介入科診療指南
第六章 盆腔疾病
第一節(jié) 盆腔大出血
盆腔大出血是指日出血量在500ml以上，常見于產(chǎn)科出血（如產(chǎn)道撕裂、胎盤組織殘留、子宮收縮乏力、剖宮產(chǎn)后子宮切口裂開等）、盆腔手術(shù)后、盆腔外傷后、盆腔腫瘤或血管性疾病引起的大出血、人流術(shù)后出血等。盆腔大出血發(fā)展迅速，常危及生命，占因出血死亡原因的40%。
由于出血動脈常來自髂內(nèi)動脈及其分支，而髂內(nèi)動脈分支多，盆腔動脈側(cè)枝循環(huán)豐富，雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎后盆腔血流量僅減少48%，所以單純的髂內(nèi)動脈結(jié)扎控制出血失敗率與復(fù)發(fā)率高，而且危險性大，操作時間長，并發(fā)癥多。自從1973年Ring首先報道經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療盆腔大出血后，隨著導(dǎo)管技術(shù)和數(shù)字減影血管造影的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管栓塞已經(jīng)成為治療盆腔大出血最有效的治療手段，它具有簡便、高效、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣的優(yōu)點。
一、機(jī)理：血管造影能準(zhǔn)確地找到出血部位，將出血動脈的遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)分支同時栓塞，使近側(cè)供血中止，也將側(cè)枝供血阻斷，達(dá)到立即和永久栓塞。只要末梢小動脈和毛細(xì)血管保持通暢，盆腔內(nèi)臟器就可通過吻合支得到足夠的代償血供，不至于發(fā)生缺血性壞死。因此應(yīng)選用能保留器官毛細(xì)血管和吻合支的栓塞材料，如明膠海綿顆粒、鋼圈等。明膠海綿粉、液體材料因能進(jìn)入毛細(xì)血管床，所以不宜使用。
二、適應(yīng)證：1、骨盆外傷大出血；2、盆腔腫瘤大出血，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、絨癌、惡性葡萄胎、膀胱癌、乙狀結(jié)腸或直腸癌侵犯膀胱或陰道、乙狀結(jié)腸或直腸癌等；3、產(chǎn)后大出血；4、盆腔術(shù)后大出血；5、盆腔器官血管性病變導(dǎo)致的出血。
三、禁忌證：1、碘過敏患者。2、休克為相對禁忌證，應(yīng)同時行抗休克治療。
四、操作技術(shù)：
1、采用Seldinger法經(jīng)股動脈穿刺插管，用5~6F的Cobra導(dǎo)管或“J”型導(dǎo)管，在導(dǎo)絲配合下，將導(dǎo)管送入髂內(nèi)動脈造影，確認(rèn)出血或病變血管。
2、動脈造影表現(xiàn)：動脈期造影劑的外溢和聚集，在動脈后期造影劑外溢影更為明顯，并在較長時間內(nèi)停留。活躍連續(xù)的出血，造影劑外溢明顯而且聚集范圍廣；少量的出血表現(xiàn)為造影劑局限性的聚集。惡性腫瘤的出血除了上述表現(xiàn)外，還有惡性腫瘤的血管造影表現(xiàn)如血管增粗、迂曲、粗細(xì)不均、紊亂、血管湖、腫瘤染色和動靜脈瘺等。外傷出血還可見動脈中斷。
3、調(diào)整導(dǎo)管頭端，超過臀上動脈開口，盡量接近靶血管，根據(jù)靶血管粗細(xì)，注入適量栓塞劑。
一般選用粗大顆粒栓塞劑，如明膠海綿或不銹鋼圈，明膠海綿應(yīng)制成1~2mm大小碎塊。
對惡性腫瘤的姑息性栓塞治療，應(yīng)選擇永久性栓塞劑，如真絲線段或不銹鋼圈。
如髂內(nèi)動脈造影未顯示出血部位，在髂內(nèi)動脈臟支釋放栓塞劑，可收到止血效果。
4、栓塞后造影，出血部位無造影劑滯留，靶血管完全阻斷，證明栓塞止血成功。栓塞一側(cè)髂內(nèi)動脈達(dá)不到止血或治療目的時，應(yīng)栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈。
五、并發(fā)癥：發(fā)生率一般在6~7%。
1、栓塞后發(fā)熱：最常見的并發(fā)癥是，一般2~3天恢復(fù)。
2、誤栓：最常見是臀上動脈的誤栓，表現(xiàn)為臀部劇烈疼痛，可采用活血、擴(kuò)血管藥物治療，并應(yīng)用止痛藥物對癥處理。
3、盆腔臟器的缺血性壞死：主要是因為栓塞臟器的毛細(xì)血管床，所以栓塞前應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆?，一旦出現(xiàn)臟器壞死，轉(zhuǎn)外科處理。
六、療效評價
