摘要
【摘 要】微創(chuàng)外科的發(fā)展近20年來，經(jīng)歷了器官切除、以血管為中心的根治性器官切除和基于膜解剖的功能性根治性器官切除3個發(fā)展階段。隨著高清腹腔鏡的推廣，外科醫(yī)師逐漸觀察到開放手術(shù)中無法肉眼識別的膜間隙和膜結(jié)構(gòu)。膜解剖的興起與發(fā)展，讓我們不斷地發(fā)現(xiàn)以往未曾認識到的膜間隙與膜結(jié)構(gòu)。受龔建平教授膜解剖理念的啟發(fā)，筆者通過腔鏡與機器人的高清視野，結(jié)合臨床實踐，對基于膜解剖的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)進行了系統(tǒng)化的觀察和闡述，對右半結(jié)腸、左半結(jié)腸和直腸手術(shù)的膜解剖結(jié)構(gòu)、膜間隙進行了探索，并通過反復的外科操作與實踐驗證，對膜解剖理論進行了系統(tǒng)研究，提出了“小腸與升結(jié)腸系膜間隙”、“橫結(jié)腸系膜根”與“TME終點線”等膜解剖結(jié)構(gòu)。該套理論可促進“微出血”或“無血”微創(chuàng)結(jié)直腸外科手術(shù)的穩(wěn)定開展。
筆者從事微創(chuàng)外科近20年，經(jīng)歷了器官切除、以血管為中心的根治性器官切除、到今天的基于膜解剖的功能性根治性器官切除3個發(fā)展階段，深切地感悟到微創(chuàng)外科每一階段的發(fā)展與進步，都離不開外科理念的更新。一個不接受與不研究新理念的外科醫(yī)生，很難永葆外科青春，很難永葆一顆不斷探索的外科童心，外科技術(shù)必然停滯不前。這在許多腔鏡手術(shù)現(xiàn)場演示中，我們看到術(shù)者在“血泊”中分離、切除，就是佐證。
膜解剖的興起與發(fā)展，讓我們不斷體驗到“微出血”與“無血”的腔鏡與機器人手術(shù)能成為現(xiàn)實與常態(tài)。讓我們不斷地發(fā)現(xiàn)以往未曾認識到的膜間隙與膜結(jié)構(gòu)。正如許多醫(yī)生常常困惑直腸側(cè)方間隙找不到，其奧妙就在膜解剖！學習與探索膜解剖，可促使我們更精準地做好腔鏡與機器人結(jié)直腸手術(shù)。以下將就一些膜解剖理念與筆者對膜解剖的新認識與大家進行交流。
一、腸系膜器官論及對腸系膜結(jié)構(gòu)的認識與演變
1.腸系膜器官論：對腸系膜的傳統(tǒng)認識源于1885年至上世紀末。當時認為腸系膜結(jié)構(gòu)是片段化的，僅小腸、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸存在腸系膜結(jié)構(gòu)，即小腸系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜。這些腸系膜結(jié)構(gòu)包含供應(yīng)腸管結(jié)構(gòu)的血管和淋巴脂肪組織，將腸管懸吊于后腹壁。而升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸不存在系膜結(jié)構(gòu)。
自20世紀80年代，Heald教授提出了“全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）”[1]。從解剖學角度極大地拓展了外科醫(yī)師對腸系膜概念的理解，并從外科學角度提高了直腸癌手術(shù)的根治性。2009年，德國Hohenberger教授提出“完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）”[2]。至2016年，Coffey等[3]提出腸系膜“器官論”，該理論認為，腸系膜自小腸系膜開始，至直腸系膜為止，是一個完整且連續(xù)的整體結(jié)構(gòu)。
2.對腸系膜結(jié)構(gòu)的認識與演變：腸系膜的一般亞微結(jié)構(gòu)包括：腹膜、腸系膜和筋膜。腹膜覆蓋于腸系膜表面，為漿膜；腸系膜包括支配腸管的動靜脈、淋巴結(jié)淋巴管和脂肪組織，為腸系膜結(jié)構(gòu)的主體；而筋膜（臟層筋膜）覆蓋于腸系膜背面，將腸系膜與后腹壁隔開，并與后腹膜下筋膜融合，見圖1。
