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早之前我們講過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的相關(guān)問(wèn)題，原文可讀：透析內(nèi)瘺血栓危險(xiǎn)大？透析腎友要學(xué)會(huì)識(shí)別和及時(shí)就診！透析內(nèi)瘺血栓怎么防范？四點(diǎn)干貨交給你

作為血液透析最常用、最好用的血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用相對(duì)而言較為方便，有很長(zhǎng)的使用壽命，血流量相對(duì)而言較為充足，患者的日常生活等也不會(huì)受到嚴(yán)重影響。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的具體使用過(guò)程當(dāng)中，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)等，感染就是其中最為常見(jiàn)的一種，感染也是引起內(nèi)瘺血栓的關(guān)鍵因素之一。

本文我們接著講一下影響內(nèi)瘺正常使用的嚴(yán)重并發(fā)癥——內(nèi)瘺感染。

一、引起內(nèi)瘺感染的常見(jiàn)原因

1、血液透析腎友方面

1）未做好穿刺點(diǎn)保護(hù)，不注意個(gè)人衛(wèi)生，不注意手臂皮膚清潔；

2）凝血功能較差，回家后穿刺點(diǎn)出血，止血貼脫落造成污染；或穿刺點(diǎn)未完全愈合，過(guò)早揭去止血貼；

3）患者居家時(shí)自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，穿刺處弄潮濕，導(dǎo)致污染，如洗澡、出汗等；4）長(zhǎng)期使用膠布、止血貼，致動(dòng)靜脈穿刺處皮膚過(guò)敏，發(fā)生破損、潰爛，用手搔抓，引起皮膚感染；

5）血液透析病人由于機(jī)體抵抗力差、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高磷，引起皮膚干燥、瘙癢難耐時(shí)，頻繁抓撓，極易造成穿刺部位皮膚潰爛、感染；

6）穿刺部位皮膚有感染灶，局部水腫，營(yíng)養(yǎng)不良，鄰近有感染灶擴(kuò)散；

7）全身感染未得以控制，致病原微生物在內(nèi)瘺處聚集生長(zhǎng)而感染。

2、引起內(nèi)瘺感染的常見(jiàn)原因

1）穿刺部位皮膚有感染灶，禁止在紅、腫、感染處進(jìn)行穿刺；

2）穿刺部位皮膚消毒不嚴(yán)，無(wú)菌操作不規(guī)范；

3）拔針后穿刺點(diǎn)污染，特別是血管內(nèi)壓較大止血困難者，可在更換按壓敷料時(shí)污染穿刺點(diǎn)引起感染；

4）透析間歇期患者自我保護(hù)不當(dāng)，如過(guò)早取下敷料使穿刺點(diǎn)污染，患肢用力受壓造成滲血，患者自己或由家屬止血時(shí)污染；

5）局部水腫，營(yíng)養(yǎng)不良，鄰近有感染灶擴(kuò)散；

6）穿刺部位選擇不當(dāng)，同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，穿刺技術(shù)欠佳，穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺及穿刺部位血腫；

7）穿刺前，護(hù)士對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚觀察、評(píng)估、重視不夠，未對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚早期出現(xiàn)的過(guò)敏、紅腫、破損、潰爛進(jìn)行及時(shí)宣教護(hù)理；

8）皮膚消毒液的污染、過(guò)期使用，碘伏瓶未及時(shí)蓋蓋子或未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，存在污染現(xiàn)象。

二、透析內(nèi)瘺感染預(yù)防措施

1、加強(qiáng)宣教

向患者及家屬解釋慢性腎功能不全的治療前景及維持性血液透析患者內(nèi)瘺的目的和重要性，以取得患者的理解和配合，消除其顧慮。

2、術(shù)前血管的保護(hù)

術(shù)前應(yīng)注意血管保護(hù)，保持皮膚完整、清潔，制作內(nèi)瘺的肢體避免靜脈穿刺。

這個(gè)階段的工作主要在慢病門(mén)診發(fā)揮極為重要的作用，在慢門(mén)隨訪管理中，就要進(jìn)行“靜脈保護(hù)計(jì)劃”，做好相關(guān)健康教育。