髂內(nèi)動脈栓寒簡便易行。一般情況下插管并不困難。只要選用合適的栓塞劑如明膠海綿，極少有嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其是對于骨盆外傷、骨折、產(chǎn)后、術(shù)后等原因引起的盆腔大出血，國內(nèi)文獻(xiàn)報道有效率近乎100%，而對于惡性腫瘤引起的盆腔大出血，髂內(nèi)動脈栓塞后有20%患者近期內(nèi)出血復(fù)發(fā)，長期療效還有待于進(jìn)一步觀察。
第二節(jié) 子宮肌瘤
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，育齡期婦女的發(fā)病率為20％~25％，在40歲以上女性中約占4％。病因不明，但發(fā)生率與雌激素、生長激素、黃體酮有關(guān)。
無癥狀或癥狀輕微的年青病人或近絕經(jīng)期病人，一般行藥物治療，但激素治療可以引起內(nèi)分泌紊亂，停藥后肌瘤生長更迅速。肌瘤剔除術(shù)雖然能保持正常生理功能特點，但手術(shù)出血量大，而且復(fù)發(fā)率高達(dá)20％以上。次全子宮切除也可保持陰道解剖及功能上的完整，最大的缺點就是有可能發(fā)生宮頸殘留癌的可能。全子宮切除對病人的心理生理影響較大。子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤是近年發(fā)展起來的新方法，栓塞子宮動脈，閉塞子宮動脈血流，使子宮肌瘤缺血壞死，從而使子宮肌瘤縮小或不復(fù)存在，又可保存子宮。
臨床與病理
子宮肌瘤色白、質(zhì)硬，切面見漩渦狀結(jié)構(gòu)，由平滑肌與結(jié)締組織交叉而成，細(xì)胞大小均勻，核染色較深。肌瘤周圍有被壓縮的肌纖維形成的假包膜。肌瘤可因繼發(fā)變性，失去原發(fā)典型結(jié)構(gòu)及外觀，常見有水腫、玻璃樣變或透明樣變性、囊性變、紅色樣變及肉瘤變性。
子宮肌瘤絕大部分生長在子宮體部，子宮頸部僅占1%~ 2%。根據(jù)生長部位分為漿膜下肌瘤（15％），黏膜下肌瘤（2l％）和肌壁間肌瘤（62％），腫瘤的大小從幾毫米至20 cm不等。
其癥狀取決于生長部位與大小。典型癥狀為月經(jīng)過多和繼發(fā)貧血，亦有不少患者無自覺癥狀。
影像學(xué)診斷
一、超聲：為首選，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。子宮增大，子宮肌壁間肌瘤回聲較強(qiáng)，典型者呈漩渦狀，邊界不清楚，較大的腫瘤使子宮后壁回聲不清。漿膜下肌瘤、多發(fā)性肌瘤使子宮表面凹凸不平，玻璃樣變壞死時回聲呈液性暗區(qū)，有鈣化者呈強(qiáng)回聲，后方有聲影。
二、CT：平掃呈等密度，有時可見斑點狀低密度區(qū)或斑片狀鈣化。強(qiáng)化均勻，密度稍低于子宮，當(dāng)腫瘤變性壞死時，強(qiáng)化密度可不均勻。
三、MRI：能準(zhǔn)確顯示肌瘤位置、大小及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，對于指導(dǎo)治療子宮肌瘤栓塞療法具有很大的價值。T1WI和T2WI上均為典型低信號，增強(qiáng)掃描腫瘤可強(qiáng)化，邊緣可見環(huán)形影。腫瘤內(nèi)出血、變性、壞死表現(xiàn)為腫瘤信號強(qiáng)度不均勻。
四、血管造影：子宮動脈起自髂內(nèi)動脈，造影見雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲、延長，肌瘤因血運豐富比正常肌層提早顯影；肌瘤一般由雙側(cè)子宮動脈供血，由多根供血動脈，形成包膜血管及由包膜血管發(fā)出的血管形成肌瘤內(nèi)部血管網(wǎng)，血管網(wǎng)豐富，血流慢，染色濃，能夠畫出腫瘤輪廓，顯影時間延長到靜脈期。
介入治療
一、子宮肌瘤的動脈栓塞術(shù)治療機(jī)制：栓塞劑停留在肌瘤內(nèi)，造成肌瘤血管床被栓塞劑長期栓塞，形成腫瘤內(nèi)部缺血壞死，繼而出現(xiàn)纖維化收縮，體積縮小。正常的肌層由于側(cè)支循環(huán)形成而恢復(fù)正常血運。
二、適應(yīng)證：1、經(jīng)血量過多，伴有或不伴有貧血；2、子宮肌瘤引起的慢性盆腔、背部和腿部疼痛，或有其他不適；3、子宮肌瘤壓迫輸尿管和膀胱引起泌尿系癥狀；4、病人欲保留子宮和生育功能；5、子宮肌瘤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)。
三、禁忌證：1、心肝腎功能嚴(yán)重障礙；2、繼發(fā)性闊韌帶內(nèi)肌瘤；3、蒂狀漿膜下子宮肌瘤或寄生性肌瘤；4、無癥狀性肌瘤；5、凝血功能異常；6、急性婦科炎癥未得到控制。
