支氣管血管周?chē)式馄逝c概念
前言：在剛剛結(jié)束的廣東省第十六次放射醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，中華放射學(xué)會(huì)心胸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員伍建林教授帶來(lái)了一次非常精彩的講座，有關(guān)支氣管血管周?chē)实腃T解剖基礎(chǔ)及疾病診斷，讓人耳目一新，讓廣大莘莘學(xué)子對(duì)肺的解剖、病理、影像的互相關(guān)系又有了進(jìn)一步的了解。
自然界的樹(shù)木與肺的支氣管樹(shù)，何其相似？一念一界，一枯一榮。
自然之樹(shù)
支氣管樹(shù)
無(wú)論是白樺樹(shù)，還是千年古樹(shù)，都有包裹樹(shù)木/樹(shù)心的“樹(shù)皮”；相當(dāng)于人體肺部支氣管樹(shù)周?chē)陌扒省?，將支氣管與肺動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)包裹。自然之樹(shù)與支氣管樹(shù)，其“形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、疾病” 如此相似！
支氣管血管周?chē)式馄逝c概念
支氣管周?chē)芮?間質(zhì)，英文Peribronchovascular interstitium / sheath（PBVI）。PBVI又稱(chēng)“中軸間質(zhì)”、支氣管血管束、支氣管血管間質(zhì)等，系指圍繞/包裹 支氣管和血管周?chē)慕Y(jié)締組織鞘（其包繞著支氣管、肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈吻合網(wǎng)以及淋巴管/淋巴結(jié)等），其從肺門(mén)水平始發(fā)，向外放射延伸，直至肺泡導(dǎo)管和肺泡囊，構(gòu)成龐大復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
支氣管血管周?chē)g質(zhì)是包裹著支氣管，肺動(dòng)脈，以及淋巴管的結(jié)締組織鞘。它由肺門(mén)開(kāi)始，一直向肺外周延伸。支氣管血管周?chē)g質(zhì)示意圖。支氣管周?chē)g質(zhì)（紫色）包括支氣管血管（紅色）和淋巴通道（綠色） A = 肺動(dòng)脈, B = 支氣管.
正常支氣管血管周?chē)g質(zhì)（大體標(biāo)本）：這是通過(guò)膨脹和固定后的正常人肺的切面，顯示正常支氣管血管周?chē)g質(zhì)（箭），包繞和連接支氣管和肺血管。間質(zhì)主要由疏松結(jié)締組織構(gòu)成 。 A =肺動(dòng)脈, B = 支氣管，v =肺靜脈
組織學(xué)切片（HE染色），圖內(nèi)結(jié)構(gòu)包括了呼吸性細(xì)支氣管。顯示最末梢的支氣管血管周?chē)g質(zhì)（黑箭所指）
支氣管血管周?chē)g質(zhì)（大體標(biāo)本攝影），包括了正常的淋巴結(jié)。雖然間質(zhì)圍繞大支氣管和肺血管，包括許多淋巴結(jié)（箭），但在正常情況下，間質(zhì)依然保持著凹弧形，淋巴結(jié)則反而按間質(zhì)的形態(tài)變化自己的形狀。
人肺標(biāo)本攝影，支氣管動(dòng)脈內(nèi)注射硫酸鋇。注意支氣管血管間質(zhì)和支氣管壁內(nèi)有豐富的支氣管動(dòng)脈血管網(wǎng)。A = pulmonary artery, B = bronchus.
