The Danger of 10% Intravenous Calcium Chloride
Extravasation
編譯自：Charleen Singh, CWOCN, Brent Luu, AHRQ Patient Safety Network， WebM&M，April 26, 2023 圖片來自網(wǎng)絡(luò)
【案例介紹】
52歲男性，有淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤病史，因發(fā)熱、寒顫和低血壓入院。他呼吸衰竭，需要氣管插管和機(jī)械通氣治療。同時，他還被診斷出患有感染性休克，并接受了大量的液體復(fù)蘇和抗生素治療，同時還需要使用多巴酚丁胺和血管加壓素。入院1天后，他的左手背在輸注氯化鈣時發(fā)生外滲。復(fù)蘇和生命體征穩(wěn)定后，發(fā)現(xiàn)他左手第四指靜脈淤血和軟組織損傷。醫(yī)院組織多個部門協(xié)助處理這一復(fù)雜的傷口。保守治療近三周后，傷口沒有明顯愈合，受傷的手指最后被手術(shù)切除。
【背景】
本病例是一種已知但通?？深A(yù)防的氯化鈣輸注并發(fā)癥，最終手術(shù)截掉患者的左無名指。雖然對危重病人經(jīng)常需要靜脈輸注氯化鈣，但必須非常小心，以確保它不會注射到血管外組織。為了防止這種類型的醫(yī)源性損傷，醫(yī)生、護(hù)士和藥劑師必須共同努力，了解藥物的副作用，選擇低風(fēng)險的配方和靜脈輸注通路，并能立即識別藥物外滲。
10%氯化鈣注射溶液被FDA批準(zhǔn)用于治療嚴(yán)重低鈣血癥或其他需要快速增加血漿鈣水平的疾病。它是在嚴(yán)重高鉀血癥或鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑過量的緊急情況下，采取的一線治療方式之一。但是，對有心室顫動的心臟復(fù)蘇患者，或有洋地黃中毒風(fēng)險的患者禁用。此外，氯化鈣不推薦用于治療心臟驟停或機(jī)電解離(在沒有其他適應(yīng)癥的情況下，如嚴(yán)重高鉀血癥)。該溶液最好通過中心靜脈或深靜脈以不超過1mL/min的速度緩慢靜脈注射(IV)。當(dāng)輸注超過這個最大速率時，可能導(dǎo)致血壓降低。
氯化鈣被認(rèn)為是一種發(fā)皰劑，可引起嚴(yán)重刺激、皮膚起泡和組織破壞，部分原因是其相對較高的滲透壓（即2040 mOsm/L）。此外，局部高濃度的可分離鈣鹽可導(dǎo)致蛋白質(zhì)沉淀。因此，氯化鈣不得直接注射到組織中。文獻(xiàn)報道，多例患者由于氯化鈣或葡萄糖酸鈣外滲，發(fā)生嚴(yán)重組織壞死和脫落，或醫(yī)源性皮膚鈣質(zhì)沉著癥。因此，應(yīng)非常小心，以避免意外輸注到血管周圍組織。
近期的一項回顧性隊列研究，評估了在緊急情況下通過外周靜脈導(dǎo)管輸注 10% 氯化鈣的安全性。在43例接受了72次10%氯化鈣靜脈給藥的患者中，6%的給藥頻次(3例患者)發(fā)生輕度輸液相關(guān)不良事件（IRAE）。IRAE發(fā)生的中位時間為71小時，沒有患者接受整形手術(shù)咨詢或服用透明質(zhì)酸酶等藥物來預(yù)防皮膚損傷。經(jīng)觀察，外周靜脈輸注10%氯化鈣發(fā)生的IRAE，與文獻(xiàn)報告的IRAE發(fā)生率一致，在1%至17%之間。因此，通過外周靜脈導(dǎo)管給予10%氯化鈣可能是可行的，其并發(fā)癥發(fā)生率可接受，為無法獲得中心靜脈通路的緊急病例提供了另一種選擇。然而，作者建議，在非緊急情況下采用這種給藥方法之前，應(yīng)在最近端可到達(dá)的靜脈中使用盡可能大管徑的導(dǎo)管。
