曾慶琪教授是著名泌尿生殖男科專家，先后師從全國名中醫(yī)徐福松教授和國醫(yī)大師王琦教授攻讀男科學(xué)碩士和博士，擔(dān)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)男科專委會(huì)會(huì)長，中國民間中醫(yī)醫(yī)藥研究開發(fā)協(xié)會(huì)生殖與男科分會(huì)會(huì)長，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員等。曾師家傳與師承相結(jié)合，深得醫(yī)德醫(yī)術(shù)之精髓，對(duì)男性不育癥的辨治尤有心得。潤精湯是曾慶琪教授的經(jīng)驗(yàn)方，對(duì)脾腎虧虛、濕熱瘀阻型男性不育癥療效頗佳，能有效改善患者的臨床癥狀和提高精液檢查中的精子濃度、總數(shù)、活力、正常形態(tài)精子數(shù)等理化檢查結(jié)果。筆者通過門診跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)潤精湯的方藥組成和配伍特點(diǎn)，感悟頗深，現(xiàn)總結(jié)介紹曾師的學(xué)術(shù)特點(diǎn)并對(duì)潤精湯進(jìn)行探討分析。1 對(duì)男性不育癥的認(rèn)識(shí)
1.1 病因病機(jī)
曾師根據(jù)多年臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為，男性不育癥病機(jī)屬體虛（脾腎虧虛）為本，邪實(shí)（濕熱瘀阻）為標(biāo)。因而在臨床治療中，曾師治療尤擅使用健脾益腎、清熱利濕、活血化瘀通絡(luò)等藥物治療。1.2 證治要點(diǎn)
曾師在繼承徐福松教授從脾腎論治男性不育癥和王琦教授從腎虛濕熱瘀毒蟲論治男性不育癥的基礎(chǔ)上，認(rèn)為引起男性不育癥的原因很多，病位與五臟有關(guān)，非獨(dú)腎也，但與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切。腎藏精，主生殖，為先天之本；肝為剛臟，主疏泄，藏血；脾主運(yùn)化，為后天之本；三臟相互作用、互為影響。脾的運(yùn)化功能有賴于肝氣的疏泄條達(dá)，而肝的疏泄和藏血功能需脾胃化生水谷精微來供養(yǎng)；肝藏血、腎藏精，精是血之粹，血是精之華，肝腎同源、精血互化，肝血需要依賴腎精的滋生，而腎精又需依賴肝血的補(bǔ)充，精血是人體生命活動(dòng)和生殖繁衍不可缺少的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎中所藏的是先天之精即生殖之精，脾所藏后天之精即水谷之精，后天之精的化生有賴于先天之精，先天之精的充養(yǎng)有賴于后天之精，故有“先天生后天，后天養(yǎng)先天”之說。所以說肝脾腎的關(guān)系也就是血?dú)饩年P(guān)系，精血為氣之母，氣又為精血之帥，精血的化生，依賴于氣化的作用。《張氏醫(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血”，氣精互生，精血同步，使腎精充盈，腎氣充足，方能促進(jìn)精子的產(chǎn)生、發(fā)育和成熟。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，男性不育癥的發(fā)生與內(nèi)分泌因素、免疫因素、感染因素、精索靜脈曲張關(guān)系密切，例如前列腺炎、支原體感染等，似屬于中醫(yī)濕熱范疇，精索靜脈曲張似屬于中醫(yī)血瘀范疇。濕熱內(nèi)生，下擾精室，或者瘀阻精絡(luò)，精氣失養(yǎng)，生殖之精生成和發(fā)育異常，精蟲的數(shù)量和活力下降。從這些認(rèn)識(shí)上來看，男性不育癥與脾腎虧虛、濕熱下注、瘀血阻絡(luò)關(guān)系密切。因此治療上以健脾益腎、清熱利濕、活血化瘀通絡(luò)為治療大法。2.1 潤精湯方藥組成
