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文/靳勇

會議專門有個(gè)時(shí)段叫做Ladies and Gentlemen，把女士們先生們的經(jīng)典橋段搬過來是告訴我們介入醫(yī)生為女士和先生們特有的疾病治療能做些什么工作。這些可能大多數(shù)工作國內(nèi)已經(jīng)開展了，也可能做得比國外還好，但不妨聽聽看看。

子宮肌瘤的栓塞劑：PVA是安全有效的，微球是更好的選擇，目前的研究兩者之間沒有差異，明膠海綿可能效果也不錯(cuò)。

臨床效果：UAE是替代切除的手段，而且并發(fā)癥更少，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)子宮體積減少30-60%的，肌瘤體積減少50-80%。

子宮肌瘤介入栓塞（UAE）不孕和流產(chǎn)的比率可能略高，對于有強(qiáng)烈懷孕想法的不能作為一線選擇，推薦作為不想懷孕患者的第一選擇。（這點(diǎn)上其實(shí)有爭議，我個(gè)人的一些病例和看到文獻(xiàn)其實(shí)顯示有可能更利于懷孕和生產(chǎn)，但謹(jǐn)慎起見，需要和病人提前做充分的溝通）

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這是一個(gè)我比較熟悉的韓國醫(yī)生去講的，他的大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)與我是類似的，會后我也和他做了單獨(dú)溝通，為了達(dá)到滿意的療效，是一定要注意卵巢動脈等側(cè)枝供血的（這點(diǎn)我已經(jīng)充分警惕了）。

另外，大家一致的看法是要用更小粒徑的栓塞劑，他使用150-250um的PVA顆粒，我使用的是300-500um的Embosphere微球。另外他提到有20%的患者復(fù)發(fā)后需要再次治療，我們再次治療的比率沒有這么高，原因是多方面的。另外，提到地塞米松10mg應(yīng)用明顯降低不適感。

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（延伸閱讀：JVIR 2016;27:1478-1486）

這是我們沒有做過也沒有想過的工作，但日本醫(yī)生在動脈區(qū)域化療上做了大量的工作，不僅是乳腺癌，還包括胰腺癌等其他難治性腫瘤（我們已經(jīng)在學(xué)習(xí)開展胰腺癌的動脈灌注化療，效果還不錯(cuò)）。靜脈全身化療（傳統(tǒng)的方法）的有效率只有10-20%，但動脈灌注有高的緩解率80%。動脈灌注并不是隨意性的，而是盡量把腫瘤的多支血管供應(yīng)通過栓塞后變成單支供血，這樣就可以通過一根動脈的灌注達(dá)到對整個(gè)腫瘤的化療目的。

前列腺動脈栓塞（PAE）是治療前列腺增生的介入方法，但它與現(xiàn)在主流的治療方法比有沒有優(yōu)勢，有哪些優(yōu)勢還存在一些爭議。PAE的目的在于減低前列腺的血供達(dá)到萎縮腺體的效果，從而改善前列腺增生患者的癥狀。

與子宮動脈栓塞（UAE）比較，PAE的血管解剖更復(fù)雜，有更多的側(cè)枝和吻合，而且患者年齡更大，所以手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)要大很多。所以在術(shù)中需要非常仔細(xì)，并建議一定結(jié)合Cone Beam CT（CBCT）以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。一定要當(dāng)心的是年齡很大的患者并不是PAE的適應(yīng)癥，因血管變異復(fù)雜，手術(shù)難度很大，成功率不高。

精索靜脈曲張其實(shí)和盆腔瘀血綜合癥是一樣的機(jī)理，只是一個(gè)發(fā)生在男性，一個(gè)發(fā)生在女性。精索靜脈曲張也是主要有左側(cè)的精索靜脈瓣功能不良和靜脈返流有關(guān)，從而造成明顯的曲張。

雖然男性的精索靜脈曲張的不適感沒有女性的盆腔瘀血綜合癥那么明顯，但研究表明精索靜脈曲張后造成的血液淤滯和精子減少、睪丸萎縮、雄性激素下降、影響性腺和射精以及前列腺增生等男性的性功能減退直接相關(guān)，也是男性不育的主要原因之一。