輸液過程中，靜脈導(dǎo)管可能會移位和/或穿透靜脈壁。靜脈壁的侵蝕可能是由導(dǎo)管在血管內(nèi)運(yùn)動引起的血管內(nèi)炎癥、靜脈注射藥物的腐蝕性作用或先前導(dǎo)管插入時針頭損傷引起的。當(dāng)靜脈保留和攜帶液體的能力受損時，液體就會滲漏到周圍的軟組織中。當(dāng)漏出的液體是非發(fā)皰劑溶液或藥物時，這一過程稱為滲出；當(dāng)漏出的液體是發(fā)皰劑時，稱為外滲。靜脈置管失敗在臨床上非常常見，成人的失敗率為15.7%~33.8%。兒童（年齡≤12歲）靜脈輸液時，滲出和外滲發(fā)生率分別為2.9%和2.3%。
發(fā)皰劑外滲造成的組織損傷，可能僅限于表皮，也可能深入肌肉和筋膜，導(dǎo)致筋膜室綜合征和潛在的組織喪失。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，外滲可分為4期，如表1所示。
表1 藥物外滲的分期與臨床表現(xiàn)
刺激性藥物的滲漏可引起組織炎癥或腫脹，但局部反應(yīng)通常可通過簡單容易的干預(yù)措施來解決。下表列出常見的刺激性藥物（表2）。
表2 刺激性藥物列表
【提高安全性和患者安全目標(biāo)的方法】
正如本病例所強(qiáng)調(diào)的那樣，選擇最安全可行的輸注方式可預(yù)防災(zāi)難性的軟組織損傷。這些藥物的安全輸注需要醫(yī)務(wù)人員了解其相關(guān)特性，并通過中心靜脈導(dǎo)管輸注，如果可能的話，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)輸注。當(dāng)選擇外周靜脈時，可容納大口徑導(dǎo)管的大靜脈，可以減少進(jìn)入血管的刺激性或發(fā)皰性液體的濃度。
護(hù)士應(yīng)了解與外滲相關(guān)的最常見風(fēng)險因素，包括：
既往多次靜脈穿刺
脆弱的小靜脈
感覺障礙
由于淋巴結(jié)清掃或水腫或肢體截肢，導(dǎo)致靜脈選擇有限
精神狀態(tài)受損或改變
靜脈置管安全性不足
輸液部位在手背或手腕
早期和準(zhǔn)確識別外滲和滲出是至關(guān)重要的。當(dāng)患者主訴靜脈注射部位周圍疼痛或不適時，應(yīng)停止輸液，并對該部位進(jìn)行評估。此外，在高風(fēng)險藥物輸注期間，每小時檢查一次靜脈注射部位可能是有益的。任何對適當(dāng)治療的延誤都可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的后果。每種發(fā)皰劑都有特定的壞死時間窗，即從藥物外滲到不可逆組織壞死之間的間隔時間。如果在此期間實施干預(yù)措施以抵消影響或去除致病因子，則可以防止壞死。然而，當(dāng)發(fā)現(xiàn)外滲較晚時，預(yù)防組織損傷可能為時已晚。不幸的是，除了血管加壓素的壞死時間估計為4~6小時外，其余發(fā)皰劑的壞死時間尚未確定。
由于每次外滲都是獨特的，許多因素都可以影響組織損傷的程度，包括患者的年齡、體重、皮膚完整性、合并癥、解剖異常、外滲部位、溝通障礙、護(hù)理環(huán)境、對當(dāng)前治療的反應(yīng)，以及發(fā)皰劑的數(shù)量、濃度和特性等。建議及時咨詢藥劑師和/或受過專門培訓(xùn)的醫(yī)生，以便在需要時驗證推薦的解毒劑和冷熱療類型（表3）。
表3 發(fā)皰劑及其解毒劑的選定列表
