頭暈/眩暈患者很多，而眩暈性疾病的診斷和治療一直是困擾臨床醫(yī)師的難題，許多臨床問題常因“待查”而被擱置，因此，準(zhǔn)確地鑒別引起眩暈的病因、采取合理的治療方案是控制眩暈性疾病反復(fù)發(fā)作和避免聽力殘疾的臨床工作支點(diǎn)，也是我們著力要推廣的重點(diǎn)。巧合的是作為《中國卒中雜志》的約稿，本文所談及的常見外周性眩暈疾病之一梅尼埃病（Ménière’s disease，MD），在19世紀(jì)以前曾被命名為“腦卒中”，當(dāng)年這一診斷意味著它是一種大腦性疾病，直到1861年P(guān)rosper Ménière首次準(zhǔn)確地描述了這種疾病的特點(diǎn)，他認(rèn)為眩暈的間斷發(fā)作和波動性聽力損失與內(nèi)耳終末器官有關(guān)，而不是與大腦有關(guān)，他的主要貢獻(xiàn)在于提出了這種獨(dú)立疾病的診斷。眾所周知，任何疾病的治療均是以明確診斷為前提，以對因治療效果為最佳；對于慢性疾病而言還應(yīng)兼顧癥狀的控制，預(yù)防因病致殘的發(fā)生。
1 重視培養(yǎng)鑒別診斷的臨床思維習(xí)慣，積極尋找病因
產(chǎn)生眩暈的主要原因與兩側(cè)前庭系統(tǒng)的興奮性失衡有關(guān)，當(dāng)這種差異超過生理限度，上傳至大腦后就會產(chǎn)生運(yùn)動錯(cuò)覺導(dǎo)致眩暈；而且由于前庭系統(tǒng)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著廣泛的核間聯(lián)系，因此使眩暈患者的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，相關(guān)體征交互影響，導(dǎo)致我們在實(shí)際工作中可能會存在一些工作盲點(diǎn)或誤區(qū)，因此，在診治環(huán)節(jié)中鑒別診斷顯得極為重要，如何在對眩暈疾病鑒別診斷的臨床思維活動中捕捉有價(jià)值的臨床信息、掌握規(guī)范、準(zhǔn)確診斷、針對性治療應(yīng)當(dāng)是最有價(jià)值的永恒話題。已有研究證明，外周性眩暈是引起眩暈的常見病因。Neuhauser曾報(bào)道與前庭相關(guān)的眩暈在成年人群中終身患病率高達(dá)7.8%，因此，在眩暈疾病診斷過程中最基本、最關(guān)鍵也是最不能忽視的問題就是準(zhǔn)確的病史詢問和嚴(yán)格的臨床體征檢查，其目的就是為了作出明確的診斷，給予合理的治療。雖然教科書上已經(jīng)明確寫清外周性眩暈的特點(diǎn)，然而在具體的臨床實(shí)踐中如何思維、如何落實(shí)卻是一個(gè)復(fù)雜的、全面學(xué)習(xí)和提高的過程。
以作為外周性眩暈最為常見的疾病——良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）為例，顧名思義這是一種突發(fā)的、與體位變化相關(guān)的發(fā)作性眩暈，屬于良性發(fā)作范疇。但是由于這種疾病多起病急、癥狀重，表現(xiàn)為突發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，劇烈的惡心嘔吐，因此大多數(shù)患者常常會選擇呼叫急救車并被其送往醫(yī)院獲得“急救”治療措施。一些既往有高血壓和高血脂等慢性疾病的老年人，更易被誤診為“腦供血不足”而需要接受一段時(shí)間以“改善供血不足為目的”的輸液治療。其實(shí)如果在接診時(shí)注重病史的詳細(xì)詢問和基本的臨床檢查，則患者的劇烈眩暈癥狀常常會因針對性的治療而迅速得以改善。Koelliker早在2001年就報(bào)道過，以就診于急診科的眩暈患者為研究對象，如果在急診治療過程中能明確診斷BPPV，對這部分患者進(jìn)行Epley和Semont法復(fù)位治療是非常有效的，其有效率可高達(dá)85%。Bhattachryya等指出，美國每年以眩暈為主訴的就診患者中17%-40%被診斷為BPPV，其中的85%可通過耳石復(fù)位獲得完全治愈或使癥狀得到明顯改善。