3.筋膜和后腹膜下筋膜的連續(xù)性：除了腸系膜本身具有連續(xù)性以外，腸系膜表面的腹膜相互連續(xù)、并相互移行，已達成共識。但對其背面的筋膜和筋膜所黏附的后腹膜下筋膜的連續(xù)性認識尚不足：（1）筋膜的連續(xù)性：從小腸系膜的背側(cè)葉，移行為升結(jié)腸系膜背側(cè)葉，至肝區(qū)移行為橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉，至脾曲移行為降結(jié)腸系膜背側(cè)葉，至左髂窩移行為乙狀結(jié)腸系膜背側(cè)葉，最后至盆腔移行為直腸固有筋膜（包繞腹膜外的直腸系膜組織）。（2）后腹膜下筋膜的連續(xù)性：左右半結(jié)腸系膜后方的腎前筋膜（Gerota筋膜），向下越過骶骨胛，移行為腹下神經(jīng)前筋膜，腹下神經(jīng)前筋膜于S4椎體水平和直腸固有筋膜融合，構(gòu)成直腸骶骨筋膜，包繞直腸末端系膜，并止于肛提肌裂孔。
二、膜解剖的興起與發(fā)展
微創(chuàng)外科的發(fā)展大致經(jīng)歷了3個階段：即器官切除階段、以血管為中心的根治性器官切除階段和基于膜解剖的功能性根治性器官切除階段。隨著高清腹腔鏡的推廣，外科醫(yī)師逐漸觀察到開放手術(shù)中無法肉眼識別的膜間隙和膜結(jié)構(gòu)。1994年，日本外科醫(yī)師篠原尚論述“從膜的解剖解讀術(shù)式要點”，從胚胎學起源對膜解剖理論進行了系統(tǒng)化闡述[4]。2012年，另一位日本外科醫(yī)師三毛牧夫于《腹腔鏡下大腸癌手術(shù)》一書中，強調(diào)“以筋膜解剖和組織胚胎學為基礎(chǔ)的手術(shù)技巧”，特別強調(diào)了基于膜解剖的腹腔鏡下手術(shù)剝離[5]。國內(nèi)龔建平教授于2015年進一步對外科膜解剖進行了詳細介紹，認為胃腸道腫瘤根治術(shù)不僅要完成傳統(tǒng)的D2或D3淋巴清掃，還應(yīng)保證荷瘤范圍內(nèi)系膜的完整切除[6]。其臨床意義一方面在于減少術(shù)中出血，避免神經(jīng)損傷；另一方面強調(diào)了“系膜內(nèi)脂肪間癌轉(zhuǎn)移”（即“第五轉(zhuǎn)移”）的根治。2016年起，受龔建平教授膜解剖理念的啟發(fā)，筆者通過腔鏡與機器人的高清視野，結(jié)合臨床實踐，對基于膜解剖的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)進行了系統(tǒng)化的觀察和闡述，對右半結(jié)腸[7-8]、左半結(jié)腸[9]和直腸手術(shù)[10-11]的膜解剖結(jié)構(gòu)、膜間隙進行了探索，并通過反復的外科操作與實踐驗證，對膜解剖理論進行了系統(tǒng)研究，提出了“小腸與升結(jié)腸系膜間隙”、“橫結(jié)腸系膜根”與“TME終點線”[12]等膜解剖結(jié)構(gòu)。該套理論可促使“微出血”或“無血”微創(chuàng)結(jié)直腸外科手術(shù)的穩(wěn)定開展。
三、“膜解剖”與“膜橋”
筆者認為，所謂“膜解剖”，即器官與器官之間、或器官與后腹膜間均有兩層膜相對隔絕，且各器官被膜所包裹。因此，要完整切除該器官，須精準解剖出類似于兩頁紙之間的膜間隙，要解剖出該間隙，首先要找到覆蓋于其上的另一層膜，即“膜橋”（“膜橋”為龔建平教授命名）。所謂“膜橋”，筆者認為即為腹腔內(nèi)的皺褶之處，如直腸旁溝、結(jié)腸旁溝、腹膜反折、回結(jié)腸血管下方的皺褶等。在切開膜橋的同時，通過超聲刀切割后的“空洞化”效應(yīng)，可使“膜橋”浮起，從而展開膜間隙，見圖2和圖3以及視頻1。基于膜解剖理論指導手術(shù)，可使手術(shù)“微出血”或“無血”，保護重要神經(jīng)（如盆叢），避免癌結(jié)節(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)遺留在術(shù)床，并使外科手術(shù)藝術(shù)化。
