血小板是血液的組成成分，它的主要功能是凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管。醫(yī)學(xué)檢查中經(jīng)常會(huì)遇到血小板減少或增多的情況，如不用心分析，很容易產(chǎn)生誤診，給病人帶來不必要的麻煩。下面我們就從兩個(gè)病例來進(jìn)行分析。
【案例一】：2019年2月24日中央電視臺(tái)一檔《律師來了——重生的煩惱》的節(jié)目里一位河南32歲的張女士哭訴4年里自己傾其所有，花費(fèi)二十多萬的治療竟是一場鬧劇。2014年一紙報(bào)告單查出張女士的血小板計(jì)數(shù)只有20*10^9/L，不足正常人的1/6，也就意味著任何一次出血性的損傷都可能因血小板減少，止不住血而要了張女士的性命。張女士被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“免疫性血小板減少性紫癜”。誰知四年后，鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院卻給出張女士一張“血小板可見EDTA依賴性聚集”，血小板計(jì)數(shù)正常的報(bào)告單。原來張女士一直都并未生病，只是她自身的血小板有“EDTA依賴”這樣的性質(zhì)，導(dǎo)致醫(yī)院儀器計(jì)數(shù)血小板時(shí)出現(xiàn)假性減低?？墒?，這四年激素治療的噩夢不僅折磨得張女士的身體有了病累，走了樣，更讓張女士的家庭苦不堪言。
案例二：今年3月18日晚11點(diǎn)，45歲的楊女士在女兒的陪同下來醫(yī)院做檢查，血常規(guī)結(jié)果一出，血小板儀器計(jì)數(shù)竟高達(dá)1483，高出正常人5倍之多。醫(yī)生查看儀器上血小板的直方圖，發(fā)現(xiàn)血小板曲線尾部成飛翼式抬高，“血小板真的有這么高嗎？這個(gè)直方圖跟紅細(xì)胞碎片或小紅細(xì)胞增多時(shí)的直方圖好像啊?！睘榱擞∽C心中的疑惑，醫(yī)生把病人的血液樣本手工推片、染色準(zhǔn)備鏡檢。涂片鏡檢后，病人的紅細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)了異常，但血小板散在分布、數(shù)量正常，并沒有如此顯著增高的血小板血象。儀器血小板計(jì)數(shù)的增高只是因?yàn)槲茨軐?duì)紅細(xì)胞碎片進(jìn)行識(shí)別，計(jì)算成了血小板，從而引起血小板的假性增高，這與儀器上紅細(xì)胞和血小板的報(bào)警相符。“眼見為實(shí)，”楊女士和女兒拿到報(bào)告后糾著的心的也放了下來。
這兩個(gè)事例讓我們反思，無論是張女士的“血小板假性減低”還是楊女士遇到的“血小板假性增高”，這究竟是血小板導(dǎo)演的鬧劇，還是我們檢驗(yàn)人應(yīng)該自省的范例？如何讓鬧劇不再發(fā)生？我們不妨從檢驗(yàn)程序方面作一些思考。
【規(guī)范對(duì)異常結(jié)果的處理流程——之血小板的異常結(jié)果處理】
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首先是制定“復(fù)檢規(guī)則”
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心按照ISO15189的要求，參照國際標(biāo)準(zhǔn)制定出適合我們醫(yī)院血常規(guī)的項(xiàng)目復(fù)檢規(guī)則，讓檢驗(yàn)人清晰什么是異常結(jié)果，達(dá)到異常結(jié)果界定值時(shí)需要對(duì)該標(biāo)本進(jìn)行處理、復(fù)查。
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第二步“排除操作誤差”
重新采集血液樣本復(fù)查，排除由于標(biāo)本量少吸樣不足的血小板減低；采集靜脈血時(shí)未及時(shí)混勻、壓脈帶束臂時(shí)間過長、末梢采血不順暢導(dǎo)致的血小板聚集性減低；·儀器或人為造成標(biāo)本劇烈震蕩致的紅細(xì)胞破碎引起的血小板假性增加等人為因素影響。
