第 1142 期
作者 / 楊瑞怡 王紅明 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 錢秀華
“土茯苓散”的臨床應(yīng)用
作者 / 楊瑞怡 王紅明
昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
“土茯苓散”是云南省已故名老中醫(yī)李幼昌先生的經(jīng)驗方，羅珊珊主任醫(yī)師為云南省名中醫(yī)，系全國首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從李幼昌先生。對此方的應(yīng)用經(jīng)驗豐富，多有發(fā)揮，臨床用于治療因濕熱毒瘀蘊結(jié)、風(fēng)邪外襲所致之濕疹、皮癬等多種皮膚疾病、婦科病等，療效顯著?，F(xiàn)將老師羅珊珊主任應(yīng)用此方的經(jīng)驗總結(jié)如下。
1.方藥組成及功用
土茯苓散的藥物組成為：土茯苓30g、白蘚皮15g、薏苡仁30g、威靈仙15g、敗醬草15g、仙鶴草30g、甘草3g。
功效主治：本方具有祛風(fēng)清熱、解毒除濕之功效，用以治療“濕熱內(nèi)蘊所致之皮膚疾病、脫疽、無名腫毒及婦科帶下黃稠腥臭”等癥。
2.臨床加減化裁
2.1 《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故此方宜酌加黃連、梔子、連翹等清心解毒之品則療效更佳。
2.2 濕盛者，方中加蒼術(shù)、黃柏、苦參、黃芩、薏苡仁以加強清熱燥濕之功。
2.3 熱毒甚者，以此方加五味消毒飲，即菊花、金銀花、蒲公英、天葵子、地丁以增強清熱解毒之功效。
2.4 毒瘀甚者，加地丁、皂角刺、桃仁、紫草、六方藤、白花蛇舌草等以解毒消瘀消癰。
2.5 血熱甚者，可加水牛角、生地、丹皮、赤芍、玄參以清熱解毒、涼血散血。
2.6 皮膚瘙癢較甚或外陰癢甚者，加防風(fēng)、荊芥、刺蒺藜、地膚子、蟬蛻、胡麻仁以祛風(fēng)止癢。
2.7 無名腫毒加吳白芷、皂角刺、穿山甲、天花粉、銀花、連翹、白花蛇舌草以清熱解毒，排膿消癰。
2.8 挾瘀者加歸尾、桃仁、紅花、廣土鱉、丹參以活血化瘀。
2.9 病程日久遷延不愈者可酌加黃芪、太子參、麥冬、白術(shù)、當歸、女貞子、旱蓮草等以益氣養(yǎng)陰，增強機體免疫力。
3.飲食禁忌
身患以上諸證者，除服藥治療外，還要注意飲食，須忌食辛辣香燥肥甘厚味之品，以及魚蝦、臭豆腐及韭菜、青蒜等腥臭食品，以免影響療效，甚則加重病情。
4.經(jīng)典病案
病案一：患者何潔，女性，17歲。反復(fù)四肢皮膚瘙癢、起紅色皮疹十余年，癥狀時輕時重，西醫(yī)確診為“慢性濕疹”，外用過多種藥膏，病情未得到控制，于2014年2月26日到門診就診，癥見：四肢皮膚瘙癢、可見密集的粟粒大小的暗紅色斑丘疹，增厚呈苔蘚樣變，表面有鱗屑，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈細滑。中醫(yī)辨證：濕熱毒盛。治療宜祛風(fēng)除濕，清熱解毒，方藥選用土茯苓散加減：土茯苓30g、薏苡仁30g、白蘚皮15g、威靈仙15g、敗醬草15g、仙鶴草15g、地膚子15g、女貞子15g、旱蓮草15g、赤芍15g、刺蒺藜15g、黃芪30g、當歸15g、白花蛇舌草20g、甘草3g。連續(xù)服用16劑藥后皮疹全部消失，已無瘙癢感，隨訪3個月病情無復(fù)發(fā)。
按：對于慢性濕疹，古代中醫(yī)醫(yī)籍中有很多類似的記載，因其發(fā)生部位不同而命名各異，如“浸淫瘡”、“旋耳瘡”、“腎囊風(fēng)”、“四彎風(fēng)”、“裙邊風(fēng)”、“奶癬”、“胎疫”等。本病多由素體稟賦不足，后天飲食不節(jié)，或兼感風(fēng)濕熱諸邪，相搏于皮膚所致?；颊呋肌奥詽裾睢笔嗄?，屢治無效，究其原因，蓋由于風(fēng)、熱、濕毒之邪蘊結(jié)較甚，日久耗傷氣血陰津，致成邪盛正虛之證，故而纏綿難愈，法當扶正祛邪為治。方用土茯苓散祛風(fēng)除濕，清熱解毒以祛其久戀之邪，更配以黃芪、當歸、女貞子、旱蓮草等補益氣血、扶正養(yǎng)陰之品，共奏扶正祛邪之功，從而收到了令人滿意的療效。