已有研究發(fā)現(xiàn)，BPPV的形成原因與脫落的耳石異位有關(guān)。脫落后游離的耳石會隨著內(nèi)淋巴液的流動造成對半規(guī)管壺腹嵴前庭毛細(xì)胞的刺激，因此，通過變位試驗(yàn)誘發(fā)的眼震方向與所受刺激的半規(guī)管平面一致，眼震的方向與各半規(guī)管所對應(yīng)的眼肌一致，可見只有掌握了受刺激半規(guī)管與眼震方向的關(guān)系后，才能準(zhǔn)確地辨別受累半規(guī)管，施以針對性的復(fù)位治療，獲得良好的臨床轉(zhuǎn)歸。由于BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)易于掌握，治療方法容易學(xué)習(xí)，因此，我們呼吁不論是對急診就診的患者還是門診就診的患者而言，正確診斷和鑒別診斷的首要工作都是嚴(yán)格規(guī)范的認(rèn)真問診，以期獲得準(zhǔn)確的病史并施以有目的的體格檢查，這是一個(gè)非常重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)。
為了規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會于2006年制定并推出了BPPV的臨床診斷治療指南。該指南的制定為臨床工作提供了可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，為推動我國前庭系統(tǒng)疾病的深入研究并與國際接軌起到了極為有益的促進(jìn)作用。隨著相關(guān)研究的深入，美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO）于2008年發(fā)表了再版的BPPV臨床應(yīng)用指南，該指南就BPPV的診斷和鑒別診斷進(jìn)行了精確的描述；對同時(shí)并發(fā)其他前庭疾病的治療提出了建議；特別指出對于復(fù)位治療失敗者要進(jìn)行仔細(xì)的前庭功能評價(jià)、認(rèn)真的鑒別診斷和其他必要的進(jìn)一步檢查。同年美國神經(jīng)科學(xué)會也發(fā)表了類似的臨床實(shí)踐指導(dǎo)，該文明確地指出BPPV是一種臨床最常見的、可引起陣發(fā)性眩暈的疾病，其終身患病率約為2.4%；文章以問題為導(dǎo)向準(zhǔn)確地解釋了臨床上經(jīng)常會遇到的若干具體問題，推薦了今后的研究方向，是一篇值得認(rèn)真閱讀的文章。
需要注意的是，由于BPPV是一種以急性起病為特點(diǎn)的外周性眩暈疾病，如果診斷明確會獲得很好的治療效果，但是由于該病起病急、癥狀重，很容易與血管源性眩暈（其中最為常見的是后循環(huán)缺血）混淆。特別是對于一些既往有高血壓、糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素的老年患者而言，更需要醫(yī)師在接診患者時(shí)認(rèn)真問詢病史，注意此次發(fā)病癥狀與既往癥狀間的差異。因此，對于以頭暈或眩暈為主訴就診的患者需要詳細(xì)詢問病史，完善包括神經(jīng)系統(tǒng)查體在內(nèi)的體格檢查，如有必要可行Dix-Hallpike檢查或完善影像學(xué)檢查，以盡早明確患者的病因，給予針對性的治療。
2 重視疾病的早期診斷和預(yù)防，掌握基本概念
由于引起眩暈發(fā)作的疾病很多，可以涉及臨床各個(gè)科室，因此，眩暈患者常以自我知識背景為選擇首先就診科室的理由。我們曾對3432例眩暈患者首診科室的現(xiàn)狀進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：首選耳科就診的患者1530例（44.6%），首選神經(jīng)內(nèi)科就診的為827例（24.1%），首選其他科室就診的分別是內(nèi)科（7.2%）、兒科（6.0%）、急診科（3.8%）、外科、眼科、中醫(yī)科、骨科等。因此，對于一些外周性常見眩暈疾病的認(rèn)識有必要進(jìn)行同道之間的交流，學(xué)習(xí)并掌握相鄰學(xué)科的基本知識。對外周性眩暈疾病診療原則的準(zhǔn)確理解是所有臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)積極面對的問題和挑戰(zhàn)，例如近年在耳科范疇內(nèi)被普遍關(guān)注的膜迷路積水問題就是一個(gè)非常具有代表性的問題。
