來源丨華亭論鏡
患者，女性，54歲，因“便秘10余年”就診我科，既往有剖宮術史。為了解患者便秘原因，行結腸鏡檢查，檢查過程中，發(fā)現患者乙狀結腸冗長，進鏡過程起袢明顯，推鏡中患者出現肛門流血，即予退鏡觀察，于距離肛門口約4cm處直腸前壁見一撕裂性穿孔，約2.5×3.5cm。面對這么大的直腸穿孔，我們未曾遇到，情況較為急迫，患者面臨傷口、腹膜后乃至腹腔感染的風險。我們迅即制定了治療策略：減少傷口的進一步污染，封閉創(chuàng)面，抗感染治療，密切觀察。于是，調整患者體位，將傷口擺放至腸腔的高位，防止腸內容物流入傷口；傷口較大，一般金屬夾縫合法無法封閉創(chuàng)面，故選擇應用荷包縫合法（參見圖1及視頻），操作過程順利，創(chuàng)面得到完全封閉；留置肛管，禁食、靜脈應用廣譜抗生素。術后當天患者體溫上升至39度，查體：腹軟，下腹壓痛，無反跳痛，血白細胞升高至21×10^9/L，行腹部CT提示腹膜后及腹腔大量氣體。次日復查內鏡顯示創(chuàng)面封閉良好。繼續(xù)抗感染治療數天后，患者癥狀逐漸緩解，1周后痊愈出院。
圖1 A-D：直腸穿孔荷包縫合的過程；E-F：穿孔當日CT提示直腸周圍、腹膜后及腹腔積氣
討論
常規(guī)內鏡檢查中并發(fā)直腸穿孔比較少見，但一旦發(fā)生，對內鏡醫(yī)生是一個較大的挑戰(zhàn)。針對該例患者的處理，我們有以下幾點體會：
1. 良好的腸道準備，不但是檢查順利進行的基礎，也是并發(fā)癥發(fā)生后能妥善處理的關鍵。直腸部位細菌含量高，發(fā)生穿孔后極易并發(fā)感染，該患者腸道準備佳，對于避免傷口、腹膜后及腹腔的感染至關重要。
2. 結腸鏡檢查前及檢查中應對患者的操作難度有準確評估，如出現操作困難，應及時中止檢查或交給更有經驗的醫(yī)生。該患者為中年女性，長期便秘，乙狀結腸冗長，有剖宮術史，均為困難操作的提示點。
3. 一旦并發(fā)穿孔，應冷靜對待，及時制定合適處理策略。該部位穿孔外科治療常較為棘手，應爭取內鏡下處理。首先應即刻調整體位，將傷口擺放至腸腔的高位，避免創(chuàng)面的進一步污染。接下選擇合適方式封閉傷口是治療過程的關鍵，可根據傷口情況應用金屬夾或荷包縫合法封閉創(chuàng)面。封閉創(chuàng)面后留置肛管，可減少腸內容物對傷口的影響。
4. 直腸部位穿孔常難于避免并發(fā)感染，應即應用廣譜抗生素。密切觀察患者病情，直腸不同部位穿孔臨床表現差異較大，如腹膜反折（約在距肛門口7cm，中直腸橫襞處）以下直腸穿孔，腹肌緊張、壓痛及反跳痛等腹膜炎表現可不明顯，主要表現為直腸周圍、盆腔的感染；而在腹膜反折以上直腸穿孔，常表現為腹膜炎體征。該患者穿孔部位主要在腹膜反折以下，同時可能局部腹膜有一定程度撕裂，故腹膜炎體征不明顯，同時腹腔內也可見游離氣體。
5. 病情觀察過程中，可行結腸鏡及影像學復查，如出現傷口開裂，腹膜后滲出進行性加重乃至膿腫形成，應請外科進行處理。
