在歐洲，子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，5年患病率為34.7% （445 805例）。據(jù)估計(jì)，2018年歐洲新發(fā)子宮內(nèi)膜癌病例為121 578例，其中29 638例死亡。隨著人口老齡化和肥胖率的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持續(xù)上升。2020年12月18日歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（ESGO）、歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)（ESTRO）和歐洲病理學(xué)會(huì)（ESP）聯(lián)合對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者管理指南進(jìn)行了更新。本次更新最大的特點(diǎn)是引入了分子標(biāo)志物檢測(cè)和分子分型的內(nèi)容，整合了分子標(biāo)志物評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，其對(duì)高危和高級(jí)別患者的輔助治療和推測(cè)預(yù)后具有指導(dǎo)意義。同時(shí)，該指南對(duì)常見(jiàn)的臨床問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)、具體的指導(dǎo)，對(duì)臨床實(shí)踐有很大的借鑒意義。現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹該指南的主要內(nèi)容并進(jìn)行討論。該指南的證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別見(jiàn)表1。1 對(duì)Lynch綜合征相關(guān)致病基因突變患者的診斷及監(jiān)測(cè)
本指南推薦癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）分子分型。Lynch綜合征可通過(guò)錯(cuò)配修復(fù)（MMR）免疫組化或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測(cè)進(jìn)行診斷。MMR免疫組化可檢測(cè)MLH1、 PMS2、MSH6和MSH2 四種蛋白，也可先檢測(cè)PMS2和MSH6，其中有一種表達(dá)缺失時(shí)再檢測(cè)MLH1和MSH2。推薦：（1）無(wú)論腫瘤是何種組織病理學(xué)亞型，應(yīng)對(duì)所有子宮內(nèi)膜癌樣本進(jìn)行MMR免疫組化（以及MLH1或PMS2表達(dá)缺失情況下行MLH1啟動(dòng)子甲基化分析）或MSI檢測(cè)（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（2）患者有較高的Lynch綜合征風(fēng)險(xiǎn)時(shí)進(jìn)行遺傳咨詢(xún)（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（3）Lynch綜合征基因突變攜帶者從35歲開(kāi)始進(jìn)行個(gè)體化婦科隨診（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（4）每年進(jìn)行經(jīng)陰道超聲（TVUS）監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，每年或每2年進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢直到接受子宮切除術(shù)后（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（5）完成生育后，最好40歲之前進(jìn)行預(yù)防性子宮 雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。應(yīng)和患者討論預(yù)防性手術(shù)的利弊和術(shù)中有發(fā)現(xiàn)隱匿性癌的風(fēng)險(xiǎn)。若絕經(jīng)前患者行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，建議進(jìn)行雌激素替代治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。2 子宮內(nèi)膜癌診治相關(guān)的分子標(biāo)志物
采用包括3種MMR蛋白（PMS2、MSH6和p53）免疫組化檢測(cè)，同時(shí)行分子檢測(cè)進(jìn)行分子分型。分子分型對(duì)高級(jí)別和（或）高危組子宮內(nèi)膜癌患者的輔助治療具有指導(dǎo)意義。POLE超突變（POLEmut）型預(yù)后極好，而p53異常（p53abn）型預(yù)后較差，伴有錯(cuò)配修復(fù)缺陷（MMRd）或無(wú)特異性分子譜（NSMP）的子宮內(nèi)膜癌預(yù)后中等。但分子檢測(cè)仍有局限性，需結(jié)合組織病理學(xué)綜合分析。推薦：（1）鼓勵(lì)對(duì)所有子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分子分型，尤其是高級(jí)別腫瘤（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（2）低危和低-中危的低級(jí)別子宮內(nèi)膜癌可省略POLE分子分型（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。3 整合分子標(biāo)志物評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)
傳統(tǒng)的組織病理學(xué)仍然是指導(dǎo)治療和推測(cè)預(yù)后的重要手段，建議按WHO腫瘤分類(lèi)（第5版）和FIGO二級(jí)分類(lèi)法（高級(jí)別和低級(jí)別）進(jìn)行分類(lèi)。推薦：（1）所有子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)記錄組織病理學(xué)類(lèi)型、分級(jí)、肌層浸潤(rùn)和淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）（陰性或局灶性或彌漫）（證據(jù)等級(jí)：Ⅴ，推薦級(jí)別：A）。（2）分子分型已知或未知的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組定義見(jiàn)表2。4 術(shù)前和術(shù)中準(zhǔn)備
