概述
盡管胃癌的發(fā)病率和死亡率都呈下降趨勢(shì),但胃癌仍然是全世界最常見的癌癥死亡原因之一。包括日本在內(nèi)的東亞國(guó)家在胃癌發(fā)病方面存在明顯的地區(qū)差異，中國(guó)、日本和韓國(guó)是胃癌最高發(fā)的地區(qū)。在日本,在引進(jìn)了大規(guī)模篩查計(jì)劃后,利用內(nèi)鏡來發(fā)現(xiàn)早期胃癌,同時(shí)由于內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展,很多胃癌在無(wú)癥狀時(shí)就發(fā)現(xiàn)了。因此,在日本治療的胃癌病例中,約有50%是早期胃癌。相比之下,我國(guó)由于人口眾多，大規(guī)模篩查難以開展，胃癌往往在晚期被發(fā)現(xiàn),預(yù)后仍然很差。完全切除胃癌是最好的治療方案。早期胃癌的術(shù)后效果非常好,日本的5年生存率超過90%,表明盡早發(fā)現(xiàn)癌癥是多么重要。由于ESD的廣泛開展，有助于大大增加早期胃癌病例的內(nèi)鏡治療。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是提高胃癌生存率的唯一途徑。
早期胃癌內(nèi)鏡分類
早期胃癌是指不管有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均局限于黏膜或黏膜下層；眾所周知，將早期胃癌分為三種大體類型（0-I、0-II和0-III），其中0-II為可細(xì)分為0-IIa、0-IIb和0-IIc。早期胃癌最常見的類型是0-IIc.如果兩種或兩種以上的大體類型稱成為混合型。
0-I型早期胃癌
0-IIa型早期胃癌
0-IIb型早期胃癌
0-IIc型早期胃癌
0-III型早期胃癌
白光內(nèi)鏡
早期胃癌的準(zhǔn)確診斷有賴于掌握早期疾病的特點(diǎn)和學(xué)習(xí)有效的方法進(jìn)行內(nèi)鏡觀察。進(jìn)行白光內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)注意黏膜輕微的顏色變化(淡紅色或褪色)，黏膜下層血管的可見性消失，黏膜皺襞薄和中斷，以及自發(fā)性出血。所有這些表現(xiàn)往往都是微妙的變化，內(nèi)鏡醫(yī)師必須確保清除附著在胃壁上的粘液，吸入過多的胃液，提供充足的空氣，并徹底觀察胃內(nèi)的整個(gè)區(qū)域。此外，如果病變是觀察到的，雖然需要對(duì)浸潤(rùn)深度進(jìn)行診斷，但內(nèi)鏡檢查要綜合考慮壁厚、硬度、顏色、皺襞、凹陷深度和高度等因素進(jìn)行綜合診斷判斷?？諝庾冃驮囼?yàn)是觀察胃壁厚度和硬度的有效方法。常規(guī)內(nèi)鏡鑒別黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的準(zhǔn)確率為72%-84%。
色素內(nèi)鏡
當(dāng)細(xì)微的黏膜變化，如前面所描述的觀察，詳細(xì)的染色內(nèi)鏡觀察能有效地幫助診斷。一般情況下，0.1%靛胭脂通過鉗道直接噴灑。早期胃癌的診斷比較周圍的黏膜；因此，靛胭脂也必須廣泛地噴灑在病變周圍的黏膜。這種方法突出了黏膜表面高度的細(xì)微差別和表面結(jié)構(gòu)和顏色的變化，有助于提高對(duì)浸潤(rùn)范圍的定性診斷。但是，當(dāng)黏液時(shí)與胃壁粘連時(shí)，噴灑可以使病變邊界不清楚，所以在噴灑前要仔細(xì)清洗病灶.另外，應(yīng)該注意的是，如果靛胭脂的顏色變化不多或者高度的微小差異，實(shí)際上會(huì)增加觀察病灶的難度。
色素內(nèi)鏡：tub2（95%）>por(5%)
NBI放大內(nèi)鏡
NBI是一種常見的基于設(shè)備的圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡，通過藍(lán)綠窄帶光增強(qiáng)黏膜表面構(gòu)造和血管構(gòu)造。使用NBI放大內(nèi)鏡可以觀察到胃黏膜微血管和微表面構(gòu)造。將這些構(gòu)造的聯(lián)合變化與有無(wú)癌變邊界線結(jié)合起來，從而建立了一個(gè)被稱為VS分類系統(tǒng)的胃癌診斷系統(tǒng)。VS分類在實(shí)際臨床實(shí)踐中證明是有效的。