四、如何尋找膜解剖間隙
（一）結(jié)腸手術(shù)
1.背側(cè)入路尋找右Toldt間隙（右半）：右半結(jié)腸癌根治術(shù)，根據(jù)入路不同，分為頭側(cè)和尾側(cè)入路。其中尾側(cè)入路又分為腹側(cè)入路、背側(cè)入路、以及腹側(cè)和背側(cè)入路相結(jié)合的混合入路，見圖4。我們體會，尾側(cè)背側(cè)入路更易找到正確的右腹膜后間隙，當分離至胰頭，再行尾側(cè)腹側(cè)D3清掃淋巴結(jié)，更易掌握。
尾側(cè)背側(cè)入路術(shù)中，頭低30°，左側(cè)15°，將回盲部翻向頭側(cè)，可見右髂總動脈上方約1.0cm處的黃白交界線，為背側(cè)小腸系膜根投影線，即為背側(cè)“膜橋”，見圖5、圖6和圖7。在對抗牽引高張力狀態(tài)下，可輕易進入升結(jié)腸后間隙，保證結(jié)腸系膜完整，避免癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留于術(shù)床，見視頻2。
2.小腸升結(jié)腸間隙（右半）：小腸升結(jié)腸間隙是右半結(jié)腸CME手術(shù)中，右半結(jié)腸系膜的下界。當提拉回結(jié)腸血管時，在其下方可見斜向腸系膜上靜脈的皺褶，即為覆蓋小腸升結(jié)腸間隙的腹側(cè)膜橋，見圖6。作者多年的臨床活體解剖發(fā)現(xiàn)，腸系膜上靜脈投影線位于十二指腸水平部消失內(nèi)側(cè)約1cm處。在回結(jié)腸血管蒂下方，小腸升結(jié)腸間隙的斜形延長線與虛擬的腸系膜上靜脈投影線一定相交，見圖8。當沿著該間隙向內(nèi)分離時，可觀察到小腸系膜和升結(jié)腸系膜交界處的光滑邊界，見圖9。即保證了該區(qū)域的CME封口完整，避免回結(jié)腸血管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)遺漏在小腸系膜側(cè)，見視頻3。
3.橫結(jié)腸后胰頸前間隙：胚胎時期，胃的背側(cè)系膜向外囊袋樣展開，形成大網(wǎng)膜，其中大網(wǎng)膜第2層與第3層相延續(xù)，形成網(wǎng)膜囊內(nèi)側(cè)壁；大網(wǎng)膜第4層逐漸覆蓋于橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉并融合，形成融合筋膜，共同作為橫結(jié)腸系膜根的一部分，走行于胰體尾后方。因此，術(shù)中切斷的胰頸部橫結(jié)腸系膜根由兩層膜構(gòu)成，分別為橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉和大網(wǎng)膜第4層，見圖10。因此，從橫結(jié)腸下區(qū)沿腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈表面縱行切開升結(jié)腸系膜腹側(cè)葉至橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉分離向上，離斷橫結(jié)腸系膜根，進入網(wǎng)膜囊。該過程共需切開4層筋膜，分別為橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉（橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉和升結(jié)腸系膜腹側(cè)葉相移行）、橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉、大網(wǎng)膜第4層，最后切開大網(wǎng)膜第3層。術(shù)中切斷橫結(jié)腸系膜根，方可進入胰頸表面，此時通過大網(wǎng)膜第3層可透視胃后壁，進一步切開大網(wǎng)膜第3層，可進入網(wǎng)膜囊，見圖10和圖11。橫結(jié)腸后胰頸前間隙是右半結(jié)腸手術(shù)中從腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈表面進入大網(wǎng)膜的入口，確保橫結(jié)腸系膜根完整切除，可避免結(jié)腸中動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留于胰頸下方，見視頻4。
