右半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)的間隙（圖-1）包括升結(jié)腸后間隙、小腸升結(jié)腸間隙、橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙、橫結(jié)腸后胰頸前間隙、胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙。其中，升結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙和橫結(jié)腸后胰頸前間隙共同構(gòu)成了右半結(jié)腸手術(shù)區(qū)域的“膜床”。而小腸升結(jié)腸間隙、胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙分別為小腸和升結(jié)腸、胃和橫結(jié)腸兩兩器官的系膜在胚胎旋轉(zhuǎn)融合過程中緊靠形成，為天然的外科學(xué)無血分離平面。其中右半結(jié)腸CME的下界是回結(jié)腸血管下斜行皺褶（即小腸升結(jié)腸間隙），上界為胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙和橫結(jié)腸后胰頸前間隙，內(nèi)界為SMA左側(cè)緣，外側(cè)界為右結(jié)腸旁溝，后界為升結(jié)腸后間隙與橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙。
圖-1 右半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)的間隙示意圖
升結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙和橫結(jié)腸后胰頸前間隙共同構(gòu)成了右半結(jié)腸手術(shù)區(qū)域的“膜床”，與升結(jié)腸系膜背側(cè)葉相對應(yīng)
圖-2 小腸升結(jié)腸間隙和升結(jié)腸后間隙、腹側(cè)膜橋和背側(cè)膜橋示意圖
當(dāng)提拉回結(jié)腸血管時，在其下方可見斜向SMV的皺褶，即為覆蓋回腸系膜和升結(jié)腸系膜間的腹側(cè)膜橋。小腸升結(jié)腸間隙是右半結(jié)腸CME手術(shù)中，非主干血管區(qū)域的下界（圖-2中黃色區(qū)域）。
該區(qū)域是從SMV和SMA表面進入大網(wǎng)膜的入口，要理解該區(qū)域的膜解剖關(guān)系，我們需復(fù)習(xí)胚胎時期局部腸管的旋轉(zhuǎn)融合過程。
胚胎時期，腸管以SMA為中心發(fā)生旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)結(jié)束后，升、降結(jié)腸背側(cè)系膜和后腹膜下筋膜（即腎前筋膜）發(fā)生融合，使升、降結(jié)腸固定于后腹膜下筋膜。而橫結(jié)腸系膜根從胰體尾的背側(cè)緣走行于胰體尾的后方，將橫結(jié)腸懸吊于后腹膜。同時，胃的背側(cè)系膜向外囊袋樣展開，形成大網(wǎng)膜，其中大網(wǎng)膜第2層與第3層相延續(xù)，形成網(wǎng)膜囊內(nèi)側(cè)壁；大網(wǎng)膜第4層逐漸覆蓋于橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉并融合，形成融合筋膜，共同作為橫結(jié)腸系膜根的一部分，走行于胰體尾后方（圖-3）。因此，術(shù)中切斷的胰頸部橫結(jié)腸系膜根由2層膜構(gòu)成，分別為橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉和大網(wǎng)膜第4層（圖-4）。
因此，從橫結(jié)腸下區(qū)沿SMV和SMA表面縱行切開升結(jié)腸系膜腹側(cè)葉至橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉分離向上，離斷橫結(jié)腸系膜根，進入網(wǎng)膜囊。該過程共需切開4層筋膜，分別為橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉（橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉和升結(jié)腸系膜腹側(cè)葉相移行）、橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉、大網(wǎng)膜第4層以及最后切開的大網(wǎng)膜第3層。術(shù)中切斷融合筋膜，方可進入胰頸表面，此時通過大網(wǎng)膜第3層可透視胃后壁，進一步切開大網(wǎng)膜第3層，可進入網(wǎng)膜囊（圖-4）。
圖-3 胚胎時期胃背側(cè)系膜（大網(wǎng)膜）和橫結(jié)腸系膜融合示意圖
圖-4 胚胎時期胃背側(cè)系膜（大網(wǎng)膜）和橫結(jié)腸系膜融合示意圖
該間隙向下與右Toldt間隙相延續(xù)。Toldt融合筋膜由右半結(jié)腸系膜背側(cè)葉與原始后腹膜相融合，走行至十二指腸邊緣重新分離，原有的背側(cè)葉與胰十二指腸前筋膜相延續(xù)，其與胰前筋膜之間即形成橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙。原始后腹膜與腎前筋膜走向胰十二指腸后方，形成了原始后腹膜與Treitz胰后筋膜之間及其與腎前筋膜間兩個不同的胰后間隙。當(dāng)沿升結(jié)腸后間隙向上分離時，應(yīng)在十二指腸邊緣切開原始后腹膜（即為tri-junction），沿十二指腸表面進入橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙，避免進入胰十二指腸后間隙。當(dāng)沿著十二指腸表面向外分離時，也應(yīng)切斷原始后腹膜，進入升結(jié)腸后間隙，應(yīng)避免誤進入升結(jié)腸系膜內(nèi)（圖-5，圖-6）。
圖-5 橫結(jié)腸后胰十二指腸前間隙示意圖
圖-6 切開原始后腹膜（尾側(cè)背側(cè)入路）
實際為胃背側(cè)系膜與橫結(jié)腸系膜背側(cè)（橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉與大網(wǎng)膜第4層的融合筋膜）間的間隙，由于大網(wǎng)膜第4層與橫結(jié)腸背側(cè)葉相互融合，手術(shù)中難以分離，且返折后的大網(wǎng)膜第3、4層間組織非常薄，因此，手術(shù)的實際解剖如圖-7中紅色虛線所示。我們于手術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜第2層和大網(wǎng)膜第3層相互移行處，即為進入該間隙的膜橋（圖-7~圖-9），在該間隙內(nèi)手術(shù)，可保證橫結(jié)腸系膜的完整切除，并避免出血（圖-10）。
圖-7 胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙示意圖
（橫斷面）
圖-8 胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙示意圖
（矢狀面）
圖-9 胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙術(shù)中圖像
圖-10 胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙術(shù)中圖像
來源：摘自《基于膜解剖的腹腔鏡與機器人結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學(xué)》主編:池畔
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