磁共振成像（MRI）在評(píng)估肌層深部浸潤(rùn)、子宮頸間質(zhì)受累和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的特異性。經(jīng)陰道超聲（TVUS）與MRI在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)方面的效果相似。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）對(duì)術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有極好的特異性，但敏感性一般。CT檢查在評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移有臨床使用價(jià)值。子宮內(nèi)膜活檢冰凍切片方法已過(guò)時(shí)。術(shù)中冰凍病理評(píng)估肌層浸潤(rùn)也不準(zhǔn)確，而且隨著前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用，術(shù)中評(píng)估肌層浸潤(rùn)深度已不重要。推薦：（1）子宮內(nèi)膜活檢病理報(bào)告應(yīng)包括腫瘤組織類(lèi)型和分級(jí)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）。（2）術(shù)前必要檢查項(xiàng)目包括：家族史、一般情況和合并癥評(píng)估、老年醫(yī)學(xué)評(píng)估（如果可行）、臨床體檢、盆腔檢查、經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲或盆腔MRI（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（3）根據(jù)臨床和病理風(fēng)險(xiǎn)，可選擇其他影像學(xué)檢查（胸部、腹部和盆腔CT、MRI、PET或超聲）來(lái)評(píng)估卵巢、淋巴結(jié)、腹腔和其他轉(zhuǎn)移性病灶（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（4）不鼓勵(lì)采用術(shù)中冰凍病理評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)情況，因?yàn)槠渲貜?fù)性差，而且冰凍標(biāo)本取材可能對(duì)術(shù)后常規(guī)石蠟病理診斷產(chǎn)生干擾（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）。5.1 手術(shù)治療
5.1.1 微創(chuàng)手術(shù)
推薦：（1）首選微創(chuàng)手術(shù)，包括高危組織類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。（2）應(yīng)避免任何腫瘤組織進(jìn)入腹腔，包括腫瘤破裂或組織分碎術(shù)（包括袋內(nèi)碎瘤）（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（3）如果經(jīng)陰道取出子宮有破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)改用其他措施（例如經(jīng)腹部小切口、使用內(nèi)取物袋）（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（4）子宮外和子宮頸轉(zhuǎn)移的腫瘤（不包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）是微創(chuàng)手術(shù)的相對(duì)禁忌證（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。5.1.2 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療 大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者接受包括切除子宮的手術(shù)治療。高危組織類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌，鏡下大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率較低。腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性與預(yù)后不良和生存率低相關(guān)，是否影響治療決策尚無(wú)定論。
推薦：（1）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為單純?nèi)訉m切除術(shù) 雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，不需切除更多陰道壁（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：A）。（2）臨床Ⅰ期漿液性?xún)?nèi)膜癌、癌肉瘤和未分化癌應(yīng)切除大網(wǎng)膜。Ⅰ期透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌可不切除大網(wǎng)膜 （證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（3）對(duì)于前次行不完全分期手術(shù)的高-中?；蚋呶；颊?，若分期手術(shù)結(jié)果可能影響輔助治療方案，可考慮再次分期手術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。5.1.3 淋巴結(jié)分期 在早期子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)活檢研究中，前哨淋巴結(jié)陰性可認(rèn)為等同于手術(shù)分期淋巴結(jié)陰性。若盆腔前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，需行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。