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第三步“觀察儀器報(bào)警提示及血小板直方圖”，當(dāng)重抽復(fù)查血小板仍出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)觀察儀器報(bào)警提示及血小板直方圖，同時(shí)進(jìn)行第四步涂片鏡檢。
3.1正常PLT大小約在25fL-30fL成峰；
3.2PLT聚集時(shí)，左側(cè)峰低矮，曲線右側(cè)尾部抬高或成鋸齒狀。
3.3小紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片增多時(shí)。曲線右側(cè)尾部出現(xiàn)飛翼式上翹且峰右移（此時(shí)可結(jié)合紅細(xì)胞的報(bào)警提示）
3.4巨、大PLT曲線右移（紅細(xì)胞多為正常）
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第四步“涂片鏡檢”
檢驗(yàn)人都奉行著“眼見為實(shí)”，對(duì)于重抽結(jié)果仍異常的標(biāo)本，將”重抽”標(biāo)本涂片鏡檢，不同于白細(xì)胞鏡檢的是，血小板鏡檢應(yīng)在血片的體部和尾部都進(jìn)行觀察，避免因PLT聚集部位未檢測到而造成誤檢。
4.1．PLT值預(yù)估：取十個(gè)油鏡下PLT數(shù)的均值×R值（一般是10至15）同時(shí)計(jì)數(shù)PLT、白細(xì)胞及紅細(xì)胞得到比值后，通過儀器的紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算得出PLT計(jì)數(shù)金標(biāo)準(zhǔn)為草酸銨稀釋法，通過計(jì)數(shù)池計(jì)數(shù)得到準(zhǔn)確的PLT值。鏡下PLT聚集處理：EDTA依賴性PLT聚集減低，可通過無抗凝管采血“立即”上機(jī)檢測、或采用枸櫞酸鈉抗凝管采集來糾正。同時(shí)應(yīng)告知醫(yī)生。自身冷凝集素產(chǎn)生導(dǎo)致的PLT聚集減低：通常伴有紅細(xì)胞的減低，鏡下除血小板聚集外可見紅細(xì)胞緡錢狀，將標(biāo)本孵育30min后或1:7預(yù)稀釋后立即上機(jī)檢測可糾正。衛(wèi)星現(xiàn)象：換用枸櫞酸鈉管采血可糾正。
鏡下PLT與儀器計(jì)數(shù)增高不相符處理：鏡下可見紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞碎片、或小紅細(xì)胞，應(yīng)當(dāng)手工糾正PLT計(jì)數(shù)。報(bào)告描述鏡檢情況。
鏡下PLT未聚集與儀器計(jì)數(shù)降低不相符處理：觀察直方圖峰右移情況，鏡下是否有見巨、大血小板，儀器將其計(jì)數(shù)為紅細(xì)胞。此情況同樣需要手工計(jì)數(shù)糾正血小板，報(bào)告描述鏡檢情況。
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第五步“臨床溝通”
作為“檢驗(yàn)人”，一定要做到對(duì)所發(fā)報(bào)告心中有數(shù)，對(duì)于當(dāng)鏡檢結(jié)果與儀器結(jié)果一致時(shí)的低值和高值血小板應(yīng)與醫(yī)生溝通其異?？赡芤蛩兀ㄋ幵葱浴⒚庖咝缘龋?，對(duì)于血小板進(jìn)行性減低的患者更應(yīng)該及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，是否ITP、DIC或結(jié)合病原體檢測報(bào)告考慮是否重癥感染，幫助患者搶占黃金治療時(shí)間。
“檢“以求真，“驗(yàn)”以求實(shí)。血小板的小鬧劇騙得過儀器，卻逃不過“檢驗(yàn)人”的眼睛。把控好檢驗(yàn)人的報(bào)告質(zhì)量，做好臨床各科室的好副手！讓“血小板的鬧劇”不再上演！
來源：郴州市第三人民醫(yī)院
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