4.橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙（右半）：該間隙向下與右Toldt間隙相延續(xù)。Toldt融合筋膜由右半結(jié)腸系膜背側(cè)葉與原始后腹膜相融合，走行至十二指腸邊緣重新分離，原有的右半結(jié)腸系膜背側(cè)葉與胰十二指腸前筋膜相延續(xù)，其與胰前筋膜之間，即形成橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙。原始后腹膜與腎前筋膜走向胰腺與十二指腸的后方。
尾側(cè)背側(cè)入路時，當沿右腹膜后間隙向上分離時，應(yīng)在十二指腸邊緣切開原始后腹膜，沿十二指腸表面進入胰十二指腸前間隙，避免進入胰十二指腸后方。尾側(cè)腹側(cè)入路時，當沿著十二指腸表面向外分離時，也應(yīng)切斷原始后腹膜，進入右Toldt間隙，應(yīng)避免誤進入右半結(jié)腸系膜內(nèi)，見圖12和圖13以及視頻5。
5.橫結(jié)腸后胰體尾前間隙（左半）：橫結(jié)腸后胰體尾前間隙內(nèi)的橫結(jié)腸系膜根結(jié)構(gòu)不同于胰頸部，該處橫結(jié)腸系膜根由降結(jié)腸系膜背側(cè)葉、橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉和大網(wǎng)膜第4層組成，見圖14。左半脾曲游離過程中，沿中央入路已經(jīng)分離的左側(cè)Toldt間隙向上拓展，離斷橫結(jié)腸系膜根進入網(wǎng)膜囊，該過程共需切開4層筋膜，分別為降結(jié)腸系膜背側(cè)葉、橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉、大網(wǎng)膜第4層及最后切開的大網(wǎng)膜第3層（即網(wǎng)膜囊），見圖14。其中橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉和大網(wǎng)膜第4層相融合，形成融合筋膜，走向胰腺后方，見圖14和圖15。該融合筋膜和大網(wǎng)膜第3層之間有一疏松間隙（橫結(jié)腸后胰體尾前間隙），位于胰腺表面，沿胰腺表面向尾側(cè)分離過程中，可通過大網(wǎng)膜第3層透視到胃大彎，切開可進入網(wǎng)膜囊，見圖15和圖16。充分理解橫結(jié)腸系膜根結(jié)構(gòu)，有助于進行“微出血”或“無血”的脾曲游離，并確保脾曲癌術(shù)中的橫結(jié)腸系膜與降結(jié)腸癌背側(cè)系膜的完整切除，見視頻6。
6.胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙：實際為胃背側(cè)系膜與橫結(jié)腸系膜背側(cè)（橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉與大網(wǎng)膜第4層的融合筋膜）間的間隙，由于大網(wǎng)膜第4層與橫結(jié)腸背側(cè)葉相互融合，手術(shù)中難以分離，且反折后的大網(wǎng)膜第3、4層間組織非常菲薄。因此，手術(shù)的實際解剖如圖17中紅色虛線所示。我們于手術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜第2層和大網(wǎng)膜第3層相互移行轉(zhuǎn)角處，即為進入該間隙的膜橋，可操作性強。見圖17、圖18和圖19。在該間隙內(nèi)手術(shù)，可確保右半結(jié)腸系膜上切線邊緣膜的完整切除，并避免出血，見視頻7。
（二）直腸手術(shù)