推薦：（1）前哨淋巴結(jié)活檢可用于低?；蛑形；颊叩氖中g(shù)分期；無(wú)肌層浸潤(rùn)者不需行前哨淋巴結(jié)活檢，低?；蛑形；颊卟煌扑]系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：A）。（2）高-中?；蚋呶；颊咄扑]全面分期手術(shù)；其中Ⅰ/Ⅱ期患者前哨淋巴結(jié)活檢是系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)的可替代方案（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（3）前哨淋巴結(jié)活檢推薦（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：A）：①首選經(jīng)子宮頸注射吲哚菁綠；②若未檢測(cè)出前哨淋巴結(jié)，可選擇再次注射示蹤劑；③對(duì)于高-中危或高?；颊?，任何一側(cè)盆腔未檢出前哨淋巴結(jié)，該側(cè)盆腔需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)；④推薦前哨淋巴結(jié)的病理超分期。（4）系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)包括盆腔和達(dá)腎血管水平的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（5）同時(shí)檢出大的轉(zhuǎn)移灶和微小轉(zhuǎn)移灶（＜2 mm， pN1（mi））被認(rèn)定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（6）檢出孤立腫瘤細(xì)胞（ITCs）分期為pN0（i ），其預(yù)后意義仍不明確（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（7）術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)受累，不需再行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，只需切除腫大的淋巴結(jié)以達(dá)到減瘤目的。需進(jìn)行系統(tǒng)性主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。5.1.4 Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢 薈萃分析顯示，保留卵巢并不影響預(yù)后。
推薦：（1）絕經(jīng)前年齡＜45歲、低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌、子宮肌層浸潤(rùn)＜50%、無(wú)明顯卵巢或子宮外病灶的患者可考慮保留卵巢（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）。（2）推薦切除輸卵管（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（3）有BRCA突變、Lynch綜合征等癌癥家族史的患者不建議保留卵巢（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。但可以考慮卵母細(xì)胞冷凍保存。5.1.5 臨床Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除范圍 已有證據(jù)顯示，改良根治性子宮切除術(shù)和單純子宮切除術(shù)相比并不能改善預(yù)后。
推薦：（1）Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是全子宮切除 雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù) 淋巴結(jié)分期（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（2）當(dāng)需要達(dá)到足夠的陰性手術(shù)切緣時(shí)才需要范圍更廣的手術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。5.2 不適合手術(shù)的患者 若患者肥胖或有合并癥或手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮放療。
推薦：（1）標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)禁忌證極少。對(duì)于不適合采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的患者，可考慮行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，若可行同時(shí)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（2）有手術(shù)禁忌證者可以考慮根治性放療：①高級(jí)別腫瘤和（或）深肌層浸潤(rùn)的患者采用盆腔外照射 近距離放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：B）；②低級(jí)別腫瘤可以考慮單獨(dú)近距離放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：B）；③不適合手術(shù)和放療的患者，可以考慮全身治療（包括激素治療）（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。5.3 保留生育功能
5.3.1 保留生育功能的指征 無(wú)子宮肌層侵犯的ⅠA期G2級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌患者保留生育功能的文獻(xiàn)很少。未發(fā)現(xiàn)肥胖和糖尿病與治療效果相關(guān)，二甲雙胍似乎與改善預(yù)后相關(guān)。