潤精湯是曾慶琪教授在繼承徐福松教授的經(jīng)驗(yàn)方聚精丸和王琦教授的經(jīng)驗(yàn)藥黃精贊育膠囊的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成的行之有效的經(jīng)驗(yàn)方，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“肝藏血，腎藏精，精血同源”的理論和“脾為先天之本，腎為后天之本，脾腎相生”的理論，秉承“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”和“陽化氣，陰成形”理念，歸納總結(jié)以健脾益腎、清熱利濕、活血化瘀通絡(luò)為大法，藥物組成為紫河車、沙苑子、菟絲子、黃精、山萸肉、生黃芪、桂枝、生牡蠣、馬齒莧、陳皮、丹參、紅景天、淫羊藿共13味中藥。2.2 潤精湯配伍分析
方中紫河車、沙苑子、菟絲子為君藥，以補(bǔ)腎填精、溫補(bǔ)腎陽為主。紫河車即胎盤或稱胞衣，系血肉有情之品，屬溫補(bǔ)之品，能補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血益氣，是精氣血均補(bǔ)的溫陽藥；沙苑子以補(bǔ)腎溫陽、養(yǎng)肝明目、固精縮尿；菟絲子是肝脾腎三臟補(bǔ)虛收澀藥，以滋補(bǔ)肝腎、益精明目、溫脾止瀉，屬陰陽雙補(bǔ)之藥，對(duì)于腎陽虛證、腎精不足、精血不足均可使用。藥理研究表明，菟絲子主要含有黃酮類、糖苷、氨基酸及硒、錳等微量元素，還有生物堿、鞣酸等，其中硒元素是精漿中過氧化物酶的必需組成成分，當(dāng)精液中硒含量降低時(shí)，過氧化物酶的活性降低，不能抑制精子細(xì)胞膜過氧化反應(yīng)，造成精子損傷，死精增多，活力下降，鎂元素能提高精子活力，增強(qiáng)男性的生育力，同時(shí)鎂元素的缺乏也是精液不液化的因素之一，菟絲子具有免疫調(diào)節(jié)、改善代謝、抗衰老等多種作用。黃精、山萸肉為臣藥，以滋補(bǔ)肝腎、滋陰養(yǎng)血為主。黃精味甘，性平，是平補(bǔ)之藥，以益氣養(yǎng)陰、健脾潤肺益腎為主，補(bǔ)后天而促先天，治療腎虛精虧之少弱精子癥，有填精生髓、種子續(xù)嗣之效。藥理研究表明，黃精中含有黃精皂苷、煙酸、糖類、醌類、氨基酸及微量元素，具有增強(qiáng)免疫功能和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、延緩衰老以及抗炎、抗病毒的作用。山萸肉以補(bǔ)益肝腎，益精養(yǎng)血、固攝腎氣。生黃芪、桂枝、丹參為佐藥，生黃芪補(bǔ)氣之功最優(yōu)，被推為補(bǔ)氣藥之長，以補(bǔ)脾肺之氣為主；桂枝以溫陽化氣，與黃芪等補(bǔ)氣血藥物配伍，可以鼓舞氣血生長，與丹參等活血藥物配伍，取其溫通血脈的作用，加強(qiáng)活血化瘀的功效；丹參以養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)、祛瘀生新為主，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載丹參能“破癥除瘕，止煩滿，益氣”，《婦人明理論》說：“一味丹參功同四物，能補(bǔ)血活血”，肝血充則腎精足。藥理研究表明，活血藥可以促進(jìn)血液循環(huán)，改善睪丸微循環(huán)，提高睪丸的生精功能。生牡蠣、馬齒莧、陳皮、淫羊藿、紅景天為使藥，生牡蠣補(bǔ)腎澀精，久服能補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨。藥理研究表明，牡蠣含有大量碳酸鈣和鋅元素，鈣能調(diào)節(jié)細(xì)胞的生理活動(dòng)，包括精子的活動(dòng)，而鋅元素是超氧化物歧化酶（SOD）中金屬成分之一，通過SOD清除自由基，從而抑制細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保證精子的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的正常；馬齒莧清熱利濕、解毒通淋，陳皮以和胃調(diào)中、行氣化濕，紅景天益氣活血、健脾益腎。淫羊藿又名仙靈脾，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主陰痿絕傷，莖中痛，利小便，益力氣，強(qiáng)志”，以益精氣、溫腎陽為主，且藥性平和，溫而不燥。藥理研究表明，淫羊藿具有促進(jìn)睪丸生殖細(xì)胞正常發(fā)育，還能提高性激素水平和SOD活性，并能清除氧自由基，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和微量元素的代謝等作用。
2.3 潤精湯配伍特點(diǎn)分析
