corsair微導(dǎo)管第三次逆向嘗試， Sion導(dǎo)絲再次順利通過閉塞段，進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)。
<4.3.1>
<4.3.2>
4.4
- 再次采用導(dǎo)管內(nèi)錨定導(dǎo)絲技術(shù)反復(fù)嘗試， Corsair仍然無法前進(jìn)，始終停滯在RCA近中段。正向分別嘗試Gaia3.Conquest pro導(dǎo)絲企圖 kissing wire未成功，考慮夾層較大，未選用pilot 系列導(dǎo)絲。嘗試沿正向?qū)Ыz進(jìn)入球囊擴(kuò)張意圖爆裂鈣化斑塊以利于逆向Corsair通過，未成功。
- 逆向?qū)Ыz尾端連接延長導(dǎo)絲，試圖推送逆向?qū)Ыz實(shí)現(xiàn)體外化，未成功。
- 曾經(jīng)考慮逆向進(jìn)小球囊通過側(cè)枝后逆向擴(kuò)張，考慮側(cè)枝安全以及LAD中段的狹窄最終未使用。
- 在前向指引導(dǎo)管內(nèi)放置Corsair微導(dǎo)管，操縱逆向Sion導(dǎo)絲進(jìn)入前向微導(dǎo)管。以逆向Sion導(dǎo)絲為軌道，嘗試推送前向Corsair微導(dǎo)管穿過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端，未成功。
- 回撤逆向?qū)Ыz，從正向Corsair微導(dǎo)管送入導(dǎo)絲嘗試冠脈內(nèi)穿逆向Corsair微導(dǎo)管，未成功。
<4.4>
4.5
- 正向錨定球囊送入Guidezilla，操縱逆向Sion導(dǎo)絲進(jìn)入Guidezilla后進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，錨定Sion導(dǎo)絲推送逆向Corsair進(jìn)入Guidezilla ，未成功。
- 嘗試操縱RG3進(jìn)入Guidezilla后進(jìn)入正向指引導(dǎo)管成功，完成體外化，球囊擴(kuò)張后嘗試送入支架困難，考慮鈣化結(jié)節(jié)，因夾層較大，旋磨有一定風(fēng)險(xiǎn)，故采用切割球囊和高壓球囊反復(fù)多次擴(kuò)張后，植入支架，RCA血流通暢，復(fù)查LAD后結(jié)束手術(shù)。
<4.5.1>
<4.5.2>
<4.5.3>
<4.5.4>
<4.5.5>
<4.5.6>
<4.5.7>
<4.5.8>
老伙計(jì)心得
1.對于似乎有微通道的CTO要反復(fù)仔細(xì)閱圖，不能輕視。本例發(fā)現(xiàn)RCA近端看似相通的微通道其實(shí)并不相連。如果盲目冒進(jìn)會造成較大的夾層甚至穿孔。
2.逆向?qū)Ыz通過而微導(dǎo)管不能通過時(shí)，有很多辦法可以采用。比如冠脈內(nèi)錨定導(dǎo)絲，導(dǎo)管內(nèi)錨定導(dǎo)絲，對吻導(dǎo)絲，正向球囊爆裂斑塊，逆向小球囊擴(kuò)張，正向錨定球囊送入Guidezilla迎接等等。本例病變由于鈣化結(jié)節(jié)原因逆向微導(dǎo)管推送極其困難，最后不得不采用了Guidezilla迎接RG3技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了體外化。
3. 患者三支血管病變，RCA閉塞。因此LAD非常重要，在采用逆向技術(shù)時(shí)作為通路血管的LAD不能有任何意外情況如痙攣、夾層、血栓等出現(xiàn)，一旦發(fā)生后果不堪設(shè)想。筆者曾有過類似情況發(fā)生，作為通路的LAD狹窄預(yù)先未予處理，術(shù)中LAD發(fā)生痙攣，患者發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)改變，最終不得不撤出建立的完整通道。因此此例患者在操作中要隨時(shí)密切注意雙側(cè)壓力變化、患者的反應(yīng)，確保通路血管的穩(wěn)定，必要時(shí)提前處理LAD近中段病變。
4. 本例病變在實(shí)現(xiàn)RG3體外化球囊擴(kuò)張后，在RG3 Guidezilla的強(qiáng)支撐下支架仍然難以推送，考慮鈣化結(jié)節(jié)原因，但由于夾層較大，旋磨有一定風(fēng)險(xiǎn)，采用切割球囊和高壓球囊反復(fù)多次擴(kuò)張后植入支架相對安全，如有IVUS評估會更加科學(xué)更加合理。
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