發(fā)表時(shí)間：2016/7/15 來源：《中華臨床醫(yī)師雜志》(電子版)2016年2月第4期 作者：王常元 湯建華 劉及時(shí) 許克勤 申帥
[導(dǎo)讀] 結(jié)腸穿孔臨床少見但病情嚴(yán)重，是一種急腹癥[1]，主要癥狀為急性腹膜炎。
王常元 湯建華 劉及時(shí) 許克勤 申帥
【摘 要】 目的 探討結(jié)腸穿孔的原因及診斷方法和手術(shù)治療原則。方法 分析我院2010年-2015年手術(shù)治療的16例結(jié)腸穿孔患者臨床資料。其中自發(fā)性穿孔患者3例、腫瘤性穿孔7例、外傷性穿孔4例、醫(yī)源性穿孔2例。根據(jù)腹部立位X線片、CT、B超、腹腔穿刺及腹腔鏡探查等診斷。16例患者均進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果 行剖腹探查手術(shù)后16例患者全治愈，術(shù)后觀察3例患者產(chǎn)生并發(fā)癥，其中肺部感染2例，切口感染1例。結(jié)論 結(jié)腸穿孔的原因多樣，盡早診斷且及時(shí)手術(shù)并在術(shù)中進(jìn)行個(gè)體化處理有助于改善預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸穿孔； 診斷； 手術(shù)
Diagnosis and surgical treatment of perforation of colon
【Abstract】 Objective To explore the cause of perforation of the colon and its diagnostic methods and principles of surgical treatment. Methods the clinical data of 16 patients with perforation of colon were analyzed.Among them, 3 cases of spontaneous perforation, 7 cases of tumor perforation, 4 cases of traumatic perforation, 2 cases of iatrogenic perforation.According to the diagnosis of abdominal X-ray, CT, B ultrasound, laparoscopy and puncture, etc.Surgical treatment was performed in 16 patients. Results after laparotomy in 16 cases were cured, postoperative observation of 3 cases patients with complications, including 2 cases of pulmonary infection, severe intestinal adhesion 1 case. Conclusion the perforation of the colon is varied, early diagnosis and timely surgical and in operation for individualized treatment can improve the prognosis of patients.
【Keywords】 Colonic perforation Diagnosis Surgery
結(jié)腸穿孔臨床少見但病情嚴(yán)重，是一種急腹癥[1]，主要癥狀為急性腹膜炎，該病病因繁多且發(fā)展迅速，診斷難度大，如不能及時(shí)處理，易導(dǎo)致中毒性休克等并發(fā)癥重則死亡，早診斷及時(shí)手術(shù)是治療的關(guān)鍵。盡管現(xiàn)在手術(shù)和圍手術(shù)期處理技術(shù)有提高、抗生素有加強(qiáng)，但結(jié)腸穿孔死亡率仍較高，因此探討結(jié)腸穿孔的診斷與手術(shù)治療十分必要。分析16例患者手術(shù)治療結(jié)腸穿孔的臨床情況，報(bào)告如下。
資料與方法
1．一般資料
16例查閱的患者中，男性11例，女性5例；年齡22～85歲，平均年齡62歲。自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔患者3例、腫瘤性穿孔7例（部位：升結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌2例）、外傷性穿孔4例（部位：橫結(jié)腸2例、降結(jié)腸2例）、醫(yī)源性穿孔2例（部位：橫結(jié)腸1例、降結(jié)腸1例）。
2．診斷與治療
2.1 經(jīng)立位腹部X線片及CT見膈下游離氣體確診為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔的患者2例，剖腹探查確診為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔患者1例。此3例均行Hartmann術(shù)。