操作雖然不復(fù)雜，但若要達(dá)到良好的療效，還需要耐心細(xì)致和全面的造影及治療。

介入在創(chuàng)傷出血上的救治能力已經(jīng)得到公認(rèn)，介入不僅能夠止血挽救生命，同時(shí)可以最大程度保護(hù)器官功能，另外，對患者的損傷又是最小的。

在國外開展比較好的急救中心，要求在嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人達(dá)到急診室前就通知介入醫(yī)生到位，病人在急診室立即置入股動脈鞘，便于迅速開通介入通道。有些嚴(yán)重骨盆出血的患者，可以馬上在急診室沿動脈鞘送入主動脈封堵球囊（據(jù)說現(xiàn)在有通過7F動脈鞘的球囊），可以理解進(jìn)行封堵止血。如果生命體征不穩(wěn)定，立即送介入手術(shù)室進(jìn)行造影及栓塞治療，如果生命體征穩(wěn)定，可以馬上做腦病平掃及全身增強(qiáng)CT掃描，根據(jù)需要轉(zhuǎn)送DSA或者雜交手術(shù)室進(jìn)一步治療。介入手術(shù)要求盡量快速，以搶救生命為第一原則，在栓塞劑使用上推薦NBCA等醫(yī)用膠。膠的使用在創(chuàng)傷及出血上國外比國內(nèi)普遍很多。

我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為以NBCA、Glubran為代表的化學(xué)膠使用方便，栓塞徹底，無需患者本身凝血物質(zhì)的作用，對于凝血狀態(tài)不好的患者尤其適用?；瘜W(xué)膠的配置相對簡單，通過和碘油不同比率混合，可以有不同的濃度，濃度越低流動性越強(qiáng)，越可以達(dá)到末梢的徹底栓塞，只要按操作規(guī)程使用，很少出現(xiàn)粘管、誤栓等現(xiàn)象。

·  血流動力學(xué)穩(wěn)定：可以進(jìn)行CT掃描

·    血流動力學(xué)不穩(wěn)定：立即介入手術(shù)，但可能忽略了門靜脈或者肝靜脈的出血，可能會需要再次評估或者手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)最快，但會失去脾臟并且會有術(shù)后的高凝狀態(tài)等問題。成人和兒童都可以栓塞，兒童不是脾臟栓塞治療的禁忌癥。

·   腎臟損傷的分級：J Trauma 2011Jan;70:35-7

·   多數(shù)都是可以通過介入治療

·     要注意腎臟損傷的多重血供，尤其是包膜動脈

·      血尿往往可以緩解，可能需要一定的時(shí)間，術(shù)后仍有血尿不是栓塞不成功的指征。

·      8-50%可以引起死亡

·      17%可能存在髂外動脈損傷

·      髂外動脈的選擇造影是必要的

·      注意過度栓塞的風(fēng)險(xiǎn)

總結(jié)

介入醫(yī)生需要有自己單獨(dú)的學(xué)科建設(shè)，有門診、病房，有一個(gè)完整的學(xué)科體系。介入雖然是一個(gè)非常有前途的技術(shù)，但因?yàn)閭鹘y(tǒng)強(qiáng)勢學(xué)科的巨大影響力和壁壘，使新生的技術(shù)很難迅速造?；颊?。目前世界范圍內(nèi)也就是中國介入醫(yī)生有門診，病房，這個(gè)需要我們珍惜來之不易的執(zhí)業(yè)環(huán)境，也需要我們認(rèn)認(rèn)真真做好工作，爭取能有更多有說服力的臨床數(shù)據(jù)。

介入操作亟待規(guī)范。介入操作被其他學(xué)科詬病的一個(gè)主要原因就是缺乏規(guī)范，千人千面，做法不同，自然很難有標(biāo)準(zhǔn)化令人信服的數(shù)據(jù)。無論在介入的適應(yīng)癥、禁忌癥以及操作方法和流程上都需要規(guī)范。有些單位做得很好，有標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP），有執(zhí)行，但大多數(shù)單位做得不夠。

