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早期胃癌診斷基礎(chǔ)知識

2015.11.24

大

家下午好！

我叫関口正宇，來自日本東京國立癌癥中心醫(yī)院（NCCH）。今天有機(jī)會在這里授課，并由馮卓博士為我翻譯，深感榮幸。馮博士在NCCH研修期間，我與馮博士曾一起工作，并度過美好時光。今天我們終于站在同一個舞臺上合作，感謝大會主席為我們提供這么好的機(jī)會。

今天我主要談一談關(guān)于早期胃癌（EGC）診療的基礎(chǔ)問題。

隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷提高，每年需要檢查的病人不斷增加，胃癌的早期階段可以通過內(nèi)鏡檢查被發(fā)現(xiàn)。每次我們發(fā)現(xiàn)一個病變疑似是EGC后，診斷明確，選擇合適的治療方法是必不可少的手段（如ESD），也是我今天演講的主要內(nèi)容。首先，我想談的是EGC診斷的基礎(chǔ)問題，依次是EGC的ESD治療問題，再次是關(guān)于內(nèi)鏡下EGC非根治性切除術(shù)后的管理問題。

首先，EGC的基礎(chǔ)診斷是我今天談的重要基本東西，如何在常規(guī)內(nèi)鏡下對EGC進(jìn)行質(zhì)的診斷？

EGC質(zhì)的診斷應(yīng)以系統(tǒng)的方式進(jìn)行。我們應(yīng)判斷病變是來自于上皮組織還是非上皮組織，也就是判斷腫瘤性病變還是非腫瘤性病變。胃癌和腺瘤屬上皮性（或腫瘤性）病變的范疇。

早期胃癌（EGC）的定性診斷：應(yīng)用傳統(tǒng)胃鏡檢查方法對EGC進(jìn)行質(zhì)的診斷

病例-1

以下讓我們一起看幾個實例：

病例-1 隆起型的病變，是一個增生性息肉。我們必須關(guān)注這類病變，因為有時增生性息肉也會存在惡變成分，特別是當(dāng)病灶大于2cm或病變表面出現(xiàn)嚴(yán)重不規(guī)則結(jié)構(gòu)時，癌變的可能性就會增加。這個病變是增生性息肉中表現(xiàn)黏膜癌改變，組織學(xué)類型為高分化的管狀腺癌。

白光內(nèi)鏡

病理診斷：增生性息肉癌變(tub1-2)

病例-2

病例-2 在診斷病變之前，必須強(qiáng)調(diào)用足夠水沖洗胃的重要性。正如你可以看到，沖洗胃和噴灑靛胭脂染色后，病變都能清晰可見。它是扁平樣的隆起型病變，邊界清晰，表面形態(tài)和周圍組織間有明顯的不同?？梢栽\斷來自上皮性組織的腫瘤性病變。然后，我們判斷它是早期胃癌還是胃腺瘤，病變形態(tài)非常平坦，白色表面不規(guī)則改變不嚴(yán)重，高度懷疑是胃腺瘤。活組織病理檢查提示胃腺瘤，考慮病變小于2cm，我們最終選擇繼續(xù)隨訪觀察。

白光內(nèi)鏡+染色

病理診斷：腺瘤

病例-3

該病變與上面的病變相比，體積較大，色澤較紅，表面出現(xiàn)嚴(yán)重的不規(guī)則性；這類病變的形態(tài)改變是EGC而不是胃腺瘤，其實癌局限在黏膜內(nèi)，最終選擇ESD切除。

白光內(nèi)鏡+染色

病理診斷：黏膜內(nèi)癌(tub1)

病例-4

這是另一個隆起型病變，該病變?yōu)槿轭^狀腺癌，用EMR行R0切除。病變深度為黏膜層，但有淋巴管浸潤。追加外科手術(shù)提示淋巴節(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。盡管乳頭狀腺癌屬分化型癌，最近我們研究已證明，乳頭狀腺癌有淋巴管浸潤和淋巴節(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險高于管狀腺癌。所以我們必須要注意乳頭狀腺癌的組織學(xué)類型。

白光內(nèi)鏡+染色

病理診斷：黏膜內(nèi)癌(pap)，ly(+)

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(+)

乳頭狀腺癌存在淋巴管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（文獻(xiàn)回顧）

病例-5

這是凹陷型病變。如何診斷這種病變？病變位于萎縮的黏膜上，靛胭脂染色后，清晰地看到在分界區(qū)域內(nèi)有一個凹陷型病變，表面不規(guī)則，邊緣呈不規(guī)則樣改變，是一個典型的分化型0-IIc病變。我們對該病變行根治性ESD治療。

白光內(nèi)鏡+染色

病理診斷：黏膜內(nèi)癌(tub1-2)

病例-6

下面我們可以看到保留幽門的胃大部切除術(shù)后的殘胃病例。我還是要強(qiáng)調(diào)用足夠的水沖洗胃的重要性。隨后你可以在胃體大彎找到一個褪色的凹陷病變，NBI下仔細(xì)觀察，清晰地顯示病變的本來面貌。這是一個典型的未分化型0-IIc型病變，邊緣清楚。放大內(nèi)鏡證實邊緣和組織類型，同時顯示分界線內(nèi)不規(guī)則的微血管改變。

白光內(nèi)鏡+染色

病理診斷：黏膜內(nèi)癌(por, sig)

病例-7

這位病例的胃內(nèi)見大量黏液，我們要求在觀察病變前用水反復(fù)沖洗胃內(nèi)黏液，直至沖洗干凈為止。你就可以看到一個褪色的凹陷型病變，邊界清楚，并有中斷。這種褪色的凹陷型病變是未分化型腺癌的典型例子。

胃黏液水沖洗前和沖洗后

白光內(nèi)鏡+窄帶成像(NBI)

NBI+放大，病理診斷：黏膜內(nèi)癌(por，sig)

最后一個病變，表現(xiàn)為凹陷性病變。早期胃癌的組織學(xué)類型是印戒細(xì)胞癌。病變界限分明，但口側(cè)緣不清楚。實際上，癌的蔓延范圍比預(yù)期的要廣泛。在這種情況下，口側(cè)緣的癌細(xì)胞播散不在表面，而在黏膜腺頸部。因此，放大內(nèi)鏡不能充分地展現(xiàn)這類病變的本來面貌，為了準(zhǔn)確判斷病變的側(cè)向蔓延，活組織檢查是非常有幫助的。

白光內(nèi)鏡+染色

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