圖a 白光內(nèi)鏡：胃體中部前壁上的分化型0-IIa病變。
圖b NBI-ME：在病變邊緣有一條清晰的分界線，左邊為非癌黏膜，右側(cè)為癌黏膜。
圖c 不規(guī)則微血管構(gòu)造，表面構(gòu)造缺失。
第一個(gè)方面就是小胃癌和胃炎的鑒別診斷。在許多病例中，通過常規(guī)內(nèi)鏡觀察很難準(zhǔn)確地區(qū)分小胃癌和良性病變（如胃炎）。一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究了IIc型小胃癌和小于1cm凹陷胃炎的鑒別診斷，證明聯(lián)合NBI放大的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)的白光內(nèi)鏡檢查。試驗(yàn)表明，常規(guī)白光觀察后行NBI放大，診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均在95%以上，能很好地鑒別癌和胃炎，從而減少不必要的活檢次數(shù)。
第二個(gè)方面是在內(nèi)鏡治療前進(jìn)行詳細(xì)檢查時(shí)，包括NBI放大以確定切緣。雖然在內(nèi)鏡治療過程中，確保準(zhǔn)確診斷的側(cè)切緣是至關(guān)重要的，但在大約20%的病例中，特別是0-IIb型病變，常規(guī)內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡難以確定早期胃癌的邊界。然而，聯(lián)合NBI放大仍有助于提高邊緣判斷能力。
因此，如果掌握了必要的知識(shí)和技能，使用NBI觀察在早期胃癌的診斷中似乎有明顯的優(yōu)勢(shì)。內(nèi)視鏡醫(yī)師必須意識(shí)到NBI并不是萬(wàn)能的方法。例如，由于胃腔大，使用非放大的NBI使屏幕變暗，限制了對(duì)胃內(nèi)的病變的識(shí)別。隨著H290Z放大內(nèi)鏡的應(yīng)用，這種限制有了明顯的改善。
NBI（H260Z）圖像較暗 tub2>tub1>sig
此外，雖然它對(duì)確定分化型癌和邊界是非常有用的，它對(duì)未分化癌及邊界的確定有時(shí)會(huì)變得困難。未分化癌常位于固有黏膜層內(nèi)腺頸的高度，腫瘤表面仍覆蓋著正常的黏膜。在這些情況下，同時(shí)使用NBI放大鏡不能顯示癌癥的特征性不規(guī)則MV和MS構(gòu)造。因此，對(duì)未分化癌的診斷至少需要四個(gè)區(qū)域的陰性活檢。
圖(a) 胃體下部小彎的未分化0-IIc型早期胃癌
圖(b)NBI-ME：規(guī)則MV+規(guī)則MS，沒有明確的分界線。
圖(c)在病變周圍的黏膜上取多個(gè)活檢以確定腫瘤的水平范圍。
圖（d ）在陰性活組織的瘢痕外放置標(biāo)記點(diǎn)并行ESD
圖 (e) 組織病理學(xué)上，腫瘤延伸到黏膜固有層內(nèi)，表面覆蓋正常的黏膜。
總結(jié)
早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。正如我們所看到的，內(nèi)鏡檢查在胃癌的早期診斷中扮演著重要的角色，但是在許多情況下，診斷的準(zhǔn)確性取決于內(nèi)鏡檢查者的技術(shù)。首先，內(nèi)鏡醫(yī)師必須仔細(xì)觀察，充分意識(shí)到早期胃癌通常只是通過黏膜表面的細(xì)微變化來判斷。他們還必須獲得必要的技能和知識(shí)，以確定在常規(guī)白光內(nèi)鏡病變。此外，聯(lián)合使用色素內(nèi)鏡和圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡可望進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。微創(chuàng)治療是目前早期胃癌的首選治療方法，尤其是ESD的應(yīng)用越來越廣泛。
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