支氣管血管間質(zhì)圍繞肺動(dòng)脈。在結(jié)締組織中顯示豐富的支氣管動(dòng)脈，其內(nèi)填充鋇劑，以及空虛的淋巴管。
左圖：正常肺組織標(biāo)本，顯示支氣管血管束（鞘）邊緣光滑（箭），其間可見(jiàn)正常肺組織（部分白箭）
右圖：支氣管擴(kuò)張之肺標(biāo)本，顯示支氣管血管腔擴(kuò)大、管壁增厚，周?chē)g質(zhì)亦增厚，大部分邊緣清楚光滑
Interlobular septa= 小葉間隔
Secondary pulmonary lobule= 次級(jí)肺小葉
subpleural interstitium=胸膜下間質(zhì)
intralobular interstitium=小葉內(nèi)間質(zhì)
peribronchovascular interstitium=支氣管血管周?chē)g質(zhì)
支氣管血管周?chē)蕪姆伍T(mén)開(kāi)始一直到胸膜下二級(jí)小葉的路程
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中軸肺間質(zhì)—即支氣管血管周?chē)?結(jié)締組織“鞘”
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肺小葉間隔
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小葉內(nèi)間質(zhì)增厚
是不是有點(diǎn)從中央到地方的感覺(jué)？
支氣管血管周?chē)?間質(zhì)的正常CT表現(xiàn)
PBVI正常CT表現(xiàn)：肺門(mén)區(qū)可見(jiàn)包裹與連接大血管與支氣管之間的軟組織結(jié)構(gòu)影像，即“中軸間質(zhì)”——其邊緣形態(tài)呈內(nèi)凹或平直狀（無(wú)外凸）；正常情況下，大的支氣管與血管邊緣也是光滑清晰的，其包裹的“鞘”/間質(zhì)影像也是光滑均勻的。
男性，67歲，正常肺門(mén)。圖A 和 B, 薄層電子束CT掃描清晰顯示肺門(mén)結(jié)構(gòu)，如支氣管和肺血管。連接支氣管和肺血管的軟組織（箭），表示正常的支氣管血管周?chē)g質(zhì)，這種表現(xiàn)在兩側(cè)肺門(mén)均可觀察到。注意間質(zhì)的凹陷的或直線型的邊界。
提示：正常情況下，PBVI的外緣是略?xún)?nèi)凹和平直的
支氣管血管周?chē)?間質(zhì)的異常CT表現(xiàn)
中軸間質(zhì)增厚/肺門(mén)支氣管血管束增粗：有時(shí)稱(chēng)為“界面征”或“支氣管袖套征”：正常情況下的支氣管與血管光滑銳利的邊緣，如因某些疾病導(dǎo)致其和鄰近肺組織的界面變得模糊或不規(guī)則，則提示其周?chē)Y(jié)締組織/中軸間質(zhì)/“鞘”有增厚或其他病理改變，系間質(zhì)性疾病的重要征象。如下圖：
肺小葉間隔積液、增厚 淋巴管擴(kuò)張；主要分布于小葉間隔、血管周?chē)?、支氣管周?chē)g質(zhì)及胸膜下間質(zhì)等，如下圖。
小葉間隔積液增厚 間隔內(nèi)淋巴管擴(kuò)張
注意：增厚伴光滑者——肺水腫。
心源性肺水腫：肺門(mén)區(qū)及其周?chē)鶳BVI增厚-界面征（黑箭）；外周肺小葉間隔亦增厚；雙側(cè)胸腔積液；同時(shí)，肺靜脈血管的直徑增大。
注意：增厚伴光滑者——縮窄性細(xì)支氣管炎
縮窄性細(xì)支氣管炎：即閉塞性細(xì)支氣管炎——粘膜下與外膜纖維化等病理改變導(dǎo)致 小呼吸道管腔完全閉塞；血管數(shù)量少管徑細(xì)小-小葉結(jié)構(gòu)無(wú)扭曲;支氣管壁厚-擴(kuò)張。
注意：增厚伴光滑者——大血管病變