中低位直腸的游離過程中，我們遵循先分離直腸后方間隙、然后分離直腸前間隙、最后分離兩側(cè)間隙的順序進行。
1.直腸后方間隙：骶前筋膜由兩層筋膜構(gòu)成，骶前筋膜前葉為腹下神經(jīng)前筋膜，位于直腸固有筋膜之后，覆蓋雙側(cè)腹下神經(jīng)。在S4椎體水平，腹下神經(jīng)前筋膜和直腸固有筋膜相融合，構(gòu)成直腸骶骨筋膜；骶前筋膜后葉位于腹下神經(jīng)之后，向下延續(xù)為肛提肌筋膜[13]。直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間為直腸后間隙；直腸骶骨筋膜和骶前筋膜后葉之間為肛提肌上間隙，見圖20。分離直腸后方間隙過程中，應(yīng)于S4椎體水平離斷直腸骶骨筋膜，從直腸后間隙進入肛提肌上間隙，以避免切入直腸系膜內(nèi)，見圖20和圖21。
2.直腸前方間隙：鄧氏筋膜為雙層膜結(jié)構(gòu)，包括鄧氏筋膜前葉與鄧氏筋膜后葉（即直腸固有筋膜）。在精囊腺與前列腺交界水平（男性），鄧氏筋膜前葉向兩側(cè)大致分為3層：前層向前與前列腺被膜融合，參與構(gòu)成前列腺被膜；中層向兩側(cè)逐漸消失包繞鄧氏筋膜兩側(cè)或附著于盆壁筋膜；后層與腹下神經(jīng)前筋膜相移行包饒直腸固有筋膜[14]。見圖22。其中，鄧氏筋膜前葉和腹膜下筋膜深葉之間為鄧氏筋膜前間隙；鄧氏筋膜前葉和鄧氏筋膜后葉（直腸固有筋膜）間為鄧氏筋膜后間隙，見圖23。進行直腸前間隙的分離時，我們從腹膜反折上方1cm切開膜橋，先進入鄧式筋膜前間隙，在距離精囊腺0.5~1.0cm處（男性）或在距腹膜反折下5cm處（女性）橫斷鄧式筋膜前葉，進入鄧式筋膜后間隙，以保護該區(qū)域鄧氏筋膜前葉前外側(cè)的血管神經(jīng)束[15]。見圖23、圖24和圖25。
3.直腸兩側(cè)方間隙：直腸兩側(cè)方游離是TME的難點。在充分分離直腸前后間隙之后，側(cè)方間隙從上到下的距離大大縮短。該區(qū)域直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間的神圣平面（holy plane）被直腸神經(jīng)叢呈網(wǎng)狀彌散樣穿過，并分割成多個小的間隙，導致該間隙非常致密，手術(shù)層面偏外則損傷盆叢及其分支，偏內(nèi)則進入直腸系膜內(nèi)，見圖26。充分理解直腸前方和后方間隙的膜解剖，有助于理解側(cè)方膜解剖構(gòu)成。
S4水平以上，腹下神經(jīng)前筋膜（骶前筋膜前葉）向兩側(cè)走行，與鄧氏筋膜前葉后層相延續(xù)，直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜之間的間隙就是holyplane，見圖27。因此，S4以上的直腸周圍間隙很容易分離；S4以下直腸后方在直腸骶骨筋膜被切斷后為融合筋膜（直腸固有筋膜+腹下神經(jīng)前筋膜），由于側(cè)方間隙下半部仍為融合筋膜，因此從下向上難以分離，強行分離則易進入盆叢神經(jīng)，致其損傷；由于融合筋膜在側(cè)方上半部重新分開為直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜，故側(cè)方間隙從上向下比從下向上更容易分開，從而找到holy plane，見圖28、圖29和圖30。這就是許多醫(yī)生不理解側(cè)方膜解剖，在此迷失方向的原因，見視頻8至視頻12。
綜上，膜解剖發(fā)現(xiàn)了以往未曾認識的結(jié)直腸膜間隙（如小腸升結(jié)腸間隙）、膜結(jié)構(gòu)（如橫結(jié)腸系膜根、TME終點線）?；谀そ馄士墒笴ME和TME手術(shù)更加完美，并兼顧結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性（避免癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留）和功能性（保護了重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)）。
