皮疹是許多疾病常見的伴隨體征之一，兒童時期皮疹尤其多見，是臨床診斷疾病的重要依據(jù)。
皮疹的分類 皮疹的發(fā)病原因相當復(fù)雜，總體上有以下幾種分類方法。
根據(jù)皮疹的形態(tài)分類 可分為斑疹、斑丘疹、丘疹、水皰、膿皰、風團或結(jié)節(jié)、出血性皮疹等多種皮疹類型。
根據(jù)皮疹出現(xiàn)的原因分類 可分為感染性和非感染性疾病引起的皮疹兩大類。感染性疾病引起的皮疹包括細菌、病毒、真菌、立克次體和螺旋體等感染，非感染性疾病引起的皮疹以過敏性疾病、出血性疾病和結(jié)締組織等較為常見。
感染性和非感染性皮疹的常見病因見表 1。
根據(jù)有無出血性皮疹分類 可以將皮疹分為出血疹和非出血疹兩大類。出血性皮疹主要指高出或不高出于皮膚的瘀點或瘀斑，非出血性皮疹主要包括斑疹、斑丘疹、丘疹、水皰、膿皰、風團、結(jié)節(jié)或多形紅斑等。
診斷步驟 在兒科疾病中出現(xiàn)皮疹的疾病很多，不同的疾病可以伴隨不同的皮疹，但也可以出現(xiàn)相同類型的皮疹，不同類型的皮疹也可以出現(xiàn)于同一種疾病。作為臨床診斷的重要依據(jù)，皮疹形態(tài)的觀察非常重要，應(yīng)注意皮疹的性質(zhì)、大小、色澤、數(shù)目、分布、邊界，皮疹的演變和發(fā)展，皮疹消退后有無色素沉著和脫屑。皮疹的出現(xiàn)和消退順序，皮疹與發(fā)熱的關(guān)系也是非常重要的內(nèi)容，包括發(fā)熱后多長時間出現(xiàn)皮疹，疹出熱更高還是熱退疹出。注意發(fā)病季節(jié)和發(fā)病年齡與皮疹的關(guān)系。病史詢問重點放在既往的藥物或食物過敏史，傳染病接觸史和預(yù)防接種史。出疹前的藥物或其他可疑過敏原接觸史，對皮疹的病因分析將很有幫助。
采集病史 對于出疹性疾病，應(yīng)該注意詢問以下幾種病史：①重點詢問既往皮膚過敏史和藥物過敏史、傳染病史和預(yù)防接種史。②傳染性疾病的流行病學(xué)史和傳染性疾病接觸史，以及周圍人群是否存在類似病例。③注意發(fā)病的季節(jié)和發(fā)病年齡與皮疹的關(guān)系：一般腸道病毒感染常好發(fā)于秋冬季，呼吸道病毒好發(fā)于冬春季，風疹和猩紅熱冬、春季多發(fā)，幼兒急疹春秋雨季發(fā)病較多，水痘則好發(fā)于冬末及初春季節(jié)。由于來自母親抗體的保護，＜6 個月的嬰兒較少罹患風疹、麻疹、水痘和猩紅熱等出疹性疾病。④仔細觀察出疹順序、皮疹與發(fā)熱的關(guān)系、皮疹消退的時間以及退疹后是否有色素沉著和脫皮現(xiàn)象，這對于某些出疹性疾病的鑒別十分重要。⑤除了皮疹外，還應(yīng)該注意其他重要的伴隨癥狀。
體格檢查 各型皮疹的特點，對于鑒別不同的出疹性疾病十分重要。①丘疹：為高出皮面的局限性突起，小如針尖，大如黃豆，直徑＞1 cm 者稱為斑塊。②斑疹：只有局部皮膚發(fā)紅，不隆出皮面，若丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。③玫瑰疹：為鮮紅色的圓形斑疹，直徑 2～3mm。④蕁麻疹：為稍隆起皮面呈蒼白色或紅色的局限性水腫。⑤皰疹：為表皮內(nèi)或表皮下形成的腔隙，內(nèi)含漿液，大小猶如針頭、米?；螯S豆；若直徑＞1 cm 者稱為大皰，內(nèi)容物為膿液的皰疹稱為膿皰。⑥結(jié)節(jié)：可小如米粒，或大如胡桃，其顏色、硬度及形態(tài)不一，但多呈圓形、橢圓形或條索狀，可完全吸收不留痕跡，亦可破潰形成潰瘍，愈后留有瘢痕。
輔助檢查
外周血和骨髓檢查 ①可根據(jù)血常規(guī)中白細胞數(shù)目和細胞分類初步區(qū)分細菌和病毒感染。若白細胞數(shù)目無明顯增高，異常淋巴細胞數(shù)目增多，提示病毒感染；②外周血出現(xiàn)幼稚細胞為白血病的表現(xiàn)；③單獨血小板減少可提示血小板減少性紫癜；④嗜酸粒細胞明顯增加提示過敏或寄生蟲感染；⑤骨髓細胞學(xué)檢查有助于判斷血液系統(tǒng)疾病，血和骨髓培養(yǎng)可確診敗血癥。