四、操作技術(shù)：經(jīng)股動脈穿刺，5F Cobra導(dǎo)管或子宮動脈導(dǎo)管插入對側(cè)髂內(nèi)動脈，造影觀察子宮動脈起始、分支、肌瘤的血供情況。微導(dǎo)管超選擇性深入子宮動脈分支，最好使導(dǎo)管頭越過子宮動脈的宮頸-陰道分支后再栓塞。相同方法栓塞同側(cè)子宮動脈。為避免子宮動脈痙攣或疼痛，可在動脈內(nèi)灌注硝酸甘油或妥拉蘇林或舌下含服硝苯地平，不主張使用利多卡因止痛，以免子宮動脈擴(kuò)張，使更多的栓塞劑進(jìn)入正常子宮組織引起子宮缺血。栓塞程度應(yīng)以完全閉塞子宮動脈血流為佳。
五、栓塞材料：1、PVA（聚乙烯醇）100~700μm ：使用永久性栓塞劑以保證肌瘤內(nèi)血管被永久栓塞；局部肌瘤沒有復(fù)發(fā)的可能。2、平陽霉素+碘油乳劑：利用碘油的栓塞作用，使碘油在肌瘤血管網(wǎng)內(nèi)停留，并利用碘油作為載體使得平陽霉素在肌瘤血管內(nèi)發(fā)揮作用，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而達(dá)到去血管作用使肌瘤缺血壞死。3、明膠海綿微粒：暫時性栓塞劑，但在術(shù)后三個月內(nèi)可以保證肌瘤仍然處于缺血狀態(tài)，沒有側(cè)支循環(huán)形成；但長期療效尚待觀察。4、鋼圈或明膠海綿條：用于對雙側(cè)子宮動脈主干的栓塞。
六、并發(fā)癥
1、盆腔疼痛及繼發(fā)的痛性痙攣：發(fā)生率達(dá)100%，可于栓塞開始即出現(xiàn)，一般持續(xù)6~12小時，嚴(yán)重者可達(dá)數(shù)天。疼痛主要是由于子宮缺血造成，程度與栓塞劑顆粒大小有關(guān)，越小血管床栓塞越完全，疼痛越明顯。
術(shù)后3周至2個月也可發(fā)生盆腔間歇性疼痛，伴陰道分泌物增多，分泌物呈血性、黃白色，但不是膿性分泌物，可能是腫瘤壞死、退變，壞死物排出所致。
一般采用麻醉劑+非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥相結(jié)合，如嗎啡+布洛芬，布洛芬首次800mg，以后每4小時600mg與嗎啡一起使用，必要時采用病人自控靜脈止痛泵，嗎啡鎮(zhèn)痛用量0~ 68mg或持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。
2、栓塞后綜合征：約有6%~37.5%的病人發(fā)生，平均發(fā)病率為11%。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細(xì)胞增多，對癥治療一般均可緩解。若彌散性腹痛不能緩解或巨大的子宮肌瘤栓塞后完全壞死則需行全宮切除。
3、陰道不規(guī)則流血：一般在術(shù)后第1天出現(xiàn)，持續(xù)3~ 4天；主要由于子宮缺血后內(nèi)膜壞死的脫落導(dǎo)致的小量出血。
4、子宮內(nèi)膜炎及子宮積膿：多發(fā)生于術(shù)后3周，需行全宮切除。
5、卵巢功能衰竭的閉經(jīng)：Ravina報道有3%的病人會出現(xiàn)卵巢功能衰竭的閉經(jīng)，其原因可能是子宮動脈阻斷后影響到卵巢動脈分支卵巢功能。
七、療效評價
技術(shù)成功率高達(dá)98%~100%。大多數(shù)病人在子宮動脈栓塞術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，肌瘤體積在3個月內(nèi)縮小達(dá)50％，1年縮小78％。因此子宮動脈栓塞術(shù)是一種安全、有效、簡單、方便、損傷小的治療子宮肌瘤方法。它有利于保留子宮的功能（正常月經(jīng)），對正常生殖功能的影響較少，即使該術(shù)失敗后并不影響其他治療方法的進(jìn)行。
第三節(jié) 異位妊娠
異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外的妊娠，又稱為宮外孕。介入治療的異位妊娠包括輸卵管妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠或卵巢妊娠等。輸卵管妊娠發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55~60%，臨床主要癥狀為腹痛，發(fā)生率約為90%~95%，常因輸卵管破裂引起，70%患者有停經(jīng)史，一般停經(jīng)時間不長，往往在35~60天左右。75%患者有陰道流血，一般出血量少、綿延時間長，或時斷時續(xù)、淋漓不凈，出血迅猛而大量者可發(fā)生失血性休克。
保守性藥物治療和輸卵管切除是以往治療輸卵管妊娠的主要方法。介入治療的原理是通過介入方法應(yīng)用藥物局部抑制或殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，使異位胚囊發(fā)育終止、壞死、消散。適用于異位妊娠中未破裂期輸卵管妊娠，而腹腔或卵巢妊娠卻不適宜，宮頸妊娠則多無須介入治療。原則上，愈早期的診斷和愈小直徑的胚囊，愈適宜介入治療。