腎內(nèi)科病房也是透析血管通路維護(hù)的前哨陣地，對(duì)于腎內(nèi)科護(hù)士要有意識(shí)進(jìn)行血管保護(hù)，做好相關(guān)健康教育。

3、內(nèi)瘺術(shù)后1周的護(hù)理

1）術(shù)后1周內(nèi)抬高患肢30°，以利血液回流，紅外線燈理療每次30min?每日3～4次，以減輕腫脹、促進(jìn)吻合口愈合、但應(yīng)嚴(yán)密觀察局部皮膚變化，防止皮膚燒傷；2）密切觀察內(nèi)瘺是否通暢，能否捫及搏動(dòng)，聞及血管性雜音，如有減弱應(yīng)立即尋找原因，及時(shí)處理；

3）包扎敷料不宜過(guò)緊，避免血管受壓，內(nèi)瘺肢體嚴(yán)禁測(cè)血壓、靜脈穿刺、扎止血帶，敷料滲濕及時(shí)更換；

4）睡覺(jué)時(shí)應(yīng)臥向健側(cè)，避免肢體受壓，避免穿緊身袖口、褲腳的衣服；

5）內(nèi)瘺一般約術(shù)后6~8周使用，個(gè)別血管擴(kuò)張不理想可延期使用。

4、內(nèi)瘺重復(fù)使用期的護(hù)理

1）嚴(yán)格做好穿刺部位的皮膚消毒，皮膚消毒劑應(yīng)選用高效碘類(lèi)化學(xué)消毒劑，皮膚消毒范圍離穿刺點(diǎn)5cm；

2）拔針時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握好按壓點(diǎn)，盡量避免更換按壓敷料時(shí)污染穿刺點(diǎn)。對(duì)門(mén)診透析患者待充分止血，無(wú)菌敷料包扎好后方可離開(kāi)；

3）加強(qiáng)患者透析間歇期自我護(hù)理指導(dǎo)，如注意皮膚清潔、避免蚊蟲(chóng)叮咬及抓傷等、勿用患肢做重體力工作，不能過(guò)度彎曲和受壓等；

4）掌握熟練的穿刺技術(shù)，爭(zhēng)取穿刺一次成功，拔針后按壓適當(dāng)，過(guò)重或過(guò)輕都會(huì)造成皮下血腫，繼發(fā)感染；

5）穿刺點(diǎn)要分散，不要集中于某一局部，采用鈕扣式穿刺法，穿刺點(diǎn)有輕度發(fā)紅和局部硬結(jié)，應(yīng)更換穿刺部位并采取積極的治療護(hù)理措施控制感染；

6）若穿刺點(diǎn)周?chē)懈腥驹睿瑫翰挥脙?nèi)瘺透析?可建立臨時(shí)性血管通路，并且嚴(yán)密觀察體溫變化。永久性血管通路內(nèi)瘺手術(shù)雖小，但重復(fù)穿刺次數(shù)多且穿刺針頭粗、操作不慎易被污染?因此，護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心?熟練的穿刺技術(shù)、精心護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作、加強(qiáng)宣教與自護(hù)指導(dǎo)。

