參考資料：中國(guó)鐵道出版社，鐵道部安全監(jiān)察司編《鐵路行車事故案例選編》
事故簡(jiǎn)介：1993年10月19日，哈爾濱鐵路局牡丹江分局牡丹江機(jī)務(wù)段內(nèi)整備線3道停留的4臺(tái)內(nèi)燃機(jī)車，由于乘務(wù)員的違章作業(yè)，致使3臺(tái)內(nèi)燃機(jī)車在無(wú)人駕駛狀態(tài)下的東風(fēng)8型0048號(hào)機(jī)車牽引下駛出機(jī)務(wù)段，擠壞3號(hào)道岔后進(jìn)入牡丹江站東場(chǎng)6道，與等待入庫(kù)的83次客車車底相撞。事故發(fā)生后，違章乘務(wù)員由機(jī)車一端上車后進(jìn)入另一端司機(jī)室，將閉合的開關(guān)全部斷開，主手柄回零，換向手柄回中立位，破壞了事故現(xiàn)場(chǎng)。造成1人死亡；客車報(bào)廢1輛、小破1輛，東風(fēng)8型0048號(hào)機(jī)車小破，構(gòu)成調(diào)車沖突重大事故。
改建前的牡丹江站
1993年10月19日17時(shí)50分，牡丹江站（位于黑龍江省牡丹江市西安區(qū)的特等車站）東場(chǎng)6道，一趟剛執(zhí)行完83次旅客列車運(yùn)行任務(wù)的客車車底（16輛）正在等待調(diào)車機(jī)拉入車輛段入庫(kù)。18時(shí)剛過不久，車底留守人員聽到遠(yuǎn)處有隆隆的機(jī)車聲傳來(lái)，以為是調(diào)車機(jī)來(lái)了，早就做好了調(diào)車作業(yè)的準(zhǔn)備。
不過，當(dāng)一團(tuán)大輪廓從漸暗的天色中閃出時(shí)，車站人員瞧出了不對(duì)勁。因?yàn)槁÷●倎?lái)的“調(diào)車機(jī)”個(gè)頭也忒大了點(diǎn)，速度也忒快了點(diǎn)，而且——還不止一臺(tái)！
當(dāng)來(lái)車駛近，這才發(fā)現(xiàn)這根本不是什么調(diào)車機(jī)，而是四臺(tái)東風(fēng)8型內(nèi)燃機(jī)車（配屬于哈爾濱鐵路局牡丹江鐵路分局牡丹江機(jī)務(wù)段，該機(jī)務(wù)段最多時(shí)一共配備了100臺(tái)東風(fēng)8型內(nèi)燃機(jī)車），你沒聽錯(cuò)，不是一臺(tái)，是四臺(tái)！正氣勢(shì)洶洶、殺氣騰騰地向這里沖來(lái)。牡丹江站東場(chǎng)的助理值班員慌忙向機(jī)車打停車信號(hào)要求緊急制動(dòng)立即停車，但是來(lái)車根本視而不見，甚至連鳴笛都沒有，就這么隆隆地越駛越近——當(dāng)來(lái)車距離83次旅客列車車底不到50米的時(shí)候，已經(jīng)有眼見的人發(fā)現(xiàn)：當(dāng)頭行駛的東風(fēng)8內(nèi)燃機(jī)車的司機(jī)室里——似乎什么人都沒有，難怪給它停車信號(hào)絲毫沒有反應(yīng)！
東風(fēng)8型內(nèi)燃機(jī)車
東風(fēng)8型內(nèi)燃機(jī)車司機(jī)室
18時(shí)02分，這臺(tái)牽引著另外三臺(tái)同型機(jī)車的東風(fēng)8型內(nèi)燃機(jī)車和83次旅客列車車底發(fā)生碰撞，當(dāng)整個(gè)牡丹江站東場(chǎng)亂作一團(tuán)之際，一個(gè)人影悄然來(lái)到肇事機(jī)車跟前，伸手抓住行駛方向后端司機(jī)室的登車扶手抬腳一蹬跳上了肇事機(jī)車，不到一分鐘后又從前端司機(jī)室跳下車，迅速消失在一片混亂中——
事故造成東風(fēng)8型內(nèi)燃機(jī)車DF8-0048號(hào)車小破，原83次旅客列車車底的客車報(bào)廢1輛，小破1輛。1名留在客車上的列車員來(lái)不及撤離，在報(bào)廢客車和小破客車的連接處被擠死。構(gòu)成一起站內(nèi)列車調(diào)車沖突重大事故。
來(lái)自鐵道部的事故調(diào)查委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。
調(diào)查委員會(huì)成員在檢查了事故機(jī)車和車輛時(shí)發(fā)現(xiàn)，DF8-0048號(hào)機(jī)車運(yùn)行端司機(jī)室內(nèi)全部的開關(guān)處在“斷開”的位置，主控手柄位于“0”位，換向器在中立位。在這種情況下機(jī)車是不可能自行行駛的，可是根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者的描述，DF8-0048號(hào)機(jī)車當(dāng)時(shí)的運(yùn)行端司機(jī)室里似乎并沒有人，極有可能在撞擊發(fā)生前處在無(wú)人駕駛狀態(tài)。另外在對(duì)機(jī)車的檢查中，這臺(tái)機(jī)車運(yùn)行端的司機(jī)室里并沒有大、小閘把和換向手柄，按照《技規(guī)》的規(guī)定，這種狀態(tài)的機(jī)車只能是處在整備狀態(tài)，再加上DF8-0048號(hào)車當(dāng)時(shí)還串聯(lián)著另外三臺(tái)DF8型內(nèi)燃機(jī)車，這三臺(tái)機(jī)車也都處在整備狀態(tài)。另外還發(fā)現(xiàn)從牡丹江機(jī)務(wù)段段內(nèi)整備線接入牡丹江站東場(chǎng)的3號(hào)道岔已經(jīng)被擠壞，進(jìn)一步證實(shí)肇事機(jī)車就是從牡丹江機(jī)務(wù)段整備場(chǎng)駛出的。