一、經(jīng)陰道插管輸卵管胚囊內(nèi)注射藥物
1、器械：可采用Cook公司生產(chǎn)的非手術(shù)輸卵管再通全套管材料。
2、適應(yīng)證：⑴未破裂型輸卵管妊娠；⑵破裂型或流產(chǎn)型病例無明顯貧血和休克現(xiàn)象，估計內(nèi)出血<300ml；⑶輸卵管妊娠伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患，剖腹探查危險性大者。
3、禁忌證：⑴輸卵管妊娠出現(xiàn)明顯癥狀，已非早期病例或已破裂大出血；⑵ B超顯示胎心搏動或附件包塊直徑>6cm，為絕對禁忌；⑶β-HCG>10000IU/L，提示絨毛生長活躍，禁忌使用化療藥；⑷嚴(yán)重心血管疾病或肝腎功能、凝血機(jī)制障礙。
4、操作技術(shù)：經(jīng)陰道插入帶負(fù)壓杯的陰道導(dǎo)管，使負(fù)壓杯緊緊吸附在子宮頸上，其前端應(yīng)對準(zhǔn)宮頸管。透視下依次準(zhǔn)確、輕柔地插入宮頸導(dǎo)管及事先置入J形導(dǎo)絲的5F單彎導(dǎo)管，并在宮頸導(dǎo)管外連接好密封活瓣接頭。操作5F單彎導(dǎo)管，尋找患側(cè)輸卵管開口，5F單彎導(dǎo)管順導(dǎo)絲送到患側(cè)輸卵管開口處，退出J型導(dǎo)絲，緩慢微量注射造影劑，只需顯示近端輸卵管即可，行患側(cè)輸卵管造影。
造影表現(xiàn)：多數(shù)為患側(cè)輸卵管局部（峽部或壺腹部）增粗、膨大，出現(xiàn)充盈缺損，其邊緣光滑呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，此為特征性表現(xiàn)。造影劑可在盆腔內(nèi)彌散，患側(cè)輸卵管通暢。部分患者表現(xiàn)為患側(cè)輸卵管局部增粗、膨大直徑>2cm，無確切充盈缺損，患側(cè)輸卵管通暢。個別病例可見造影劑自患側(cè)輸卵管局部膨大處流向盆腔，為輸卵管破裂現(xiàn)象。
證實為輸卵管妊娠且又無造影劑返流即可直接經(jīng)5F導(dǎo)管注藥治療，若有返流可再經(jīng)5F管，插入3F微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，并進(jìn)入患側(cè)輸卵管內(nèi)至胚囊近側(cè)，將MTX溶液經(jīng)導(dǎo)管在10分鐘內(nèi)緩慢地注入患側(cè)輸卵管內(nèi)，注藥完畢后保留導(dǎo)管5~10分鐘。
5、并發(fā)癥和毒副反應(yīng)
⑴導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┩缸訉m或輸卵管，主要因粗暴操作所致。⑵注藥治療術(shù)中輸卵管破裂，一般是由于注藥過多過快、壓力過高，患側(cè)輸卵管欠通暢所致，或由于輸卵管內(nèi)妊囊太大，及伴有局部出血，造成局部輸卵管壁膨脹變薄，易發(fā)生破裂。⑶一過性腹痛，大多在24小時后消失。⑷MTX的毒副反應(yīng)：局部用藥極少出現(xiàn)毒副反應(yīng)。
二、經(jīng)子宮動脈插管藥物灌注與栓塞
1、治療機(jī)理 輸卵管的動脈由子宮動脈的輸卵管支和卵巢動脈的傘支互相吻合并發(fā)出20~30支小分支分布于管壁；其靜脈與同名動脈并行，通過子宮陰道叢與卵巢靜脈叢回流，輸卵管妊娠的囊胚主要接受來自上述動脈的滋養(yǎng)，這是經(jīng)子宮動脈灌注、栓塞治療輸卵管的基礎(chǔ)。采用介入方法經(jīng)子宮動脈途徑治療輸卵管妊娠，通過在孕囊的營養(yǎng)血供中灌注MTX等藥物，可增加局部藥物濃度，達(dá)到快速有效的殺胚胎作用，用明膠海綿等栓塞劑栓塞子宮動脈可阻斷異位孕囊的血供，加強(qiáng)殺胚作用，且可以防止或減少孕囊著床處出血。
2、適應(yīng)證與禁忌證：與經(jīng)陰道介入放射插管輸卵管胚囊內(nèi)注射藥物法基本相同，并適當(dāng)放寬。
3、操作技術(shù)：采用Sedinger技術(shù)，穿刺股動脈，將導(dǎo)管超選擇插入妊娠側(cè)子宮動脈并造影，明確胚胎供血動脈，并經(jīng)導(dǎo)管灌注殺胚藥物，同時用栓塞劑栓塞子宮動脈，然后重復(fù)造影。證實被栓塞為胚胎供血動脈。化療藥物主要為氨甲喋呤，1次用量25~100mg；另外還有5-氟脲嘧啶等。栓塞材料為2mm×2mm明膠海綿顆粒。
4、輸卵管妊娠的動脈造影表現(xiàn)：主要表現(xiàn)兩種不同類型的血管征象。Ⅰ型：子宮動脈輸卵管支增粗迂曲，未見明顯孕囊供血動脈，實質(zhì)期宮旁輸卵管區(qū)域見小片狀絨毛血管染色；Ⅱ型：子宮動脈輸卵管支明顯增粗迂曲，可見由輸卵管支發(fā)出的小動脈分支供血孕囊，實質(zhì)期輸卵管區(qū)域可見明顯絨毛血管染色，呈類圓形，典型病例在類圓形的外周可見小血管包繞。另外，子宮動脈及其分支也可表現(xiàn)為無增粗，孕囊在微血管期連同輸卵管也可未見染色，呈陰性表現(xiàn)；輸卵管妊娠血管破裂可見造影劑外溢。