主動(dòng)脈夾層破裂：沿著肺動(dòng)脈周?chē)蔬M(jìn)行蔓延，即間質(zhì)性肺出血--interstitial hemorrhage；導(dǎo)致左肺動(dòng)脈干受壓、管腔變窄
注意：增厚伴不規(guī)則者——肺癌與結(jié)核
支氣管內(nèi)膜結(jié)核與中心型肺癌的區(qū)別
64-歲女性，淋巴轉(zhuǎn)移癌。A, 薄層 CT 掃描顯示支氣管和肺血管周?chē)挟惓＼浗M織圍繞，并沿支氣管血管周?chē)g質(zhì)延伸到末梢。腫瘤的彌漫侵犯，在亞段支氣管血管束（箭）也可以清楚辨認(rèn)。B, 同層面肺窗，則較難把亞段水平水平上在支氣管血管周?chē)拥哪[瘤與增粗的肺動(dòng)脈區(qū)別開(kāi)來(lái)。
69-歲男性，結(jié)節(jié)病患者。薄層CT掃描顯示沿支氣管血管束周?chē)梢?jiàn)異常軟組織影
淋巴道轉(zhuǎn)移癌患者。A, 大體標(biāo)本顯示腫瘤（箭）主要沿支氣管血管周?chē)g質(zhì)蔓延，引起支氣管和血管腔狹窄；B，標(biāo)本的影像攝影清楚地顯示了腫瘤沿支氣管血管周?chē)g質(zhì)蔓延（箭）
人肺大體標(biāo)本顯示胃癌向肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增大的淋巴結(jié)（N）使肺門(mén)血管移位（箭），并向肺實(shí)質(zhì)突出，形成一個(gè)凹面邊界（箭頭）
圖14,75歲，支氣管內(nèi)脂肪瘤（箭）。薄層CT掃描顯示腫瘤位于上葉支氣管腔內(nèi)。因?yàn)橹夤鼙诳梢郧宄直妫車(chē)g質(zhì)正常，因此可以很肯定地診斷病灶沒(méi)有侵犯周?chē)g質(zhì)。圖15. 66歲男性，小肺癌。薄層CT顯示腫瘤突入上葉支氣管的支氣管血管周?chē)g質(zhì)（箭）。下肺肺動(dòng)脈（箭頭）超過(guò)一半被腫瘤環(huán)繞。
65歲，男，左肺門(mén)肺癌。掃描顯示腫瘤侵犯上葉肺動(dòng)脈分支（直箭）及左肺動(dòng)脈主干。肺動(dòng)脈主干與腫瘤（箭頭）之間的脂肪層存在。還可見(jiàn)腫瘤侵犯上肺靜脈（彎箭） 。患者接受了肺切除，上述表現(xiàn)經(jīng)手術(shù)全部證實(shí)。上述影像信息 有助于指導(dǎo)手術(shù)治療的方式。
病理大體組織標(biāo)本：可見(jiàn)肺門(mén)區(qū)較大支氣管血管周?chē)?間質(zhì)的不規(guī)則增厚改變（沿淋巴路徑侵犯/蔓延的趨勢(shì)） 增厚：支氣管血管束 胸膜下肺間質(zhì) 小葉間間質(zhì)（黑箭頭）
病理上，較少破壞肺組織結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞主要沿著或浸潤(rùn)肺內(nèi)與間隔內(nèi)的小淋巴管發(fā)生擴(kuò)張，并形成小的癌巢 外淋巴結(jié)締組織纖維化反應(yīng)
淋巴管癌病（鏡下標(biāo)本）：可見(jiàn)(小葉間隔-間質(zhì))的肺淋巴管內(nèi)充滿(mǎn)癌細(xì)胞與癌巢（L/箭頭）
注意：增厚伴不規(guī)則者——淋巴管癌病
淋巴管癌?。篐RCT表現(xiàn)——可見(jiàn)肺門(mén)附近的PBVI增厚，其支氣管壁亦增厚 肺門(mén)血管影內(nèi)徑亦增大；但外周肺小葉間隔增厚是較光滑的；而小葉中央動(dòng)脈由于小葉內(nèi)間質(zhì)的增厚而顯得異常（箭頭）。
淋巴管癌?。–T表現(xiàn)）：主要表現(xiàn)為較大的支氣管血管周?chē)g質(zhì)(鞘)增厚并呈結(jié)節(jié)狀，尤其小葉間隔亦見(jiàn)結(jié)節(jié)狀增厚，并呈“串珠征”。
淋巴管癌?。–T表現(xiàn)）支氣管血管束/中軸間質(zhì)：明顯增厚-“界面征”，外圍肺間質(zhì)亦廣泛增厚；可見(jiàn)網(wǎng)格影 小結(jié)節(jié)影 GGO “串珠征”等征象。