病原學(xué)檢查 兒童時期與感染有關(guān)的出疹性疾病可通過病原學(xué)檢查明確疾病的病因，包括血清學(xué)抗體的檢測，咽分泌物、尿液、大便、瘀斑、瘀點、皰液等的涂片、皮疹印片和培養(yǎng)。
其他檢查 如心臟 B 超、腦脊液檢查、結(jié)締組織疾病血清學(xué)檢查以及皮膚或肌肉活檢等。
診斷思路 非出血性皮疹的診斷 皮疹按壓時褪色即為非出血性皮疹，臨床常稱為充血性皮疹。
測量體溫 根據(jù)患者是否發(fā)熱兩方面考慮。
不伴有發(fā)熱 不伴有發(fā)熱的充血性皮疹多系過敏性因素引起，詳細詢問用藥史和其他可疑過敏原接觸史。患者多系過敏性體質(zhì)，停止過敏原接觸后皮疹好轉(zhuǎn)，可伴有血嗜酸粒細胞增多和血清 IgE 的升高。
伴隨發(fā)熱 伴隨發(fā)熱的患者，根據(jù)是否伴有感染中毒癥狀，如精神萎靡、食欲不振等從感染性疾病與非感染性疾病兩方面考慮。對感染性疾病，根據(jù)血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞數(shù)目的變化及 C 反應(yīng)蛋白的變化區(qū)分不同的病原。白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例及 C 反應(yīng)蛋白升高者首先考慮細菌感染，特殊的細菌感染時白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例可以降低，常見的為傷寒或副傷寒感染。傷寒或副傷寒時多有持續(xù)高熱，皮疹為玫瑰疹，伴隨相對緩脈和消化道癥狀，肥達試驗有助于診斷。
感染性皮疹
猩紅熱 在兒科，細菌感染引起的充血性皮疹常為猩紅熱?；颊叩陌l(fā)病季節(jié)為冬末春初，好發(fā)年齡為 3～7 歲，發(fā)熱伴有咽炎、草莓舌。發(fā)熱 l～2 天后出現(xiàn)皮疹，皮疹從腋下或腹股溝等皮膚皺褶處開始，24 小時內(nèi)遍及全身，在皮膚彌漫性充血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)密集分布的粟粒疹。皮疹消退后出現(xiàn)片狀蛻皮，從以上典型表現(xiàn)不難診斷，必要時可以進行咽拭子培養(yǎng)，A 組溶血性鏈球菌陽性可以輔助診斷。白細胞計數(shù)降低或基本正常，中性粒細胞比例不高，以淋巴細胞比例升高為主者首先考慮病毒感染。
傳染性單核細胞增多癥 如血常規(guī)中發(fā)現(xiàn)異型淋巴細胞比例升高明顯，同時患者伴有咽痛、肝脾及淋巴結(jié)增大者，考慮傳染性單核細胞增多癥。EB 病毒抗體測定和嗜異凝集試驗可以輔助診斷。
水痘 如皮疹演變?yōu)樗捛页氏蛐男头植?，伴隨嚴重瘙癢者，考慮水痘。
風疹 如發(fā)熱 0.5～1 天出現(xiàn)皮疹，全身感染中毒癥狀輕微，伴隨枕后、耳后、頸后淋巴結(jié)觸痛者，考慮風疹。
麻疹 如發(fā)熱 3～4 天出現(xiàn)皮疹，出疹前呼吸道卡他癥狀明顯，疹出熱更高，皮疹首先從頭面部前額發(fā)際向下逐漸蔓延，皮疹為紅色充血性斑丘疹，疹間皮膚顏色正常，皮疹消退以后出現(xiàn)色素沉著和脫屑者則考慮麻疹。
幼兒急疹 如 0.5～3 歲的小嬰兒發(fā)病，一般狀況良好，發(fā)熱 3～5 天出現(xiàn)皮疹，皮疹為紅色充血性斑丘疹，熱退疹出，則考慮幼兒急疹。
非感染性皮疹 充血性皮疹伴隨發(fā)熱。非感染性疾病中常見者有兩大類，藥物疹或結(jié)締組織疾病。
藥物疹 藥物疹多有用藥史，常見者如抗癲癇藥物高敏綜合征，患者可以出現(xiàn)高熱，伴隨皮疹，可以同時出現(xiàn)肝臟和脾臟增大等，停止藥物后好轉(zhuǎn)。
結(jié)締組織疾病 結(jié)締組織疾病多有長期發(fā)熱，而患者的感染中毒征象不明顯，可以有多系統(tǒng)多臟器受累表現(xiàn)，血清免疫學(xué)檢查多有異常，如抗核抗體、補體等。