推薦：（1）保留生育功能的患者須轉(zhuǎn)診到婦瘤中心。保留生育功能限于子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)病變、G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌且無(wú)子宮肌層浸潤(rùn)和遺傳危險(xiǎn)因素的患者（證據(jù)等級(jí)：Ⅴ，推薦級(jí)別：A）。（2）需進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，最好是宮腔鏡檢查（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ， A）。（3）病理診斷必須由有豐富經(jīng)驗(yàn)的婦科病理專(zhuān)家確診（證據(jù)等級(jí)：Ⅴ，推薦級(jí)別：A）。（4）必須進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估疾病的擴(kuò)散程度；專(zhuān)業(yè)的超聲檢查可替代盆腔MRI（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（5）充分告知患者保留生育功能的治療不是標(biāo)準(zhǔn)治療方案；只有強(qiáng)烈希望保留生育功能的患者才進(jìn)行保守治療。患者必須愿意接受密切隨訪(fǎng)，愿意在治療失敗和（或）完成生育后接受子宮切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅴ，推薦級(jí)別：A）。5.3.2 保留生育功能的方法 可選擇孕激素、宮腔鏡切除病灶、宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、GnRH-a單用或聯(lián)合治療。
推薦：（1）治療前后所有患者均應(yīng)在生殖中心進(jìn)行評(píng)估（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（2）可考慮在孕酮治療前先用宮腔鏡切除病灶（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（3）推薦醋酸甲羥孕酮（400～600 mg/d）或醋酸甲地孕酮（160～320 mg/d）?？煽紤]左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合口服孕激素±GnRH-a（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（4）每3～4個(gè)月和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行宮腔鏡指導(dǎo)下活檢和影像學(xué)檢查以評(píng)估治療反應(yīng)。若治療6個(gè)月后無(wú)反應(yīng)，建議行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（5）對(duì)藥物治療有反應(yīng)并希望延遲妊娠的患者，可考慮激素維持治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（6）維持治療期間推薦每6個(gè)月進(jìn)行1次嚴(yán)格隨訪(fǎng)，行經(jīng)陰道超聲和婦科檢查，出現(xiàn)異常子宮出血或超聲檢查有異常時(shí)，才需要行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（7）只有在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下、高選擇性、局限在子宮內(nèi)復(fù)發(fā)的病例才能考慮再次保守治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（8）由于復(fù)發(fā)率高，推薦完成生育后行子宮雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。是否保留卵巢取決于患者年齡和遺傳風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。5.4 同時(shí)發(fā)生的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣內(nèi)膜癌與卵巢癌 子宮內(nèi)膜和卵巢同時(shí)發(fā)現(xiàn)低級(jí)別癌有可能是轉(zhuǎn)移，也有可能是雙原發(fā)腫瘤。臨床和病理往往難以區(qū)分。最近文獻(xiàn)表明，“克隆相關(guān)”的子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌，大多數(shù)原發(fā)在子宮內(nèi)膜，繼發(fā)轉(zhuǎn)移到卵巢。在WHO（2020）版本指出，“克隆相關(guān)”的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌患者，滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)的可不需輔助治療（可視為2個(gè)獨(dú)立原發(fā)性癌）：（1）低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌。（2）僅淺表肌層浸潤(rùn)。（3）無(wú)LVSI。（4）無(wú)其他轉(zhuǎn)移灶。
推薦：符合上述所有WHO（2020）版本標(biāo)準(zhǔn)、且卵巢癌為pT1a分期，不需要輔助治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。5.5 輔助治療 子宮內(nèi)膜癌的輔助治療在很大程度上取決于預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（見(jiàn)表2）。
5.5.1 低危組
推薦：（1）低危組不推薦輔助治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。（2）已進(jìn)行分子分型：①Ⅰ～Ⅱ期POLEmut型患者，可考慮不進(jìn)行輔助治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：A）；②Ⅲ～ⅣA期POLEmut型罕見(jiàn)，尚無(wú)輔助治療是否有益的數(shù)據(jù)，推薦進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。5.5.2 中危組
推薦：（1）推薦輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。（2）某些患者也可考慮不輔助近距離放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：C），特別是年齡＜60歲且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：A）。（3）在已知分子分型的情況下，對(duì)于局限性病灶或不伴肌層浸潤(rùn)的p53abn型患者，一般不推薦輔助治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：C）。5.5.3 高-中危組（淋巴結(jié)分期后為pN0）