因此調(diào)查委員會(huì)判斷DF8-0048號(hào)機(jī)車很可能是在牡丹江機(jī)務(wù)段段內(nèi)整備線停留時(shí)被人為違規(guī)啟動(dòng)，以致牽引著三臺(tái)機(jī)車自行駛出機(jī)務(wù)段，擠壞3好道岔后駛?cè)肽档そ緰|場(chǎng)6道，與停在6道等待入庫(kù)的原83次旅客列車車底發(fā)生碰撞，造成這起重大事故。
東風(fēng)8型內(nèi)燃機(jī)車的CG作品，B站，白北制造
事故的直接原因已經(jīng)水落石出了，隨即事故調(diào)查委員會(huì)在哈爾濱鐵路公安局牡丹江鐵路公安處和牡丹江機(jī)務(wù)段保衛(wèi)部門的協(xié)助下對(duì)整個(gè)機(jī)務(wù)段進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)過調(diào)查，很快查明DF8-0048號(hào)內(nèi)燃機(jī)車機(jī)班乘務(wù)員司機(jī)XXX和副司機(jī)XX在當(dāng)天機(jī)務(wù)段整備線整備機(jī)車時(shí)，司機(jī)XXX在副司機(jī)XX沒有到場(chǎng)，DF8-0048號(hào)機(jī)車沒有大、小閘把和換向手柄的情況下居然為了圖方便，用螺絲刀將換向器扳到前進(jìn)位，提主控手柄增加柴油機(jī)轉(zhuǎn)數(shù)并閉合機(jī)控開關(guān)，然后就違規(guī)下車去尋找副司機(jī)XX。就在這段時(shí)間里DF8-0048號(hào)機(jī)車的風(fēng)壓達(dá)到450千帕后自動(dòng)加載，導(dǎo)致機(jī)車在無(wú)人駕駛的情況下自行啟動(dòng)，牽引著另外三臺(tái)同型機(jī)車駛出機(jī)務(wù)段。司機(jī)XXX和副司機(jī)XX在看到機(jī)車自行啟動(dòng)后慌忙一路追趕，但沒有能在機(jī)車擠壞道岔闖入牡丹江站東場(chǎng)時(shí)登車將機(jī)車阻止。
在事故發(fā)生后，司機(jī)XXX趁著站區(qū)一片混亂的機(jī)會(huì)趁亂登上肇事的DF8-0048號(hào)機(jī)車后端司機(jī)室，然后順著車內(nèi)通道來(lái)到前端司機(jī)室，用螺絲刀將換位器扳回到“中立”位，主控手柄推回到“0”位，又將全部的“閉合”位開關(guān)全部恢復(fù)到“斷開”的位置，破壞了事故現(xiàn)場(chǎng)后逃離，隨后又和副司機(jī)XX訂立攻守同盟妄圖對(duì)抗調(diào)查。
另外，調(diào)查委員會(huì)還發(fā)現(xiàn)牡丹江機(jī)務(wù)段段內(nèi)整備線管理混亂，停留機(jī)車不按規(guī)定采取防溜措施；待乘和出乘管理存在嚴(yán)重的管理漏洞，管理失控，也是引發(fā)這起事故的重要原因。
至此，這起重大調(diào)車事故真相大白。
根據(jù)以上調(diào)查結(jié)果，事故調(diào)查委員會(huì)將這起事故定為哈爾濱鐵路局牡丹江鐵路分局牡丹江機(jī)務(wù)段全部責(zé)任，影響該單位當(dāng)年的安全成績(jī)。
作為事故的直接責(zé)任人，DF8-0048號(hào)機(jī)車司機(jī)XXX被處以開除路籍、移送鐵路司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；副司機(jī)XX被處以開除路籍、留路察看1年的處分（留路察看期滿后路齡重新計(jì)算并降為學(xué)習(xí)司機(jī)）；負(fù)有管理責(zé)任的牡丹江機(jī)務(wù)段和牡丹江鐵路分局相關(guān)責(zé)任人一共17名干部受到行政警告至行政撤職不等的行政處分。哈爾濱鐵路局牡丹江鐵路分局牡丹江機(jī)務(wù)段全體干部職工扣發(fā)當(dāng)年的安全獎(jiǎng)金。
事故調(diào)查委員會(huì)最后要求牡丹江鐵路分局和牡丹江機(jī)務(wù)段吸取這次事故的教訓(xùn)，在全分局范圍內(nèi)開展安全第一的思想教育，舉一反三，發(fā)揮干部作用，強(qiáng)化安全管理，真正做到各負(fù)其責(zé)、各盡其職。嚴(yán)查“兩違（違章違紀(jì)）”人員，狠抓規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的落實(shí)，做到有章可循、有章必循、違章必究，將事故消滅在發(fā)生之前。
改建后的牡丹江站站房
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