出血性皮疹的診斷 皮疹按壓時不褪色為出血性皮疹。根據(jù)患者是否發(fā)熱，是否伴有感染中毒癥狀如精神萎靡、食欲不振等，從感染性疾病與非感染性疾病兩方面考慮。不伴有發(fā)熱的出血性皮疹首先查血小板；有明顯血小板降低，且起病前有前驅(qū)感染史，皮疹形態(tài)為針尖大小的皮內(nèi)出血點，骨髓檢查發(fā)現(xiàn)幼稚巨核細胞增多，而產(chǎn)血小板巨核細胞減少，提示特發(fā)性血小板減少性紫癜。
非感染性皮疹
紫癜 如血小板數(shù)目正常，皮疹為雙下肢和臀部為主的紫癜，對稱分布，反復(fù)出現(xiàn)，伴有關(guān)節(jié)、消化道或腎臟癥狀者，考慮過敏性紫癜?；颊叨嘞颠^敏性體質(zhì)，詳細詢問用藥史和其他可疑過敏原接觸史有助于診斷。
感染性皮疹 出血性皮疹伴隨發(fā)熱，首先考慮感染性疾病，嚴重的感染中毒癥狀如精神萎靡、食欲不振等支持診斷。
感染性心內(nèi)膜炎 如患者有先天性心臟病，同時伴有心臟雜音的變化和周圍血管栓塞癥狀者，考慮感染性心內(nèi)膜炎。若血培養(yǎng)陽性或心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物，則可以明確診斷。
白血病、敗血癥 如發(fā)熱，皮膚有出血點，同時伴有貧血者，注意有無浸潤癥狀如骨骼疼痛，肝臟、脾臟和淋巴結(jié)腫大，外周血或骨髓中發(fā)現(xiàn)幼稚白細胞提示白血病，血培養(yǎng)陽性，提示敗血癥。皮疹印片或組織活檢有助于明確惡性組織細胞增生癥。
流行性腦脊髓膜炎 如患者急性起病，發(fā)生于冬春季節(jié)，高熱伴隨出血性皮疹，同時出現(xiàn)驚厥，腦膜刺激征陽性者，腦脊液檢查呈化膿性改變，高度懷疑流行性腦脊髓膜炎。通過血液與腦脊液培養(yǎng)，并進行瘀點與瘀斑涂片，可以明確診斷。
治療原則 對癥治療 皮疹本身往往不需要太多的處理，重要的是病因治療。對于伴有瘙癢的皮疹，可以局部應(yīng)用止癢的藥物如爐甘石洗劑。對于一些容易破潰的皮疹如皰疹，需要注意局部護理，禁止抓撓，避免繼發(fā)細菌感染。
病因治療 如果皮疹的病因已經(jīng)明確，應(yīng)迅速給予病因治療。由于過敏性原因引起者，首先應(yīng)清除過敏原，給予抗過敏藥物如組胺受體拮抗劑氯苯那敏或息斯敏等。嚴重者可以應(yīng)用激素，輔助給予維生素 C 和鈣劑改善血管的通透性，加速過敏性皮疹的消退。感染性疾病引起者，應(yīng)盡早給予有效的抗生素或抗病毒藥物治療。由結(jié)締組織疾病所致者，應(yīng)給予非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林。根據(jù)不同的疾病與病情，給予激素或其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素等。惡性病所致者，應(yīng)盡早明確疾病類型，采取相應(yīng)的化療、放療或手術(shù)治療方案。
轉(zhuǎn)診指標 診斷明確如流行性腦脊髓膜炎、麻疹等應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。
患兒病情危重判斷 檢查一般危險癥狀，一般危險癥狀包括不能喝水或吃奶，嚴重嘔吐、驚厥、嗜睡或昏迷?；純旱哪承┌Y狀表明患有嚴重疾病，可能危急生命，這些癥狀本規(guī)程定義為“一般危險癥狀”，是首先要重視的臨床表現(xiàn)，需緊急處理和轉(zhuǎn)診，不能延誤。
一般危險癥狀評估方法
1. 問：患兒能喝水或吃奶嗎？患兒有嚴重嘔吐嗎？患兒有驚厥嗎？2. 望：患兒有無嗜睡或昏迷？患兒是否正在驚厥？有一般危險癥狀的患兒需緊急轉(zhuǎn)診，立即完成評估并給予轉(zhuǎn)診前的緊急治療，以免延誤轉(zhuǎn)診。若患兒正在驚厥，立即給予抗驚厥藥物治療。驚厥停止后立即完成評估并給予轉(zhuǎn)診前的緊急治療，以免延誤轉(zhuǎn)診。若患兒正在睡覺并有咳嗽或呼吸困難，則可在喚醒患兒之前，先數(shù)患兒的呼吸次數(shù)。若患兒有任何 1 項危險癥狀，可能患有重癥疾病，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診，不能延誤。
