郴州市第一人民醫(yī)院
主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士
病史簡(jiǎn)介
主訴：血液透析10年，右側(cè)上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再發(fā)血栓填塞1天。
簡(jiǎn)要病史：2011年因水腫到我科就診，診斷為糖尿病腎?。阅I臟病5期），遂置入臨時(shí)透析導(dǎo)管行血液透析治療，左側(cè)上肢腕部建立頭靜脈-橈動(dòng)脈自體內(nèi)瘺；2017年左側(cè)上肢AVF失功，遂置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管，在右側(cè)上肢建立頭靜脈-橈動(dòng)脈自體內(nèi)瘺，2019年右側(cè)上肢內(nèi)瘺血栓形成，到我科行超聲引導(dǎo)下溶栓+球囊擴(kuò)張手術(shù)，術(shù)后內(nèi)瘺功能良好；2021年2月患者因右側(cè)AVF流出道閉塞伴靜脈高壓到我科就診，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲無(wú)法通過流出道CTO病變而手術(shù)失敗，未做左側(cè)上肢閉塞內(nèi)瘺評(píng)估；2021年7月患者因右側(cè)上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再發(fā)血栓填塞1天。
體格檢查
1、右側(cè)上肢（2017年～2021年）：
（1）可見動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疤痕；
（2）未觸及震顫，可觸及沿血走形質(zhì)硬團(tuán)塊，輕壓痛；
（3）未聞及血管雜音；
（4）未行舉臂抬高試驗(yàn)及搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)。
2、左側(cè)上肢（2011年～2017年）：（1）可見動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疤痕；
（2）未觸及震顫，可觸及沿血走形質(zhì)硬團(tuán)塊；上臂束止血帶可觸及充盈的頭靜脈；
（3）未聞及血管雜音。
超聲檢查
1、右側(cè)上肢：
（1）由于2021年2月右側(cè)上肢內(nèi)瘺靜脈高壓，導(dǎo)絲無(wú)法通過CTO段病變；
（2）僅有的穿靜脈流出道閉塞；
（3）放棄開通右側(cè)內(nèi)瘺；
（4）評(píng)估左側(cè)既往閉塞6年內(nèi)瘺。
2、左側(cè)上肢：
（1）肱動(dòng)脈內(nèi)徑良好，內(nèi)膜未見硬化及鈣化。
（2）橈動(dòng)脈起始段可見明顯硬化及鈣化；管腔尚可，未見明顯血栓。
（3）前臂中段橈動(dòng)脈內(nèi)徑3.2 mm；血管壁可見明顯鈣化；管腔內(nèi)未見明顯血栓。
（4）吻合口附近橈動(dòng)脈可見明顯鈣化及硬化；可見管腔存在，可見血彩信號(hào)。
（5）橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯示不清；可見吻合口結(jié)構(gòu)。
（6）術(shù)前肱動(dòng)脈血流量45.4 ml/min。
（7）由于瘺靜脈閉塞細(xì)小，顯影較差，探頭橫切面進(jìn)行橈動(dòng)脈-吻合口-頭靜脈全程掃查：可見橈動(dòng)脈、吻合口、頭靜脈管腔結(jié)構(gòu)存在；頭靜脈內(nèi)瘺可見陳舊性血栓，量總體不多；頭靜脈在前臂中上部分成兩支，貴要支（填塞）匯入貴要靜脈，頭支（通暢）延伸至上臂，穿支連接（通暢）深靜脈。
手術(shù)方案