【系統(tǒng)完善和質(zhì)量改進(jìn)方法】
基于上述病例介紹，可以實施多系統(tǒng)改進(jìn)，以提醒護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員正確處理發(fā)皰劑。首先，藥房可以在藥品上張貼“發(fā)皰劑”的警示標(biāo)簽，以提醒處理藥物的護(hù)士。其次，警報信息可以內(nèi)置到移動的自動配藥機(jī)中。當(dāng)護(hù)士從配藥柜或冰箱中取出靜脈輸液或注射用發(fā)皰劑時，應(yīng)觸發(fā)一條警報消息：“這是一種發(fā)皰劑——建議通過中心靜脈給藥”。第三，在輸注發(fā)皰劑之前，護(hù)士必須掃描產(chǎn)品上的條形碼，該條形碼與電子藥物管理記錄系統(tǒng)（eMAR）相關(guān)聯(lián)。同樣，將前面的警報消息內(nèi)置在 eMAR 系統(tǒng)中。最后，此警報消息也可以添加到泵庫中，以便在泵編程為輸注發(fā)皰劑時傳遞給護(hù)士。
此外，管理靜脈注射藥物的護(hù)士應(yīng)熟悉并可訪問藥物信息資源，例如Micromedex、Lexicomp、Epocrates，或其他值得信賴的在線參考資料。通常，發(fā)皰劑產(chǎn)品的禁忌部分或黑框警告 （BBW）表明該藥劑可引起外滲的有害影響。醫(yī)療保健提供者，包括醫(yī)生、護(hù)士和藥劑師，應(yīng)熟悉有關(guān)處理發(fā)皰劑的機(jī)構(gòu)政策和流程。涵蓋這些政策和流程的培訓(xùn)模塊，包括處理滲出或外滲的恰當(dāng)方法，應(yīng)納入新員工入職培訓(xùn)內(nèi)容，并在此后定期培訓(xùn)。有效管理和預(yù)防發(fā)皰劑外滲導(dǎo)致的損傷，需要了解其危險因素，并早期識別和及時干預(yù)。
【要點總結(jié)】
10%氯化鈣被認(rèn)為是一種發(fā)皰劑，可引起嚴(yán)重刺激、皮膚起皰和組織破壞。
輸液過程中，靜脈導(dǎo)管可能會脫落和/或穿透靜脈壁，當(dāng)滲漏的液體是非發(fā)皰溶液或藥物時稱為滲出，當(dāng)滲漏的液體是發(fā)皰藥物時會導(dǎo)致外滲。
正確識別靜脈輸液是否刺激性或發(fā)皰性藥物，對于指導(dǎo)如何處理液體和管理輸注方式至關(guān)重要。
發(fā)皰劑應(yīng)通過中心靜脈或置入深靜脈的大口徑靜脈導(dǎo)管輸注。
護(hù)士應(yīng)檢查血管通路裝置的完整性，并確認(rèn)其放置位置。在高危藥物輸注期間，應(yīng)經(jīng)常巡視觀察。
早期識別藥物滲出和外滲的癥狀和體征，對于限制接觸有毒物質(zhì)和最大限度地減少軟組織損傷至關(guān)重要。
早期使用適當(dāng)?shù)慕舛緞缤该髻|(zhì)酸酶、酚妥拉明或硫代硫酸鈉，和/或冷熱療法，也可以最大限度地減少組織損傷并加速愈合。
【原文】
https://psnet.ahrq.gov/web-mm/danger-10-intravenous-calcium-chloride-extravasation
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翻譯：秦靜雯 重慶醫(yī)科大學(xué)2023級護(hù)理研究生
審校：劉麗萍 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科
編輯：肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科