推薦：（1）推薦輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：B）。（2）彌漫LVSI和Ⅱ期患者可選擇盆腔外照射放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：B）。（3）可考慮輔助化療，特別是對(duì)于高級(jí)別和（或）伴彌漫LVSI的情況（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：C）。（4）可以選擇不進(jìn)行任何輔助治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）（需密切隨訪(fǎng)以確保早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、及時(shí)治療）。5.5.4 高-中危組cN0/pNx（未進(jìn)行淋巴結(jié)分期）
推薦：（1）推薦盆腔外照射放療，特別是伴彌漫LVSI和（或）Ⅱ期患者（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。（2）可考慮加化療，特別是高級(jí)別和（或）伴彌漫LVSI的患者 （證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：B）。（3）高級(jí)別/LVSI陰性和Ⅱ期/G1患者可考慮單純輔助近距離放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：B）。5.5.5 高危組
推薦：（1）推薦外照射放療及同期化療（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）或序貫放化療（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：B）。（2）單純化療可作為一種替代方案（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：B）。（3）癌肉瘤治療參照高危組子宮內(nèi)膜癌方案，而不是按照子宮肉瘤的治療方案（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。6.1 臨床Ⅲ/Ⅳ期手術(shù)治療
推薦：（1）經(jīng)多學(xué)科協(xié)作（MDT）評(píng)估能完全切除病灶、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后生活質(zhì)量患者可接受，并經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后可考慮行減瘤術(shù)（包括切除腫大淋巴結(jié)）（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（2）如果無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或患者不接受手術(shù)，應(yīng)行全身性系統(tǒng)治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）。（3）對(duì)全身治療反應(yīng)良好者可考慮延遲手術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（4）只切除腫大淋巴結(jié)，不推薦系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。6.2 無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期子宮內(nèi)膜癌
推薦：（1）對(duì)于不能切除的腫瘤，建議經(jīng)MDT討論確定立即采用根治性放療（盆腔外照射放療 近距離放療），或先新輔助化療，然后根據(jù)化療反應(yīng)選擇手術(shù)治療或根治性放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（2）推薦影像學(xué)引導(dǎo)下的近距離放療用于加強(qiáng)宮內(nèi)、宮旁或陰道病灶的照射（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）。（3）根治性放療后可考慮輔助化療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。6.3 手術(shù)后殘留盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)
推薦：（1）化療聯(lián)合外照射放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）或單純化療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（2）外照射放療應(yīng)針對(duì)累及的淋巴結(jié)，從盆腔到主動(dòng)脈旁全量或序貫加量、逐步推量增加淋巴結(jié)的放療劑量（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。6.4 盆腔殘留病灶（切緣陽(yáng)性、累及陰道和盆腔側(cè)壁） 放療可以控制局部病灶，化療可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，治療應(yīng)個(gè)體化?？梢钥紤]盆腔放療后加化療，或化療后行盆腔±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療。
推薦：MDT討論確定放療或化療或兩者聯(lián)合的個(gè)體化治療方案。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療包括手術(shù)、放療和（或）全身治療，取決于患者的健康狀況和治療意愿、腫瘤的擴(kuò)散范圍和先前的治療。還應(yīng)考慮可用的非手術(shù)治療和資源、初次治療和復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔。放療已成為以前未接受過(guò)放療的孤立性陰道復(fù)發(fā)或局部復(fù)發(fā)患者的首選治療方法。推薦：（1）只有在預(yù)期可接受的并發(fā)癥和可能完全切除肉眼可見(jiàn)病灶時(shí)（包括腹腔和淋巴結(jié)復(fù)發(fā)）才考慮手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)的范圍及殘余疾病的數(shù)量考慮全身和（或）放射治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（2）在經(jīng)選擇的病例，可以進(jìn)行姑息性手術(shù)來(lái)緩解癥狀（如出血、瘺、腸梗阻）（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（3）局部復(fù)發(fā)首選外照射放療 近距離放療±化療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）。（4）可考慮在放療前先切除容易切除的表淺陰道復(fù)發(fā)病灶（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（5）陰道殘端復(fù)發(fā)：①推薦盆腔外照射 三維腔內(nèi)（±腔隙）近距離放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）；②淺表性病灶可考慮單純腔內(nèi)近距離放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）。（6）放療前后可考慮全身治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。7.1 初始治療為放療后復(fù)發(fā)