淋巴管癌?。?span>CT與病理對(duì)照 ——主要表現(xiàn)為較大的支氣管血管周?chē)g質(zhì)(鞘)增厚并呈結(jié)節(jié)狀，尤其小葉間隔亦見(jiàn)結(jié)節(jié)狀增厚(串珠征)。
增厚伴不規(guī)則者：淋巴管癌病
CT及時(shí)診斷的特殊意義
LC是肺內(nèi)或肺外惡性腫瘤在肺內(nèi)淋巴管播散轉(zhuǎn)移的一種“特殊方式”，臨床隱匿、病情兇險(xiǎn)、診斷困難
臨床：最常見(jiàn)的癥狀是“呼吸困難”，病程進(jìn)展較迅速，約半數(shù)患者在獲得診斷后3個(gè)月死亡
病理：一般很少破壞肺結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞主要浸潤(rùn)間質(zhì)內(nèi)淋巴管而擴(kuò)張，常有外淋巴結(jié)締組織纖維化反應(yīng)
提示：對(duì)有原發(fā)惡性腫瘤患者，HRCT診斷率為90%以上；而支氣管肺泡灌洗液內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞僅占65%-70%。
注意：增厚伴不規(guī)則者：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大—鑒別
注意：增厚伴不規(guī)則者——以結(jié)節(jié)肉芽腫為主疾病
結(jié)節(jié)?。篊T顯示兩側(cè)肺門(mén)區(qū)支氣管血管束（鞘）增厚，特點(diǎn)是呈結(jié)節(jié)狀（箭頭）；葉間裂也見(jiàn)小結(jié)節(jié)或串珠狀；伴肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)增大。
結(jié)節(jié)?。篊T顯示兩側(cè)肺門(mén)區(qū)支氣管血管束（鞘）增厚，特點(diǎn)是呈結(jié)節(jié)狀（箭頭）；葉間裂也見(jiàn)小結(jié)節(jié)或串珠狀；伴肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)增大。病理顯示：非干酪壞死性肉芽腫。
左圖：乳腺癌放療后患者，顯示右肺實(shí)變萎陷，其中的血管與支氣管周?chē)蕛?nèi)可見(jiàn)氣體影(縱隔氣腫)。右圖：間質(zhì)性肺氣腫：圍繞著較大的支氣管與血管鞘周?chē)梢?jiàn)氣體影。
《 小 結(jié) 》
需要重新審視和提高對(duì)支氣管血管周?chē)g質(zhì)/鞘在肺部相關(guān)疾病中扮演角色的再認(rèn)識(shí)
很多種疾病均可導(dǎo)致PBVI異常改變，認(rèn)識(shí)和掌握其CT表現(xiàn)特點(diǎn)，有助于定位，定性，定量診斷
CT檢查技術(shù)亦十分重要，應(yīng)行HRCT掃描或MSCT薄層后處理重建，必要時(shí)應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描及重建
PBVI尚隱藏很多秘密，應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)科學(xué)研究
【本文編輯】
伍筱梅 | 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科
中華放射學(xué)會(huì)心胸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)
主任委員：伍建林教授
創(chuàng)刊于2015.9.21
一個(gè)高顏值有內(nèi)涵的公眾號(hào)
專(zhuān)注影像住院醫(yī)師規(guī)培