2.3.1 平調(diào)陰陽，清溫并用，清而不寒，溫而不燥 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽化氣，陰成形。陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形。故有形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。”對(duì)于少精癥患者當(dāng)以補(bǔ)腎填精為主，對(duì)于弱精癥患者當(dāng)以溫腎為主，所以潤精湯中用紫河車、沙苑子、菟絲子、山萸肉等補(bǔ)腎填精的同時(shí)，用淫羊藿、桂枝以溫補(bǔ)腎陽，以求陰平陽秘、陰陽平調(diào)之意。曾師在臨證中忌過寒、過熱一端，少用或者不用仙茅、附子、石膏、大黃等過于溫燥和寒涼的藥物，防止損傷腎中陰陽。
2.3.2 精室理論，通補(bǔ)并用，通而不損，補(bǔ)而不滯 曾師與王勁松、徐福松教授等創(chuàng)新提出精室理論，并應(yīng)用于男科疾病的預(yù)防和診治，他們認(rèn)為男子之胞是精室，精室屬奇恒之腑，其似臟非臟，似腑非腑，非臟非腑，亦臟亦腑的生理特點(diǎn)，決定他的生理功能是生精、藏精、施精、種子。精室由腎所主，與男性生殖功能有著密切的關(guān)系，精室的功能與腎中陰陽精氣的盛衰密切相關(guān)，精室包括睪丸、附睪、精索、前列腺、精囊腺等男性附屬性腺器官，精室之貴，貴在藏泄有度。潤精湯中既有養(yǎng)肝、滋腎、健脾的藥物，又有填精、益氣、溫陽、滋陰的藥物，以協(xié)調(diào)臟腑的生理功能，糾正氣血陰陽之盛衰。同時(shí)潤精湯中有行氣、活血、化瘀、通絡(luò)、清利濕熱、化氣的藥物，潔凈清寧臟腑之邪滯，最大限度的恢復(fù)精室固藏秘守、施泄暢通之功用，使得精室猶如活水，源泉不斷，暢流不腐。曾師在臨證中告誡我們切莫拘泥通利澀補(bǔ)之法，當(dāng)謹(jǐn)守精室之道，做到通而不損，補(bǔ)而不滯。
嚴(yán)某，男，28歲，2018年3月31日初診?；楹?年，未避孕未育。夫妻性生活正常，女方生育檢查均為正常。男方精液常規(guī)檢查：精液量5.1mL，液化時(shí)間30min，濃度39.1×106/mL，總數(shù)199.2×106，前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)（PR）21.5%，非前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)（NP）20.9%，不活動(dòng)精子數(shù)（IM）57.6%，總活力（PR+NP）42.4%；精液形態(tài)學(xué)檢查：正常形態(tài)精子數(shù)2.9%；抗精子抗體陰性；支原體、衣原體檢查陰性；泌尿系B超和陰囊睪丸附睪精索B超均正常?；颊咂剿貜氖率覂?nèi)設(shè)計(jì)工作，運(yùn)動(dòng)較少，體型肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25，神疲乏力，腰膝酸軟，白天易汗出，晚上易盜汗，舌淡苔白，邊有齒痕，脈細(xì)弱。體格檢查：男性第二性征發(fā)育正常，睪丸附睪大小正常，雙側(cè)精索未見曲張，雙側(cè)輸精管可觸及。綜合四診，中醫(yī)診斷為：求嗣；西醫(yī)診斷為：男性不育癥（弱精子癥、畸形精子癥）。辨證為脾腎虧虛、氣陰不足；治益健脾益腎、補(bǔ)腎強(qiáng)精、益氣養(yǎng)陰為主。方用潤精湯加減，藥物組成：沙苑子15g，菟絲子15g，黃精12g，山萸肉12g，生黃芪12g，生牡蠣（先煎）30g，馬齒莧12g，陳皮10g，丹參12g，紅景天10g，淫羊藿12g，桑葉10g，綠豆衣10g，仙鶴草15g。15劑，日1劑，水煎服。囑患者平時(shí)生活中多食新鮮蔬菜和水果，在均衡飲食的基礎(chǔ)上多吃含鋅、氨基酸、維生素豐富的食物，不要洗桑拿泡溫泉，不要穿緊身牛仔褲，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣如戒煙戒酒、不要熬夜、加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)鍛煉身體、遠(yuǎn)離放射（輻射），性生活要適度規(guī)律而且適當(dāng)節(jié)制，以提高精子濃度，在女性排卵期可適當(dāng)增加性生活次數(shù)以助孕等。