推薦：（1）復(fù)發(fā)病灶邊界清晰、評(píng)估可完整切除時(shí)可考慮行根治性手術(shù)，包括盆腔廓清術(shù)（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（2）可考慮加術(shù)中放療或其他形式的放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（3）如果不能手術(shù)，考慮再行根治性放療，可選擇針對(duì)復(fù)發(fā)病灶的立體定向放療、永久性放射性粒子植入或質(zhì)子治療。在經(jīng)選擇的患者，可選擇增量的外照射放療和近距離放療（特別針對(duì)是距離第1次放療間隔時(shí)間長(zhǎng)的患者）（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（4）既往只接受過(guò)近距離放療的患者，推薦外照射放療 近距離增量放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（5）不能再次選擇外照射放療的患者，推薦僅采用三維近距離放療（可能改善預(yù)后）（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。7.2 寡轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā) 寡轉(zhuǎn)移灶是一個(gè)新的概念，通常是指患者體內(nèi)存在1～5個(gè)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶，在控制原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，通過(guò)手術(shù)或放療消除轉(zhuǎn)移病灶延長(zhǎng)無(wú)病間隔甚至治愈。
推薦：（1）對(duì)于寡轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)病灶，應(yīng)考慮局部根治性治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。（2）治療選擇包括：手術(shù)、放療（包括立體定向放療）或局部消融。（3）尚不明確化療是否獲益（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。7.3 全身治療 包括激素治療、放療和免疫靶向治療。
推薦：（1）激素治療是低級(jí)別、進(jìn)展緩慢腫瘤的一線(xiàn)全身治療首選（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦級(jí)別：A）。（2）推薦使用孕激素（醋酸甲羥孕酮200～300 mg或醋酸甲地孕酮160 mg）（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：A）。（3）替代方案包括：芳香化酶抑制劑、他莫昔芬、氟維司群（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：C）。（4）標(biāo)準(zhǔn)化療方案：卡鉑（AUC 5～6） 紫杉醇（175 mg/m2），間隔21d，共6療程（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。（5）尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的二線(xiàn)化療方案，目前最有效的藥物是多柔比星和紫杉醇（Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（6）無(wú)鉑間期較長(zhǎng)的患者可考慮再用鉑（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：C）。（7）PD-1抑制劑帕姆單抗可考慮作為MSI-H或MMRd患者的二線(xiàn)治療。帕姆單抗聯(lián)合樂(lè)伐替尼可作為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）患者的二線(xiàn)治療（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。（8）鼓勵(lì)所有復(fù)發(fā)患者參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)等級(jí)：Ⅴ，推薦級(jí)別：B）。7.4 姑息性放療 放療是緩解盆腔疾病或全身轉(zhuǎn)移引起的出血和疼痛的有效治療方法。
推薦：（1）放療可用于緩解盆腔或全身疾病引起的相關(guān)癥狀（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：A）。（2）初始治療不適合根治性治療的患者，可使用大分割小容量外照射放療（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的評(píng)估（包括心理問(wèn)題、性功能障礙、精神相關(guān)合并癥以及精神需求等方面）是非常重要的，應(yīng)提供各種診斷及干預(yù)措施。9 放療原則和病理學(xué)評(píng)估原則