病案二：患者林俊芳，女性，32歲。反復(fù)口腔及會陰部潰瘍，伴四肢皮膚結(jié)節(jié)性紅斑4年余，西醫(yī)確診為“白塞氏綜合征”，給口服“強的松片”等藥治療3個月，病情未得到控制，于2014年2月27日就診于中醫(yī)門診，癥見：口腔及會陰部潰瘍，面部及四肢可見紅色斑疹、大片狀紅色結(jié)節(jié)，左下肢結(jié)節(jié)破潰、疼痛，伴雙膝、雙踝、雙足趾關(guān)節(jié)疼痛，口干思飲，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細滑。中醫(yī)辨證：濕熱毒瘀，陰虛火旺。治宜清熱解毒、除濕化瘀、兼養(yǎng)陰，方藥選用土茯苓散加減：土茯苓30g、白蘚皮15g、薏苡仁30g、威靈仙15g、敗醬草15g、仙鶴草15g、玄參12g、蒼術(shù)15g、焦黃柏6g、地膚子15g、川牛膝15g、秦艽10g、延胡索15g、桑枝20g、忍冬藤15g、石楓丹15g、蜂房15g、白花蛇舌草30g、六方藤30g、女貞子15g、旱蓮草15g、甘草3g。根據(jù)臨床癥狀靈活加減化裁，服用30余劑藥后，上癥消，病情得以控制，隨訪2個月癥狀未見復(fù)發(fā)。
按：白塞氏病屬于中醫(yī)學(xué)的“狐惑病”范疇。其記載始見于漢代·張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》篇中，指出“蝕于陰為狐，蝕于喉為惑”，認為此病是一種溫毒病，臨床病因病機較復(fù)雜。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，辨證為“濕熱毒瘀，陰虛火旺”，以土茯苓散治之，方中用土茯苓、薏苡仁、白鮮皮、敗醬草、蒼術(shù)、黃柏、白花蛇舌草、地膚子以清熱解毒、清利濕熱；秦艽、威靈仙、桑枝、忍冬藤、石楓丹、川牛膝、蜂房、六方藤、延胡索以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，取“風(fēng)能勝濕”之意；女貞子、旱蓮草以養(yǎng)陰清熱，諸藥同用，濕熱清，毒瘀散，經(jīng)脈通，諸癥消。
病案三：患者楊留蘭，女性，52歲。胸背部皮膚出現(xiàn)紅斑、水泡，灼痛、瘙癢1月余，西醫(yī)確診為“天皰瘡”，給服西藥治療（具體藥物不詳），效不顯，于2014年8月21日就診于中醫(yī)門診。癥見：胸背部皮膚紅斑，伴見黃豆大小的密集水泡，范圍較廣，部分水泡滲液，感瘙癢，灼痛不適，伴口干思飲，溺黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證：濕熱毒盛。治宜清熱解毒、除濕涼血，方藥選用土茯苓散加減：土茯苓30g、白鮮皮15g、薏苡仁40g、地膚子15g、白花蛇舌草30g、刺蒺藜15g、銀花15g、連翹15g、蒲公英20g、地丁15g、生地20g、赤芍15g、丹皮15g、玄參12g、綠豆30g、水牛角30g、苦參10g、六方藤30g。連續(xù)服用20劑藥后，胸背部水泡結(jié)痂，灼痛、瘙癢感明顯緩解，即守上方去水牛角、綠豆，加黃芪30g、太子參20g、麥冬15g、五味子6g、女貞子15g、旱蓮草15g，繼續(xù)服用12劑藥后，胸背部皮膚紅斑、水泡全部消失，病情得到控制，隨訪4個月癥狀未復(fù)發(fā)。
按：天皰瘡為臨床少見、難治性疾病。本病為一組皮膚病，具有慢性、復(fù)發(fā)性、嚴重性、表皮棘刺松解性、大皰性、自身免疫性的臨床特征。其病名中醫(yī)文獻記載較多，“天皰瘡”、“火赤瘡”、“楊梅瘡”、“蜘蛛瘡”、“浸淫瘡”等均與本病有一定的相關(guān)性。本病例根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)辨證為熱毒熾盛、濕熱交阻、氣陰兩虛。治宜清熱涼血、清熱除濕、瀉火解毒、益氣養(yǎng)陰。方中土茯苓、白鮮皮、薏苡仁、地膚子、白花蛇舌草、苦參、綠豆、六方藤清利濕熱；銀花、連翹、蒲公英、地丁、刺蒺藜等清熱解毒；水牛角、赤芍、生地、丹皮、玄參等清熱涼血、瀉火解毒以治療急性發(fā)作期，祛邪為主，邪去則病安。本病屬本虛標實，熱毒未有不耗陰者，熱毒熾盛煎熬津液，加之皮膚破損津液外泄，所以本病后期氣陰兩虛，急性期用藥也多有苦寒之弊，所以恢復(fù)期宜益氣養(yǎng)陰以恢復(fù)臟腑功能，方中以黃芪生脈飲及二至丸治其本為主，兼以治標而獲效。