4月14日復(fù)診，患者汗證好轉(zhuǎn)，大便稍有溏薄，3月31日方去桑葉、綠豆衣、仙鶴草，加金櫻子12g、芡實(shí)12g，30劑。5月14日三診，患者腰膝酸軟、神疲乏力明顯減輕，4月14日方加刺五加10g，續(xù)服30劑。6月20日四診，復(fù)查精液常規(guī)檢查：精液量3.3mL，液化時(shí)間30min，濃度106.2×106/mL，總數(shù)350.1×106，前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)（PR）57.8%，非前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)（NP）22.4%，不活動(dòng)精子數(shù)（IM）19.8%，總活力（PR+NP）80.2%；精液形態(tài)學(xué)檢查：正常形態(tài)精子數(shù)5.8%，5月14日方續(xù)服1個(gè)月鞏固治療。半年后隨訪其妻已懷孕。引起男性不育癥的原因很多，其可能因素包括精索靜脈曲張、內(nèi)分泌疾病、生殖道感染、遺傳疾病、免疫異常等，仍有75%左右的患者找不到明確原因，因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育癥（尤其是特發(fā)性少、弱、畸形精子癥）的治療手段缺乏特異性，多采用經(jīng)驗(yàn)性的治療，其臨床療效不理想。中醫(yī)學(xué)以辨證論治為原則，臨床研究表明，中醫(yī)藥在改善睪丸生精功能，提高精子質(zhì)量，尤其是特發(fā)性男性不育癥方面有較好的臨床療效。因此，在男科臨床診療中，需準(zhǔn)確的辨證論治，嚴(yán)格把握潤精湯的適應(yīng)證，以提高臨床治療效果。曾師在臨證過程中強(qiáng)調(diào)辨證論治是中醫(yī)治病的核心思想，同時(shí)又注重辨病與辨證相結(jié)合，重視相關(guān)的檢查和檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)于重度的少精癥、無精癥，曾師一般首先明確原因再用藥治療，必要時(shí)采用輔助生殖技術(shù)。此外在采用潤精湯治療的同時(shí)，又適當(dāng)加減以增加療效：精子數(shù)量過少者，加海狗腎、魚漂膠等補(bǔ)腎填精的藥物；精子活力偏低者，加用當(dāng)歸、雞血藤、白芍等活血化瘀的藥物等；畸形率偏高者，加萆薢、石菖蒲、臺(tái)烏藥、薏苡仁等清熱利濕的藥物；伴有精索靜脈曲張者，加荔枝核、枸橘、橘核等化瘀通絡(luò)的藥物。曾師強(qiáng)調(diào)治療不孕不育，應(yīng)該堅(jiān)持以患者全方位的健康為中心，藥物治療的同時(shí)，需要告誡患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如不要熬夜、早睡早起、適量運(yùn)動(dòng)，多吃新鮮蔬菜和水果，保持良好的心理平衡。同時(shí)，曾師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制“三步四法，男女同治”優(yōu)生助孕的方法治療不孕不育。三步是：第一步夫妻同時(shí)檢查，根據(jù)結(jié)果判斷是否異常；第二步針對(duì)問題進(jìn)行治療，采用中藥、西藥或者中西醫(yī)結(jié)合的方式，使性激素、精子質(zhì)量、卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜等異常情況得到緩解或趨于正常；第三步是通過藥物、食療、生殖健康指導(dǎo)等方法，使男女雙方達(dá)到最佳的身體精神狀態(tài)，促進(jìn)懷孕。四法是：“封山造林”——充分休息、忌煙酒、遠(yuǎn)離輻射、健康膳食；“溫暖胞宮”——女性經(jīng)期避免受涼，注意保暖；“翻地曬種”——尋找原因，多管齊下；“助種入巢”——選擇合適的體位增加受孕的概率。潤精湯的適應(yīng)證與男性不育癥的主要病因病機(jī)相符，配伍合理，療效確切，因此在男性不育癥的治療上具有一定的推廣運(yùn)用價(jià)值。編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2020年第8期
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