可行性分析：患者透析10年，一般情況良好，心肺功能良好，手術(shù)耐受性良好?；颊咦髠?cè)上肢AVF使用6年，提示既往此內(nèi)瘺具有良好的透析功能，具有發(fā)育良好的內(nèi)瘺血管結(jié)構(gòu)。彩超檢查可見流入道-肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈通暢；吻合口結(jié)構(gòu)可見；流出道可見貴要支、頭支、穿支。國(guó)內(nèi)外有不少個(gè)案報(bào)道成功開通類似長(zhǎng)期慢性閉塞的自體內(nèi)瘺[1]。備選方案：左側(cè)肘部穿靜脈-橈動(dòng)脈起始段自體AVF；雙側(cè)上肢AVG；右側(cè)頸部半永久透析導(dǎo)管。
手術(shù)過程
手術(shù)過程（一）：手術(shù)鎮(zhèn)痛采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛。
麻醉方式選擇原因：考慮到需要擴(kuò)張的部位較長(zhǎng)，并且需要擴(kuò)張動(dòng)脈段，優(yōu)先選擇臂叢麻醉。
手術(shù)過程（二）：穿刺入路選擇肱動(dòng)脈入路。
入路選擇原因：遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈顯示不清，無(wú)法明確吻合方式（端端吻合？）。前臂頭靜脈血栓填塞，內(nèi)徑小，無(wú)穿刺空間；上臂頭靜脈距離病變太遠(yuǎn)，操控性差。肱動(dòng)脈顯示良好，順行操作成功率高。
穿刺過程：超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)肱動(dòng)脈置入5Fr血管鞘。肱動(dòng)脈可經(jīng)皮置入5Fr血管鞘，直接壓迫止血即可。肱動(dòng)脈置入超過6Fr血管鞘時(shí)需切開顯露，拔除時(shí)需縫扎止血[2]。
手術(shù)過程（三）：置入導(dǎo)絲。經(jīng)5Fr血管鞘置入0.035 In親水涂層導(dǎo)絲。導(dǎo)絲在動(dòng)脈中前進(jìn)時(shí)感覺到較大阻力，管壁粗糙。行進(jìn)到吻合口處無(wú)法繼續(xù)前進(jìn)，經(jīng)血管鞘置入5Fr單彎導(dǎo)管輔助導(dǎo)絲通過。導(dǎo)管尖端到達(dá)吻合口，退出導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注20 ml肝素鹽水。導(dǎo)絲輕松通過吻合口進(jìn)入瘺靜脈，跟進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入吻合口附近瘺靜脈約3 cm后無(wú)法前進(jìn)，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入上臂頭靜脈。
手術(shù)過程（四）：
跟進(jìn)球囊
應(yīng)對(duì)策略：更換加硬導(dǎo)絲；牽張導(dǎo)絲技術(shù)。
導(dǎo)絲進(jìn)入上臂頭靜脈；
經(jīng)導(dǎo)絲置入5 mm*40 mm球囊；
跟進(jìn)球囊進(jìn)入吻合口附近瘺靜脈約3 cm后無(wú)法前進(jìn)；
由于無(wú)法推進(jìn)球囊，予先擴(kuò)張橈動(dòng)脈段、吻合口及吻合口附近靜脈；
擴(kuò)張后仍然無(wú)法推進(jìn)球囊。
手術(shù)過程（五）：
牽張導(dǎo)絲：
科室無(wú)備用加硬導(dǎo)絲
穿刺瘺靜脈或者流出道建立牽張導(dǎo)絲
瘺靜脈有A、B兩處穿刺擴(kuò)張部位，內(nèi)有血栓填塞
選擇從B點(diǎn)朝向吻合口穿刺置入6Fr血管鞘，將導(dǎo)絲從6Fr鞘中引出來(lái)形成牽張導(dǎo)絲（穿刺難度大，超聲引導(dǎo)穿刺）
牽張導(dǎo)絲將球囊拖拽到B點(diǎn)擴(kuò)張閉塞靜脈
擴(kuò)張后仍然無(wú)法從肱動(dòng)脈血管鞘推動(dòng)球囊向近心端前進(jìn)
擴(kuò)張后的血管已恢復(fù)血流，搏動(dòng)感明顯，無(wú)震顫