5、不良反應(yīng)
⑴疼痛：術(shù)后數(shù)天內(nèi)患者均有不同程度腹痛，在嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的同時，給予鎮(zhèn)痛治療。
⑵發(fā)熱：可給予對癥處理。
⑶藥物的毒副反應(yīng)：局部用藥較少出現(xiàn)毒副反應(yīng)。
6、療效：早期異位妊娠患者接受氨甲喋呤作局部藥物灌注治療，有效率為100%。介入治療輸卵管妊娠的最大優(yōu)點就是可最大限度地保持患側(cè)輸卵管完好通暢，從而保留其生育能力，治療無效者還有機(jī)會進(jìn)行手術(shù)治療。
第四節(jié) 輸卵管阻塞
輸卵管阻塞是婦科的多發(fā)病，是女性不孕的重要原因，約占女性不孕患者的1/3。引起輸卵管阻塞的因素有輸卵管炎癥、輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮粘膜下肌瘤、子宮腔內(nèi)節(jié)育器以及輸卵管發(fā)育異常等，以輸卵管炎癥最常見。
過去治療方法主要為子宮輸卵管碘化油造影、通液試驗和抗炎治療，但其效果不甚滿意。輸卵管阻塞的介入治療主要為選擇性輸卵管造影及再通術(shù)。其主要機(jī)制是借助導(dǎo)絲、導(dǎo)管的通過、擴(kuò)張作用和造影劑、肝素鹽水等液體的沖擊力，將輸卵管粘連松解或?qū)⑤斅压軆?nèi)堵塞物碎屑沖走，從而消除狹窄達(dá)到使輸卵管再通的目的。
一、適應(yīng)證：主要適用于輸卵管間質(zhì)、峽部和壺腹部的阻塞。
二、禁忌證：1、壺腹遠(yuǎn)端、傘段阻塞；2、子宮角部嚴(yán)重閉塞者；3、結(jié)扎輸卵管吻合再通術(shù)后又發(fā)生阻塞；4、結(jié)核性輸卵管阻塞；5、生殖道或盆部急性炎癥；6、月經(jīng)期。
三、術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前詳細(xì)了解病史，以及過去子宮輸卵管造影、通液試驗等資料，在月經(jīng)期后3~7天之內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg。準(zhǔn)備疏通液慶大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶，真空同軸導(dǎo)管輸卵管再通器械（由三根導(dǎo)管組成，直徑分別為9F，5.5F和3F，9F導(dǎo)管長32cm，尾端有活瓣。5.5F導(dǎo)管長50cm，遠(yuǎn)端稍彎曲成45。角。3F導(dǎo)管長65cm，同軸導(dǎo)管可插入一個帶負(fù)壓真空帽的子宮輸卵管造影裝置內(nèi)）。
四、操作技術(shù)
1、患者取截石位，消毒鋪巾，窺陰器顯示宮頸外口，先用真空裝置的中心管錐形頭插入子宮頸外口，用注射器抽吸真空帽，真空帽將吸附在子宮頸。
2、經(jīng)真空裝置的中心管，將水溶性碘造影劑注入宮腔內(nèi)，行子宮輸卵管造影，確定輸卵管病變位置。
3、經(jīng)真空裝置的中心管，引入同軸導(dǎo)管。9F引導(dǎo)導(dǎo)管放置在宮頸內(nèi)口1~2cm處。用5.5F導(dǎo)管的前端彎曲送至子宮角部，并以其內(nèi)的導(dǎo)絲探索輸卵管口，撤出導(dǎo)絲經(jīng)5.5F導(dǎo)管注射造影劑顯示輸卵管。
4、當(dāng)5.5F導(dǎo)管頭端置于輸卵管開口部，以0.015英寸軟頭導(dǎo)絲和3F導(dǎo)管插入輸卵管腔內(nèi)。推動導(dǎo)絲前進(jìn)，再通阻塞部。沿導(dǎo)絲推送3F導(dǎo)管越過阻塞部，并經(jīng)導(dǎo)管注入2~3ml造影劑。如見造影劑呈線樣流動，經(jīng)輸卵管傘端進(jìn)入盆腔，說明再通成功。
5、用慶大霉素8萬ｕ、糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg ，溶于生理鹽水10ml中順導(dǎo)管注入后拔出同軸導(dǎo)管。
圖12-4-1 輸卵管再通術(shù)
6、術(shù)后使用抗生素3~7天，術(shù)后2~3天及第2、3個月，再行宮腔通液。
五、并發(fā)癥
1、輸卵管穿孔和肌壁損傷：系導(dǎo)管尖端損傷輸卵管、宮腔所致，一般不會引起生命危險，可給予對癥處理和抗感染處理。
2、子宮肌壁、靜脈、淋巴管造影劑返流：系宮腔內(nèi)膜有破壞或?qū)Ч芗舛藫p傷所致，如果使用碘化油則有可能引起肺動脈栓塞。一般給予抗過敏處理及對癥處理即可。
3、腹痛、少量陰道流血：由于損傷和痙攣引起，在2~5天內(nèi)可消失，給予對癥處理即可。
4、感染：宮腔操作可能會增加感染機(jī)會，應(yīng)術(shù)后常規(guī)肌注抗生素。