四、保護(hù)內(nèi)瘺，預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染

１、積極開(kāi)展健康教育

教育患者合理飲食，補(bǔ)充維生素Ｂ。避免因營(yíng)養(yǎng)不良、貧血導(dǎo)致皮膚抵抗力降低。提高患者對(duì)血管通路的保護(hù)意識(shí)，發(fā)生感染預(yù)兆時(shí)，進(jìn)行預(yù)防性治療，也可減少臨床感染的發(fā)生。有針對(duì)性地采取正確護(hù)理措施，教育和協(xié)助病人做好穿刺點(diǎn)保護(hù)，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。局部需要熱敷或冷敷時(shí)，不宜用濕毛巾直接敷于未愈合的針眼上，禁止將藥膏涂在未愈合的針眼或破損處。平時(shí)在家備好消毒皮膚的碘伏、創(chuàng)口貼等。透析結(jié)束后，嚴(yán)格消毒穿刺口，并貼上無(wú)菌止血貼，24ｈ后揭下，止血貼潮濕或有血跡，立即消毒穿刺口，及時(shí)更換創(chuàng)口貼。教育患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持皮膚清潔及穿刺口干燥，不要隨便搔抓皮膚及摳結(jié)痂，以免造成出血和感染。

２、每日觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狀況

如發(fā)現(xiàn)穿刺針眼皮膚紅腫、有疼痛或疑似感染灶等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。護(hù)士穿刺前，對(duì)穿刺皮膚進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)穿刺部位或附近皮膚有感染灶，要及時(shí)消毒處理。穿刺部位避開(kāi)皮膚有紅腫、過(guò)敏、破損、潰爛、感染處。

３、注意無(wú)菌操作

護(hù)士在實(shí)施穿刺前要注意手衛(wèi)生，透析前選擇合適穿刺方法，禁止在發(fā)紅、硬結(jié)、疑似感染處穿刺。穿刺前用碘伏消毒皮膚2遍，消毒直徑大于5cm穿刺靜脈端，再穿刺動(dòng)脈端。操作過(guò)程中避免跨越無(wú)菌區(qū)，疑似污染要再次消毒。

４、采用科學(xué)的穿刺方法

有計(jì)劃地使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，穿刺前選擇好穿刺部位，提高穿刺成功率，避免同一部位反復(fù)穿刺而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。為加強(qiáng)穿刺點(diǎn)選擇的正確性及成功率，對(duì)較難穿刺、新內(nèi)瘺前幾次穿刺、人工血管要謹(jǐn)慎穿刺，要由經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士穿刺。穿刺前，對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)內(nèi)瘺的具體情況，選擇針對(duì)性的穿刺方法。避免區(qū)域式穿刺方法，因其可致內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄發(fā)生。反復(fù)多次區(qū)域穿刺，局部很快呈現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，血管瘤處皮膚薄，抵抗力差，容易引起感染。選擇扣眼式穿刺的患者，扣眼往血管方向凹陷，容易隱藏細(xì)菌，消毒不能徹底，易引起內(nèi)瘺感染。

５、穿刺部位皮膚的保護(hù)

用紙質(zhì)膠布、止血貼引起過(guò)敏的，可改用透明膠布固定，改用其它防過(guò)敏的止血貼或膠布。透析過(guò)程中，覆蓋針眼的紗布已有滲血，應(yīng)予及時(shí)更換。積極治療和控制皮膚瘙癢，降低透析液溫度，對(duì)于高磷、毒素高、周?chē)窠?jīng)病變等引起的皮膚瘙癢，可采用血液透析濾過(guò)、血液灌流串聯(lián)血液透析、藥物等方式對(duì)癥治療。皮膚干燥者，囑皮膚外涂潤(rùn)膚露，不用高于40℃的水溫及用堿性強(qiáng)的肥皂液洗手。穿衣以棉織品為好，避免貼身穿戴羽絨、尼龍及毛織品衣服。瘙癢時(shí)，可用煎水之后的冬瓜皮貼在皮膚瘙癢處，有止癢的效果。

６、透析環(huán)境及消毒液的使用

嚴(yán)格限制陪護(hù)家屬進(jìn)入透析室，透析室空氣使用臭氧消毒，每天3次，每次1ｈ，并定期開(kāi)窗通風(fēng)。透析室每月做空氣培養(yǎng)１次，及時(shí)清倒垃圾；注意正確使用碘伏消毒液，避免污染，有疑似污染及過(guò)期，要及時(shí)更換。如何保護(hù)好患者的血管通路，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是透析中心長(zhǎng)期細(xì)致和堅(jiān)持不懈努力的方向。

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