本指南還包括放療原則和病理學(xué)評(píng)估原則，限于篇幅此處省略，有興趣者可參閱原文（Concin N，Matias-Guiu X，Vergote I，et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma［J］.Int J Gynecol Cancer，2021，31（1）：12-39.）。 指南本次更新引入了分子標(biāo)志物檢測(cè)和分子分型的內(nèi)容。同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜癌常見(jiàn)的臨床問(wèn)題以至于長(zhǎng)期爭(zhēng)論不休的問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)、具體的指導(dǎo)，解除了很多困惑，實(shí)用性很強(qiáng)。下面根據(jù)指南對(duì)一些容易誤解的臨床問(wèn)題進(jìn)行梳理，供大家參考。
10.1 關(guān)于診斷 （1）宮腔鏡檢查時(shí)膨?qū)m液是否會(huì)通過(guò)輸卵管溢出進(jìn)入腹腔，從而導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散進(jìn)而影響預(yù)后是長(zhǎng)期爭(zhēng)論不休的問(wèn)題。本指南指出，早期患者可用宮腔鏡檢查并在宮腔鏡指導(dǎo)下活檢，宮腔鏡診斷準(zhǔn)確率比分段診刮高。宮腔鏡檢查雖然增加了腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率，但并不影響預(yù)后。（2）影像學(xué)檢查包括超聲、MRI、CT和PET-CT等均可選用，對(duì)于早期疾病，專(zhuān)業(yè)的超聲檢查可以替代盆腔MRI。（3）診刮標(biāo)本需明確腫瘤組織類(lèi)型和組織分化，不鼓勵(lì)術(shù)中冰凍病理評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度。（4）建議所有子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分子分型。
10.2 關(guān)于手術(shù)治療 （1）子宮切除：子宮究竟怎么切？要不要切除宮旁組織和部分陰道也是意見(jiàn)不一。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了改良根治性子宮切除術(shù)（Piver-Rutledge Ⅱ型）與筋膜外子宮切除術(shù)（Piver-Rutledge Ⅰ型）和單純?nèi)訉m切除術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的療效，在局部控制和生存率方面3種術(shù)式無(wú)差異。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌而言，手術(shù)基本要求是達(dá)到切緣陰性。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者在疾病早期得到診斷，突破子宮漿膜層極少，單純?nèi)訉m切除即可滿(mǎn)足切緣陰性的要求，即使Ⅱ期也是如此。Ⅱ期腫瘤盡管侵犯子宮頸管，但距子宮頸外口和陰道穹隆尚有距離。指南推薦子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為單純?nèi)訉m切除術(shù) 雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，與良性疾病子宮切除術(shù)相同，手術(shù)時(shí)緊貼宮旁和陰道穹隆切除即可，既不需要切除更多的宮旁組織，也不需切除更多陰道壁。在突破子宮漿膜層的患者，擴(kuò)大宮旁切除范圍也是可選擇的方式。但是，這些患者是術(shù)后補(bǔ)充放療的潛在對(duì)象，擴(kuò)大宮旁切除范圍顯得必要性不大。（2）手術(shù)路徑：指南撰寫(xiě)前已有的前瞻性和回顧性臨床研究報(bào)道支持早期子宮內(nèi)膜癌患者使用微創(chuàng)技術(shù)。指南推薦首選微創(chuàng)手術(shù)，但應(yīng)采取措施避免任何腫瘤組織擴(kuò)散到子宮外，完整取出子宮非常重要。最近，也有學(xué)者提出子宮內(nèi)膜癌的微創(chuàng)手術(shù)也會(huì)增加腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步前瞻性臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。（3）淋巴結(jié)切除：切除淋巴結(jié)可明確手術(shù)分期，任何增大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)均需切除已達(dá)成共識(shí)，但早期子宮內(nèi)膜癌切除淋巴結(jié)是否有生存獲益？哪些患者不需要切除淋巴結(jié)？淋巴結(jié)的切除范圍到哪等問(wèn)題則尚無(wú)明確定論。本指南推薦Ⅰ期、低級(jí)別、無(wú)肌層浸潤(rùn)腫瘤不需切除淋巴結(jié)，也不需前哨淋巴結(jié)活檢。Ⅰ期、低危/中危組可用前哨淋巴結(jié)活檢代替系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。Ⅰ期、高-中危/高危組和Ⅱ期患者推薦行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。Ⅲ/Ⅳ期患者僅需切除腫大淋巴結(jié)，不需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)包括盆腔和達(dá)腎血管水平的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，不推薦單獨(dú)切除盆腔淋巴結(jié)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)受累，不需再行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，只需切除腫大的盆腔淋巴結(jié)，但需行系統(tǒng)性主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。（4）大網(wǎng)膜切除：臨床Ⅰ期漿液性癌、癌肉瘤和未分化癌應(yīng)切除大網(wǎng)膜。Ⅰ期透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌可不切除大網(wǎng)膜。（5）晚期（Ⅲ/Ⅳ期）腫瘤：經(jīng)評(píng)估能達(dá)到R0者才考慮行減瘤術(shù)。（6）復(fù)發(fā)患者：經(jīng)評(píng)估能達(dá)到R0切除才考慮手術(shù)，或在經(jīng)選擇的患者為了緩解癥狀才考慮姑息性手術(shù)。