教科書中早已指出：MD是一種為膜迷路積水所致的，以發(fā)作性眩暈、波動性感音神經(jīng)性聽力損失和耳鳴為主要癥狀的疾病。但是患者的臨床發(fā)病過程絕不會按照教科書所描述的順序特點(diǎn)依次出現(xiàn)，而膜迷路積水作為內(nèi)耳損傷后的一種病理改變可能會引起一系列耳科癥狀，耳鳴或許是MD的首發(fā)表現(xiàn)，因此，了解學(xué)科的研究進(jìn)展，了解膜迷路積水和疾病發(fā)生、發(fā)展之間的相互關(guān)系將有助于臨床疾病的診斷和治療水平的提高。
需要引起關(guān)注的是，MD不等同于曾廣為民間流傳的“梅尼埃綜合征”，MD是一種慢性疾病，是一種臨床上非常常見的、可以導(dǎo)致聽力下降（甚至出現(xiàn)聽力殘疾）的慢性疾病。首先，它所導(dǎo)致的臨床問題每年都在影響著全世界相當(dāng)數(shù)量的患者，我們更應(yīng)關(guān)注MD的規(guī)范治療以減少由于反復(fù)發(fā)生的眩暈和聽力下降給患者造成的生活障礙和精神情緒問題。雖然目前還沒有治愈MD的方法，但85％以上的患者可以通過調(diào)整生活方式和藥物治療來改善癥狀，控制疾病的發(fā)展進(jìn)程。其次，由于MD的早期癥狀隱匿且不典型，因此，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中很容易被醫(yī)師忽視而錯(cuò)過早期診斷和干預(yù)的有利時(shí)機(jī)，造成聽力的持續(xù)下降甚至永久的聽力損傷，導(dǎo)致聽力殘疾。在這一疾病發(fā)展過程中我們應(yīng)高度重視的、最有臨床治療價(jià)值的、可以預(yù)防聽力損失持續(xù)加重的是做到MD的早期確診。盡管在早期癥狀沒有完全表現(xiàn)出來時(shí)，MD是一種比較難于診斷的疾病，但仍須提高認(rèn)識和警覺、加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，盡力做到疾病的早期診斷。有關(guān)這種疾病的發(fā)病率和流行病學(xué)的研究很少，但在日本的研究相對較為普遍，他們發(fā)現(xiàn)患病率約為17/10萬，據(jù)此推算我國的MD患者數(shù)量應(yīng)該不少。
為確保MD的正確診斷，臨床主診醫(yī)師應(yīng)對耳鳴或聽力下降患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和全面的體格檢查，完成標(biāo)準(zhǔn)的聽力評估程序，進(jìn)而獲得正確的診斷并給出有效的治療方案。由于MD早期可能只表現(xiàn)出耳蝸癥狀，如聽力損失和耳悶、耳內(nèi)脹滿感，甚至耳鳴等，多數(shù)因不伴有真性眩暈而被漏診，此時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)地詢問耳鳴的特點(diǎn)，選擇適合的聽力檢查項(xiàng)目。當(dāng)然也有一些患者沒有典型的聽力下降，卻常因突發(fā)的嚴(yán)重眩暈而就診于急診科，很可能被診斷為“腦供血不足”或其他疾病，此時(shí)一定要詳細(xì)詢問眩暈是否伴隨耳鳴和聽力下降或出現(xiàn)變化，以期在聽力下降早期的波動階段確診為MD，實(shí)施規(guī)范治療，避免出現(xiàn)逐漸加重的、永久性的極重度感音神經(jīng)性耳聾。
另一個(gè)需要關(guān)注的問題是，偏頭痛性眩暈與MD非常容易混淆。這部分患者通常表現(xiàn)為聽力或平衡功能正常，偶爾會有非波動性的聽力損失，因此，耳悶感可能是兩者的一個(gè)鑒別要點(diǎn)。但有一些偏頭痛性眩暈患者被診斷為MD，其治療效果自然改善不顯著，因此，在臨床工作中，應(yīng)該盡早識別偏頭痛性眩暈，并將其與MD區(qū)分開來。
總之，針對眩暈患者臨床癥狀多樣，表現(xiàn)復(fù)雜而且常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的特點(diǎn)，落實(shí)詳細(xì)的病史詢問和體格檢查有時(shí)存在一定難度，但是縝密的診療思維應(yīng)當(dāng)貫穿臨床診療過程的始終，鑒別診斷應(yīng)當(dāng)是處理各類眩暈的首要步驟。因此，規(guī)范的專業(yè)知識普及和嚴(yán)格的技能培訓(xùn)，重視疾病的早期診斷，應(yīng)該是未來一段時(shí)間的重要工作任務(wù)。
中國卒中雜志 2013年5月第8卷第5期
作者：劉博（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心）