介入操作需要工匠精神，看到日本醫(yī)生TACE的操作往往讓人嘆為觀止，他們執(zhí)著于去尋找每一根腫瘤的供血血管（例如：內(nèi)乳動脈作為肝頂部肝癌或者大肝癌的常規(guī)超選血管），并做到完全的栓塞，所以日本肝癌的生存的數(shù)據(jù)要比國內(nèi)好很多。臺灣同行的治療上也非常精細(xì)和認(rèn)真。

介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展是和醫(yī)學(xué)成像設(shè)備和醫(yī)學(xué)材料的進(jìn)步息息相關(guān)的，所以介入醫(yī)生不能固守陳規(guī)，要勇于嘗試新技術(shù)、新方法、新材料。這方面相對來說日本醫(yī)生總體比較保守，一直堅(jiān)守cTACE，在病例討論中，雖然有多種治療方案可以選擇，而他們會無一例外地選擇cTACE。雖然應(yīng)該在傳統(tǒng)技術(shù)上精益求精，但也最好能有一只眼睛盯著新的發(fā)展，避免我們的工作在不知不覺中被新的技術(shù)替代。

介入栓塞是治療腫瘤和出血性疾病的最好手段，至少是最好手段之一。我們在工作中要了解各種栓塞物質(zhì)的性質(zhì)和使用方法，尤其是以NBCA和Glubran為代表的醫(yī)用化學(xué)膠，對患者的凝血狀態(tài)沒有要求，是非常好的創(chuàng)傷止血材料。

Cone Beam CT（CBCT）的應(yīng)用逐漸廣泛，尤其是一些廠家新的Emboguid（栓塞導(dǎo)航）及其他一些新的功能會為我們尋找腫瘤供血?jiǎng)用}以及栓塞后的評價(jià)帶來很大的幫助。我看到臺灣和日本有很多DSA-CT一體機(jī)的裝機(jī)，在國內(nèi)裝機(jī)還比較少，但對精細(xì)的介入治療肯定是需要的，在沒有DSA-CT之前，用好CBCT也可以起到一部分替代作用。

除了腫瘤，創(chuàng)傷和男女性的一些特有疾病也是介入栓塞治療的重點(diǎn)，相對與傳統(tǒng)內(nèi)外科的治療手段有非常明顯的優(yōu)勢，需要同行們更加認(rèn)真對待，進(jìn)一步提高治療的安全性和有效性。

國際交流的語言對我們國內(nèi)介入同行來說，是比較大的劣勢，我們的醫(yī)學(xué)教育都是用漢語完成的，要想和國際同行進(jìn)行英語交流，還是需要自己的不斷努力的。我們需要看到我們的韓國和日本同行非常注重對外交流，而且我明顯感覺到通過這些年的努力，他們醫(yī)生整體的英語水平有非常大的提升。國內(nèi)能夠站在國際講臺上進(jìn)行交流的醫(yī)生不多（這次只有滕皋軍院長和倪才方教授有大會的發(fā)言），更需要中國的年輕介入醫(yī)生自加壓力，勇敢走出去參與國際交流與合作。

除了語言，每次的會議我都會被日本同行的PPT深深震撼，他們的PPT制作大多非常精美，配有各種通俗易懂的模式圖和動畫，往往比歐美同道們的PPT都要直觀和清晰。最近發(fā)現(xiàn)，韓國同行也有這種趨勢。我不知道是否和日本的動漫產(chǎn)業(yè)非常發(fā)達(dá)有關(guān)，我曾經(jīng)問過Arai教授，他說并沒有借助什么特殊軟件，而是用鼠標(biāo)在電腦上一點(diǎn)點(diǎn)畫出來的，在廣州醫(yī)大一院伍筱梅教授的課件里我也經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)這些她精心制作的直觀精美圖片。任何事情要想做好都沒有捷徑可走，時(shí)間和精力的投入都是必要的。