10.3 關(guān)于全身治療 （1）長(zhǎng)期以來(lái)，激素治療的作用被低估或忽略。實(shí)際上，激素治療晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的有效率高達(dá)55%。雖然低級(jí)別、進(jìn)展緩慢、激素受體陽(yáng)性的腫瘤從激素治療中獲益最大，為一線(xiàn)全身治療的首選。但是在激素受體陰性腫瘤的患者中也觀(guān)察到了激素治療的益處，激素受體陰性并非激素治療的絕對(duì)禁忌證。超過(guò)1%的癌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)雌激素受體或孕激素受體陽(yáng)性即可認(rèn)為是激素受體陽(yáng)性。復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤激素受體狀態(tài)可能與原發(fā)腫瘤不同，應(yīng)考慮對(duì)復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行活檢以確認(rèn)激素受體狀態(tài)。可以聯(lián)合或交替使用多種激素制劑，包括醋酸甲地（羥）孕酮和合成孕激素制劑、GnRH-a、他莫昔芬和新一代選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，每種激素都有不同作用機(jī)制，可能具有不同的活性。激素治療可增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血栓形成高?；颊?，在使用激素治療的同時(shí)可考慮使用低分子肝素。（2）卡鉑聯(lián)合紫杉醇是晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。二線(xiàn)化療沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。在所有可用的治療方案中，反應(yīng)率約為10%～15%。因此，鼓勵(lì)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。紫杉醇周療和蒽環(huán)類(lèi)藥物（包括聚乙二醇脂質(zhì)體阿霉素）是有效的藥物。無(wú)鉑間隔長(zhǎng)的患者（8～79個(gè)月，平均25個(gè)月）的患者可以考慮再用卡鉑，有效率為50%。（3）PD-1抑制劑帕姆單抗（pembrolizumab）已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療MSI-H或MMRd實(shí)體瘤。帕姆單抗聯(lián)合樂(lè)伐替尼（lenvatinib）也獲得FDA批準(zhǔn)用于MSS（即非MSI-H或MMRd）子宮內(nèi)膜癌的二線(xiàn)治療，有效率為36%。約30%的漿液性癌顯示HER2/neu過(guò)度表達(dá)。紫杉醇和卡鉑聯(lián)合曲妥珠單抗延長(zhǎng)中位無(wú)進(jìn)展生存期4.6個(gè)月?？寡苌伤幬锖蚉I3kinase/mTOR和MEK抑制劑也已被證明具有活性，但尚無(wú)可靠療效證據(jù)。
10.4 關(guān)于保留生育功能和保留卵巢 （1）保留生育功能的指征與美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南相同，限于子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)病變和G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌且無(wú)子宮肌層浸潤(rùn)和遺傳危險(xiǎn)因素的患者。（2）目前缺乏保守治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有報(bào)道先宮腔鏡切除病灶然后孕酮治療的緩解率最高。宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合GnRH-a或孕酮的妊娠率較高、復(fù)發(fā)率較低。單用孕酮復(fù)發(fā)率較高、不良反應(yīng)較多。（3）激素治療期間和維持治療期間的隨訪(fǎng)方法有區(qū)別：治療期間每次隨訪(fǎng)均推薦宮腔鏡指導(dǎo)下活檢和影像學(xué)檢查以評(píng)估治療反應(yīng)。維持治療期間隨訪(fǎng)時(shí)推薦先行經(jīng)陰道超聲和婦科檢查，出現(xiàn)異常子宮出血或超聲檢查有異常時(shí)，才需要行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢。（4）絕經(jīng)前早期子宮內(nèi)膜癌患者可謹(jǐn)慎保留卵巢，切除輸卵管可降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
10.5 關(guān)于輔助治療 不同于NCCN指南按腫瘤組織類(lèi)型、分期和組織分級(jí)即高危因素推薦術(shù)后輔助治療方法，本指南完全按照預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組推薦術(shù)后輔助治療方案。因此，熟知表2各項(xiàng)內(nèi)容就顯得非常重要。輔助治療有不推薦（即觀(guān)察）、單用或聯(lián)合近距離放療、外照射放療，同期化療或全身化療等。
10.6 關(guān)于分子分型 指南首次納入了分子分型。分子分型有2個(gè)主要作用，即推測(cè)預(yù)后和指導(dǎo)治療。在推測(cè)預(yù)后方面，指南將分子分型融入到預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組中（詳見(jiàn)表2），為根據(jù)分子分型推測(cè)預(yù)后提供了指引。在指導(dǎo)治療方面，目前與分子分型相關(guān)的治療推薦遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床所需，僅在低危組和中危組有相關(guān)推薦。需要積極開(kāi)展更多的臨床試驗(yàn)。
10.7 關(guān)于Lynch綜合征 可通過(guò)了解家族史、MMR免疫組化檢測(cè)和MSI基因檢測(cè)進(jìn)行診斷。有該基因突變攜帶者從35歲開(kāi)始隨診，完成生育后40歲前預(yù)防性切除子宮和雙附件。
10.8 明確了2個(gè)新概念 即“克隆相關(guān)的子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌”和“寡轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)”，并推薦了相應(yīng)的處理方案（詳見(jiàn)5.4和7.2）。
總之，細(xì)讀ESGO-ESTRO-ESP子宮內(nèi)膜癌患者管理指南，大多數(shù)常見(jiàn)臨床問(wèn)題均能在其中找到答案。