六、療效評價：選擇性插管成功率為94%。輸卵管近端阻塞再通成功率約95%，壺腹中段約30%。再通成功者中部分人可子宮妊娠。目前介入治療已成為輸卵管阻塞的主要治療方法。
第五節(jié) 前列腺增生癥
前列腺增生癥是老年男性的常見病，50歲以上的發(fā)病率近80%。前列腺是由肌組織及纖維組織構(gòu)成的腺體器官，分為前、中、后及兩側(cè)葉，中葉及兩側(cè)葉常發(fā)生肥大，壓迫尿道。
臨床上主要表現(xiàn)為兩組癥狀，即膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。膀胱刺激癥狀包括尿頻、尿急、夜尿及急迫性尿失禁等，梗阻癥狀有排尿躊躇，排尿費力，尿線變細(xì)，尿流無力，終末滴瀝，排尿時間延長，尿潴留及充溢性尿失禁等。
常規(guī)治療為手術(shù)和藥物治療，近年來微創(chuàng)治療方法越來越多，比較常用的有經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入、腔內(nèi)熱療術(shù)。其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)臨床應(yīng)用的歷史最長，但術(shù)后有20％~25％的患者長期效果不甚理想。前列腺增生癥的介入治療包括尿道球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)及金屬內(nèi)支架置放術(shù)。
一、適應(yīng)證：1、前列腺良性肥大伴尿道梗阻者。2、拒絕開放手術(shù)者。3、患者伴有高血壓、肝、腎功能不全，不適合外科手術(shù)者。
二、禁忌證：1、膀胱或前列腺癌患者。2、嚴(yán)重泌尿系感染者。3、膀胱或上尿路結(jié)石患者。4、嚴(yán)重精神障礙或神經(jīng)源性膀胱患者。5、尿道嚴(yán)重瘢痕狹窄或有出血性疾病者。6、前列腺中葉肥大患者為相對禁忌證，但為單純擴(kuò)張術(shù)禁忌證。
三、術(shù)前準(zhǔn)備
1、一次性經(jīng)膀胱及尿道造影，測量前列腺段尿道長度，確定內(nèi)支架形狀及長度。
2、球囊導(dǎo)管：尿道前列腺部從膀胱頸伸展到尿生殖隔，平均長約3cm。為此選用球囊長度4~6cm，直徑2~2.5cm。
3、支架：常用為網(wǎng)狀鎳鈦記憶合金支架：直徑1.5cm，長度2.5~5cm大小不等。
四、操作技術(shù)
1、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)：病人取平臥或膀胱截石位，會陰部及陰莖常規(guī)消毒鋪巾。用5ml 2％的利多卡因經(jīng)尿道口注入，麻醉尿道黏膜，用導(dǎo)尿管向前尿道注入60％泛影葡胺造影劑行逆行造影，明確尿道狹窄程度及膀胱頸、前列腺聯(lián)合部、外括約肌等位置并標(biāo)記；將導(dǎo)尿管插入膀胱引入導(dǎo)絲保留，撤除導(dǎo)尿管交換為球囊導(dǎo)管，使球囊位于尿道外括約肌以上的前列腺部進(jìn)行緩慢加壓擴(kuò)張，壓力至0.3~0.4kPa，并維持10~15min。擴(kuò)張結(jié)束后，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑至膀胱，退出球囊導(dǎo)管做尿道造影，如果擴(kuò)張滿意，則退出導(dǎo)絲插入導(dǎo)尿管并保留1~3d，，防止因血凝塊或水腫引起尿潴留，術(shù)后3天予以抗生素。前列腺聯(lián)合部撕裂常見有出血，經(jīng)導(dǎo)尿管沖洗膀胱，常在短時間內(nèi)控制出血。術(shù)后大部分患者出現(xiàn)膀胱痙攣現(xiàn)象，解痙藥物可緩解癥狀。
2、內(nèi)支架置入術(shù)：首先進(jìn)行排尿性膀胱造影，將30%~50%的泛影葡胺80~250ｍl，通過膀胱內(nèi)插管或膀胱造瘺管注入膀胱、多位置觀察膀胱尿道內(nèi)口的形態(tài)。然后囑病人盡量排空造影劑，測量剩余尿液，同時觀察尿道中斷端的位置。然后將導(dǎo)尿管拔出至前尿道，注入上述對比劑分別取尿道斜位、正位及立位排尿相，核實尿道中斷端的位置。測量后尿道及選取支架，以后尿道對比劑斷端或突然狹窄緣為前測點，膀胱頸部前列腺增生葉的最凸點為后測點。運用機(jī)器后處理功能進(jìn)行測量，一般長度為30~62mm，根據(jù)后尿道的狹窄程度，分別除以1.0~1.3，做為選用支架的長度。根據(jù)上述前列腺增生形態(tài)及測量值選用合適型號支架。通過導(dǎo)絲導(dǎo)引，用推送器將內(nèi)支架置入后尿道，支架后端平后測點，前端距外括肌0.5mm以上，利于尿道粘膜包埋且不形成膀胱結(jié)石。支架放置術(shù)后，立即攝片觀察支架的位置及擴(kuò)張情況，以利隨訪觀察對比。保留導(dǎo)尿管1~7ｄ，用抗生素進(jìn)行尿道沖洗，定時夾閉、開放導(dǎo)尿管，鍛練膀胱逼尿肌功能，應(yīng)用抗生素1周。