在A點(diǎn)順血流方向置入7Fr血管鞘用于推進(jìn)球囊擴(kuò)張近心端狹窄（球囊回抱差，使用7Fr鞘）
手術(shù)過程（六）：
（一）經(jīng)7Fr血管鞘置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲無(wú)法通過貴要支處CTO病變
（二）調(diào)整導(dǎo)絲輕松進(jìn)入頭支順行進(jìn)入上臂頭靜脈
（三）輕松推進(jìn)球囊擴(kuò)張近心端頭靜脈
（四）完成對(duì)動(dòng)脈-吻合口-瘺靜脈全程擴(kuò)張
（五）內(nèi)瘺恢復(fù)血流，吻合口附近可觸及震顫，但震顫較弱，等術(shù)后2周復(fù)查，是否使用更大口徑球囊
（六）A、B兩處可見附壁血栓
（七）經(jīng)6Fr血管鞘置入球囊壓迫A穿刺點(diǎn)及肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血
術(shù)后情況
從臂叢麻醉到拔鞘，近5個(gè)小時(shí)的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。第一步順利通過導(dǎo)絲，迷之自信5小時(shí)使出渾身解數(shù)，最終彈盡糧絕。完成手術(shù)后發(fā)現(xiàn)瘺靜脈中少許陳舊血栓無(wú)法清除，可見血流通暢，震顫較弱（失望、疲憊）。失落到連術(shù)后即刻的影像都不想去留，預(yù)計(jì)十有八九白費(fèi)功夫。囑患者CVC透析2周后復(fù)查，若手術(shù)失敗則行左側(cè)肘部?jī)?nèi)瘺手術(shù)重建。
術(shù)后隨訪
術(shù)后2周至我科隨訪，本以為要再次辦理入院進(jìn)行重建內(nèi)瘺。體格檢查和彩超檢查都有意外的驚喜。
體格檢查：
彩超檢查：術(shù)后2周彩超復(fù)查結(jié)果令人驚喜。肱動(dòng)脈-橈動(dòng)脈血流通暢，管腔清晰。吻合口結(jié)構(gòu)良好，明確為端側(cè)吻合口。吻合口附近靜脈可見較厚內(nèi)膜伴鈣化。瘺靜脈穿刺段管腔良好，內(nèi)膜厚度合適，附壁血栓全部消失。穿靜脈、頭支靜脈流出道良好。
術(shù)后穿刺
術(shù)后3周進(jìn)行穿刺，靜脈有足夠長(zhǎng)度進(jìn)行雙針穿刺
透析機(jī)泵控血流量達(dá)到200～250 ml/min
囑當(dāng)?shù)赝肝鲋行淖o(hù)士避免穿刺吻合口附近靜脈，該部位內(nèi)膜增厚伴鈣化
建議采用繩梯穿刺法
囑患者3個(gè)月后我科復(fù)查
手術(shù)體會(huì)
內(nèi)瘺閉塞時(shí)長(zhǎng)并非PTA再開通的絕對(duì)要素，動(dòng)脈-吻合口-瘺體-流出道管腔結(jié)構(gòu)的存在是再通的基礎(chǔ)。
超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺建立捷徑。
導(dǎo)絲在閉塞病變中的通過性較差，建議導(dǎo)管-導(dǎo)絲組合使用增加通過性。
經(jīng)導(dǎo)管推注肝素鹽水可在閉塞血管中尋找管腔，增加親水涂層導(dǎo)絲在血栓中的通過性。
開通后的附壁血栓可能在血流量恢復(fù)后出現(xiàn)溶解消失。
恢復(fù)的血流量對(duì)動(dòng)脈-靜脈血管進(jìn)行重構(gòu)，進(jìn)行2～3周監(jiān)測(cè)復(fù)查。
對(duì)于PTA手術(shù)是否成功，做好預(yù)備手術(shù)方案。
昆山市第一人民醫(yī)院
[2] Peter A.schneider.Endovascular skills guidewire and catheter skills for endovascular surgery.
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