在臨床工作中，接觸過不少患者有這個誤區(qū)：認為只要尿量正常，腎功能就沒什么大問題。
昨晚我在頭條上講腎功能指標（我在今日頭條上也做科普，有興趣的腎友可以去關注，名字叫“腎科石醫(yī)生”）。獲贊最高的一條評論說：
“無論如何有尿就問題不大，吃藥加飲食注意就行，別自己嚇自己。”
有尿就問題不大——是真的嗎？該評論獲贊是有群眾基礎的，有必要澄清一下：
我們知道，腎病的發(fā)展階段分為1—5期，那么，到了哪一期尿量會減少？
事實上，無論到了哪一期，尿量都可以是正常的，包括最后時期的尿毒癥。
我國有25%的尿毒癥患者，首次發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)進展到了尿毒癥。他們在知曉之前，就沒察覺到自己沒尿了嗎？察覺不到，因為直到尿毒癥，他們多數(shù)人的尿量還正常，每天尿1000多毫升。真沒尿了，沒有人會不管。
是的，因為水分子太小了，只要腎臟有一點點小縫隙，它就能流出來。
腎臟的濾過網(wǎng)（血管壁）上，有許多孔隙。正常情況下，小分子物質可以漏出來，比如肌酐、尿素氮等毒素，以及水分子等等，他們漏出來形成了尿液。
當腎炎發(fā)生時，孔隙被破壞、變大。尿蛋白這種大分子，平時漏不出來，但這時孔隙變大，它就漏出來了。
當腎功能發(fā)生惡化，孔隙、血管都被堵住了（硬化、萎縮），無論是大分子的蛋白質，還是小分子的毒素，都漏不出來了。
但是水分子，它比小分子的肌酐還要小6倍，可以鉆過極小的縫隙。在腎病發(fā)展的早、中、晚期，它全程都可以排出來，也幾乎只有它才能排出來。
所以重度腎衰患者，尿液會逐漸變成清水。而尿毒則蓄積在體內(nèi)，造成尿毒癥。
什么時候水就排不出來了呢？
在透析一段時間之后。
在啟動透析時，腎臟大約還保留4%的腎單位。這點腎單位當然維持不住腎功能，但可以讓容易漏出的水分子漏出來。
當透析加速剩余腎單位死亡之后，腎臟的小血管才算是徹底硬化堵死，水分子也排不出去了，需要靠透析來脫水。
有部分腎友可能疑惑：我主要是尿蛋白，腎功能沒到晚期，怎么尿量也少了？
這種少尿，常見的是水鈉潴留：患者的眼皮很腫，面部水腫明顯。這是因為體內(nèi)的鈉太多（吃的太多/排泄太少），水喜歡和鈉在一起，于是潴留在體內(nèi)，尿量減少。
這種情況，可以發(fā)生在腎功能正常的腎炎患者身上。用利尿劑來排水排鈉，尿量就會恢復。這種少尿和透析患者不一樣，透析無論用什么利尿劑都會失效。
還有的早期患者，發(fā)生了急性腎損害，也可以引起少尿。
無論腎病是早期、還是晚期，都可以因某種因素而發(fā)生少尿、也都可以尿量正常，和腎功能惡化程度沒有必然關系。
“尿量和腎功能相關”一說的原因，可能是因為透析時間一長就沒有尿了；另外腎衰患者并發(fā)癥多，比早期腎友出現(xiàn)少尿的概率會大一點。
如何通過尿液知曉腎功能？
腎科大夫也會關注患者的尿量：尿量由少變多，對病情是好事，有利于控制高血壓、心衰等并發(fā)癥。尿量增加是不是腎功能好轉了？可能是，但不確定，要看尿液中有沒有排出毒素。
排水不是最關鍵的，最關鍵的是排毒。
我查房的時候，經(jīng)常會聞一下患者留的尿液有沒有氨味：如果尿液從無色無味，變得有顏色、有氨味，說明該患者排出了肌酐、尿素氮等毒素——這樣的腎衰者抽血檢查血肌酐，才會呈現(xiàn)下降。
聞尿味不是金標準，正規(guī)的學術會議和期刊上我們也不探討這個，只是平時臨床工作中的一個小方法，獲取可靠信息還是要做腎功能檢查。