病案四：患者董艷瓊，女性，27歲。反復(fù)顏面部痤瘡2年余，自用多種藥膏，癥狀無好轉(zhuǎn)，于2015年1月16日到中醫(yī)門診就診。癥見：顏面部見散在的毛囊性丘疹，伴見少許膿皰，平素月經(jīng)正常，大便干結(jié)，舌尖紅，苔薄白膩，脈細弦。中醫(yī)辨證：濕熱毒瘀蘊結(jié)。治宜清熱解毒、除濕、行瘀涼血，方藥選用土茯苓散加減：土茯苓30g、白鮮皮15g、薏苡仁30g、地膚子15g、白花蛇舌草30g、銀花15g、連翹15g、蒲公英20g、皂角刺15g、地丁15g、赤芍15g、丹皮15g、丹參15g、甘草3g。連續(xù)服用15劑藥后，病情得到控制，隨訪4個月癥狀未見復(fù)發(fā)。
按：痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)的“肺風(fēng)粉刺”范疇，本病主要是由于先天素體陰陽平衡失調(diào)，相火天癸過旺，加之后天飲食生活失調(diào)，肺胃火熱上通頭面，血熱郁滯而成。因邪熱每易傷及營血，故用土茯苓散祛風(fēng)除濕、清熱解毒，加銀花、連翹、蒲公英、地丁、皂角刺等藥清肺胃熱毒、瀉相火，并配以丹皮、赤芍、丹參等清熱涼血行瘀之品，從而收到良好效果。
5.小結(jié)
《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·癬》云：“癬證情形有六般，風(fēng)熱濕蟲是根原”，指出濕疹、癬證等皮膚疾病，盡管名目繁多，但“此證總由風(fēng)熱濕邪，侵襲皮膚，郁久風(fēng)盛，則化為蟲，是以搔癢之無休也”；致于婦科帶下黃稠腥臭、外陰瘙癢等癥，亦由濕熱下注所引起?！侗静菡x》曰：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒……，彼以升提收毒上行，而此以滲利下導(dǎo)為務(wù)，故專治楊梅毒瘡，深入百絡(luò)，關(guān)節(jié)疼痛，甚至腐爛，又毒火上行，咽喉痛潰，一切惡疾”，方中以土茯苓為君藥；而薏苡仁可健脾利水滲濕，清熱解毒，排膿散結(jié)。白蘚皮清熱燥濕、瀉火解毒、祛風(fēng)止癢，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白蘚皮有解熱、抗炎、抗多種致病真菌的作用，《本草求真》說：“白蘚皮，陽明胃土，喜燥惡濕，一有邪入，則陽被郁不伸，而熱生矣。有熱自必有濕，濕淫則熱益盛，而風(fēng)更乘熱至，相依為害，以致關(guān)節(jié)不通，九竅不利，見為風(fēng)瘡疥癬，毛脫疸黃，濕痹便結(jié)，溺閉陰腫……等癥，治宜用此苦泄寒咸之味，以為開關(guān)通竅，俾水行熱除，風(fēng)息而癥自克平”，故以薏苡仁、白鮮皮為臣藥；威靈仙有祛風(fēng)除毒之功效，藥理研究發(fā)現(xiàn)威靈仙除具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用外，還可抗微生物，并有較強的殺真菌活性作用；而敗醬草可清熱解毒，消癰排膿，活血祛瘀止痛，具有抗病原微生物的作用，《本草綱目》曰：“敗醬，善排膿破血，故仲景治癰，及古方婦人科皆用之”，《本草正義》又說：“此草有陳腐氣，故以敗醬得名。能清熱泄結(jié)，利水消腫，破瘀排膿，惟宜于實熱之體”；仙鶴草具有清熱解毒消腫、收斂止血、殺蟲止癢止帶的作用，《金匱要略》用治陰蝕陰瘡、赤白帶下等病證，方中以威靈仙、敗醬草、仙鶴草共為佐藥，配以甘草瀉火解毒為使藥。諸藥同用共奏祛風(fēng)清熱、除濕解毒之功。
上述病例為四個不同的疾病，辨治時緊緊抓住風(fēng)、濕、熱、毒、瘀之病因病機，掌握標本緩急，祛邪不忘扶正，根據(jù)病證靈活加減化裁，對復(fù)雜難治病證，多法聯(lián)用，每獲良效。
I 版權(quán)聲明：○ 本文摘自《醫(yī)藥前沿》2015年第24期。