圖12-5-1 前列腺增生癥，尿道金屬內(nèi)支架置放
五、并發(fā)癥及處理
1、血尿：術(shù)后1~3日內(nèi)可出現(xiàn)血尿，一般無須特殊處理，只需囑患者多飲水、多排尿即可，必要時可給予止血藥。
2、尿急、尿頻或會陰部不適：多飲水、多排尿，勿需特殊處理，，嚴(yán)重者可對癥處理。一般在8周內(nèi)癥狀逐漸消失。
3、急性尿潴留：球囊擴(kuò)張后保留導(dǎo)尿管3d，內(nèi)支架置入保留導(dǎo)尿管7~10d，還可經(jīng)恥骨上膀胱穿刺造瘺。
4、造影劑外滲：見于尿道擴(kuò)張術(shù)后，因尿道粘膜損傷所致。表現(xiàn)為尿道周圍組織有條狀造影劑，使用抗生素即可。
5、晚期結(jié)石形成：原因為內(nèi)支架突入膀胱過長，尿液浸泡所致，應(yīng)預(yù)防感染，多飲水，定期堿化尿液。
4、其他：如內(nèi)支架移位入膀胱、大出血、嚴(yán)重下尿路感染、完全性尿失禁、急性附睪炎等，應(yīng)將內(nèi)支架取出。
六、療效評價
尿道球囊擴(kuò)張術(shù)治療前列腺增生癥有效率為72％~94％，療效不佳的原因有中葉肥大為主及病程過長。內(nèi)支架置放術(shù)治療前列腺增生癥有效率為92％~95％，通常3個月至半年內(nèi)支架可完全為尿道粘膜所覆蓋。
第六節(jié) 精索靜脈曲張
精索靜脈曲張是青壯年的常見病，發(fā)病率約占10％~15％，在男性不育患者中占15%~20%，以左側(cè)發(fā)病為多。各種原因致精索靜脈血液回流受阻或瓣膜失效血液返流引起血液淤滯，均可引起蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴(kuò)張。輕者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)為站立較多或過度勞累時陰囊部酸脹及墜痛感，休息或平臥癥狀消失，部分可有性功能障礙及不育。查體可見病側(cè)陰囊下垂松弛，并可觸及團(tuán)塊狀靜脈曲張，嚴(yán)重者陰囊皮膚和內(nèi)側(cè)淺靜脈均有擴(kuò)張。
精索靜脈曲張外科常用治療方法為精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，有效率為91.9%~93.9%。正常精索內(nèi)靜脈與輸精管靜脈、精索外靜脈之間有廣泛的交通，在深組靜脈與淺組靜脈之間同樣也有大量的交通，栓塞精索靜脈及蔓狀靜脈叢可消除逆流，但不會影響睪丸或附睪血液回流。
一、適應(yīng)證
精索靜脈曲張伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均需要治療。近來多主張在兒童及青少年期治療精索靜脈曲張，以期能提高生育能力。
二、禁忌證
精索靜脈曲張無明顯癥狀并有正常生育者，一般不需治療。由左髂總靜脈梗阻、腹腔臟器及腫瘤壓迫精索靜脈、癌栓栓塞腎靜脈引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張也不宜行栓塞治療。
三、操作技術(shù)
1、以Seldinger法經(jīng)股靜脈將導(dǎo)管置入下腔靜脈，在腰1~2椎體水平進(jìn)入左腎靜脈（右側(cè)精索靜脈在下腔靜脈腰2~3椎體水平開口），使頭端進(jìn)入精索靜脈內(nèi)開口以下3~5cm處造影。造影時造影床頭端抬高15°~30°，患者同時作Valsalva動作。
2、精索靜脈造影：除了明確診斷外，尚可顯示精索靜脈的數(shù)目、匯合位置、側(cè)支循環(huán)及變異血管，為精索靜脈栓塞或手術(shù)結(jié)扎提供完整的資料。造影表現(xiàn)為腎靜脈造影時精索靜脈造影劑不同程度逆流、靜脈增粗、迂曲及靜脈瓣缺如或功能不全，嚴(yán)重者可使陰囊睪丸靜脈顯影，造影劑排空延遲。
3、順導(dǎo)管釋放栓塞劑。栓塞劑有硬化劑、金屬圈、可脫離球囊及明膠海綿等，其中硬化劑較常用的有5%魚肝油酸鈉、無水乙醇、沸水或沸造影劑等。
應(yīng)根據(jù)造影結(jié)果及導(dǎo)管超選擇程度選擇合適的栓塞劑。如側(cè)枝血管小，分布廣泛時用硬化劑。而單一無側(cè)枝精索靜脈則硬化劑、金屬圈或可脫離球囊均可選擇。臨床上常采取多種栓塞劑聯(lián)合使用，以求達(dá)到最好栓塞效果。
推注栓塞材料導(dǎo)管一定要插至靶血管方可釋放栓塞材料，推注栓塞材料要緩慢。用無水酒精要少量多次推注為原則。固體栓塞材料一般選用直徑大于精索靜脈約0.1cm左右；過大易于撐破，過小易于脫落。
造影發(fā)現(xiàn)側(cè)枝吻合者應(yīng)在側(cè)枝吻合以下水平栓塞方可達(dá)到預(yù)期療效。應(yīng)常規(guī)行左右雙側(cè)精索靜脈栓塞術(shù)，以減少復(fù)發(fā)提高療效。
4、造影復(fù)查，通過造影劑的流動觀察栓塞效果。如果造影劑滯留無流動，說明已達(dá)到栓塞目的，可撤出導(dǎo)管，反之應(yīng)再次導(dǎo)入栓塞劑，達(dá)到完全栓塞的目的。
5、加壓包扎，1周內(nèi)避免劇烈活動或重體力勞動。
四、不良反應(yīng)與并發(fā)癥
發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應(yīng)，術(shù)后2~3天消失，對癥處理即可。已報道的并發(fā)癥有陰囊紅腫（蔓狀靜脈炎所致）、脅腹痛、靜脈痙攣、靜脈周圍造影劑外滲、靜脈穿孔等，這些都能自行緩解，無需作特殊處理。
金屬圈或球囊脫落至腎靜脈甚至到肺動脈則是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，非常少見，多為操作不當(dāng)所致，一旦發(fā)生可用取異物網(wǎng)籃或外科手術(shù)取出。
術(shù)后復(fù)發(fā)，發(fā)生率為1.4%~2.5%，原因多為栓塞部位不正確及雙側(cè)靜脈曲張只栓塞一側(cè)。
五、療效
技術(shù)成功率為59%~93%，有效率為96.2%~98.7%。術(shù)后24小時陰囊部酸脹及墜痛感可消失，曲張的精索靜脈回縮。介入治療后精液改善達(dá)50%~80%，30%~50%患者恢復(fù)生育能力。
經(jīng)皮精索靜脈栓塞術(shù)與手術(shù)相比操作簡便，創(chuàng)傷小，無痛苦，療效肯定，已成為精索靜脈曲張的首選治療方法。但由于插管技術(shù)的原因（部分病例插管困難），目前尚不能完全替代手術(shù)治療。
第七節(jié) 盆腔淤血癥
盆腔淤血綜合征是由多種因素引起的盆腔靜脈血管充血、擴(kuò)張和淤血所致的綜合征，是婦科慢性疼痛的重要原因之一。
患者多為育齡期婦女，表現(xiàn)為范圍較廣的不同程度的下腹疼痛，可為下腹墜脹、鈍痛或酸痛，步行、站立、負(fù)重、彎腰常使疼痛加劇，臥床休息后則獲緩解。約半數(shù)以上患者有較明顯的性交后疼痛，多數(shù)患者有痛經(jīng)、白帶增多、乳房脹痛和自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的癥狀，如神經(jīng)衰弱、易怒、易激動、失眠、心悸、食欲不佳等。
盆腔淤血綜合征介入治療所采用的技術(shù)是卵巢靜脈栓塞術(shù)。由于栓塞卵巢靜脈，卵巢靜脈叢和其他與之相吻合的靜脈叢血管阻塞、封閉，失去了持續(xù)血流的支持，盆腔淤血的癥狀可因此而改善。卵巢靜脈與子宮靜脈和髂內(nèi)靜脈有豐富的交通支，因而卵巢靜脈的回流不會受到影響。
一、適應(yīng)證：育齡期婦女，有慢性盆腔疼痛病史，反復(fù)按盆腔炎、內(nèi)膜異位癥治療無改善，經(jīng)系統(tǒng)檢查排除其他疾病所致疼痛，經(jīng)腹腔鏡或卵巢靜脈造影證實盆腔靜脈淤血綜合征。
二、禁忌證：月經(jīng)期或未能排除其他盆腔疾病所致疼痛者，妊娠或可疑妊娠者，急性炎癥期。
三、操作技術(shù)：一般選擇月經(jīng)前1~2周治療。右側(cè)股靜脈穿刺，當(dāng)存在解剖變異或其它原因?qū)е虏骞芾щy時，可行經(jīng)頸靜脈入路，后者做選擇性卵巢靜脈插管比股靜脈入路更容易，特別有利于右側(cè)卵巢靜脈插管。90％~95％患者僅栓塞左側(cè)卵巢靜脈即可，當(dāng)術(shù)前檢查確認(rèn)為雙側(cè)靜脈曲張時，則應(yīng)行雙側(cè)栓塞。栓塞卵巢靜脈的節(jié)段要足夠長，以避免殘留側(cè)支返流。下方始于卵巢靜脈的起始部，上達(dá)卵巢靜脈腎靜脈開口下方水平。
栓塞劑以鋼絲圈應(yīng)用居多，由于女性卵巢靜脈與腸系膜下靜脈、脾靜脈、子宮靜脈及椎旁靜脈叢有交通，故不能用液體栓塞劑。
圖12-7-1 卵巢靜脈自制彈簧圈栓塞
四、并發(fā)癥：發(fā)生率很低，治療過程中導(dǎo)絲可穿破曲張的靜脈壁，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，應(yīng)立即行栓塞治療，如果處理及時，一般不至產(chǎn)生出血并發(fā)癥。其它可能發(fā)生的并發(fā)癥有左腎靜脈血栓，鋼絲圈游走移位于腎靜脈及肺內(nèi)，腹膜后出血等。
五、療效評估：選擇性卵巢靜脈造影是目前診斷盆腔淤血綜合征的最可靠、敏感性最高而又創(chuàng)傷性最小的方法，造影診斷明確后即可進(jìn)行栓塞治療，安全、療效確切。卵巢靜脈栓塞的技術(shù)成功率為96％~100％，臨床癥狀改善的有效率為75％~100％，臨床癥狀以腹痛為主的療效好，伴有性交痛的療效差。
未完待續(xù)，請繼續(xù)關(guān)注。。。
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