2.2 經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)腸管壁增厚及腫塊患者腫瘤性結(jié)腸穿孔5例，經(jīng)腹腔鏡探查明確患者2例。依據(jù)患者自身情況采取不同手術(shù)方式：a.5例升結(jié)腸癌穿孔患者，行右半結(jié)腸切除、回結(jié)腸一期吻合術(shù)；b.2例乙狀結(jié)腸穿孔者，行一期腫瘤切除，遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端造口術(shù)（Hartmann術(shù)）。
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2.3 有1例外傷性結(jié)腸穿孔26歲患者，由腹部CT診斷
脾破裂急行脾切除，腹腔探查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并降結(jié)腸破裂，行腸管破口一期
修補(bǔ)，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)且腹腔污染輕，恢復(fù)良好。另1例外傷性結(jié)腸穿孔患者，傷后因腹痛加重，且CT未發(fā)現(xiàn)游離氣體，剖腹探查確診為橫結(jié)腸穿孔，因腹腔污染嚴(yán)重行穿孔腸段外置術(shù)，腹腔經(jīng)反復(fù)沖洗，二期行還納手術(shù)。經(jīng)腹部CT發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體確診外傷性結(jié)腸穿孔患者2例，因腹腔污染較輕采用一期縫合。
2.4 醫(yī)源性意外穿孔 2例腸鏡檢查意外穿孔患者腹部立位X線片均可見膈下游離氣體。因腸鏡檢查前已行充分腸道準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)早，腹腔污染輕，均直接行腸破裂修補(bǔ)術(shù)。注意事項(xiàng)：術(shù)后禁食、抗感染、營養(yǎng)支持治療等。
結(jié) 果
16例患者經(jīng)診斷與手術(shù)治療后全部治愈。
3例自發(fā)性穿孔患者中有1例術(shù)后并發(fā)肺部感染經(jīng)治療后緩解，有1例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)拆除部分皮膚縫線引流、換藥沖洗、二期縫合治愈，此3例均3月后行二期關(guān)瘺術(shù)。有1例升結(jié)腸癌穿孔患者術(shù)后并發(fā)肺部感染，經(jīng)抗感染、抗休克治療后癥狀緩解，乙狀結(jié)腸癌穿孔患者1例于3個(gè)月后行二期關(guān)瘺手術(shù)，1例因85歲高齡、中風(fēng)后遺癥長期臥床，未行二期關(guān)瘺。外傷性結(jié)腸破裂患者中1例術(shù)后2周行二期還納手術(shù)治愈。醫(yī)源性穿孔患者，未出現(xiàn)并發(fā)癥。
討 論
結(jié)腸穿孔少見于臨床，一旦發(fā)生穿孔將導(dǎo)致大量的致病菌從結(jié)腸內(nèi)進(jìn)入腹腔，造成腹腔污染，還會(huì)使腸腔內(nèi)腸液大量積聚，造成水電解質(zhì)紊亂，全腹腔及盆腔對(duì)細(xì)菌毒素的吸收可導(dǎo)致彌漫性炎癥、感染性休克，診斷或治療不及時(shí)會(huì)引起多種并發(fā)癥重則死亡[2]。因此早期診斷、及時(shí)手術(shù)是治療的關(guān)鍵。
本研究16位結(jié)腸穿孔患者分為自發(fā)性、腫瘤性、外傷性、醫(yī)源性。其中腫瘤性穿孔患者所占比例最高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道： 結(jié)直腸癌穿孔發(fā)生率為3%～8%[3]，腫瘤本身浸潤穿透引起穿孔以及腫瘤所致梗阻引起近端腸壁穿孔是主要穿孔原因。醫(yī)源性穿孔患者，均為結(jié)腸鏡檢所致。自發(fā)性結(jié)腸穿孔的主要是由習(xí)慣性便秘及缺血性病變引起，其次是皮質(zhì)激素、制酸劑及非甾體抗炎藥等藥物引起。本組患者結(jié)腸穿孔部位以乙狀結(jié)腸居多，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]穿孔最好發(fā)部位是乙狀結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸與直腸交界處，因乙狀結(jié)腸、直腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈之間無吻合，乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在生理性缺血。
因結(jié)腸穿孔部位及病因的復(fù)雜性，術(shù)前診斷做到快速明確較困難。診斷時(shí)首先詳細(xì)了解患者有無腹部外傷史、結(jié)腸鏡檢史或結(jié)腸疾病史等既往病史；大部分穿孔患者癥狀表現(xiàn)為急性腹膜炎，嚴(yán)重者有感染性休克，值得注意的是多發(fā)傷合并結(jié)腸穿孔患者，因初期腹腔內(nèi)滲出少、腹痛較輕，易被其他疼痛掩蓋，導(dǎo)致早期難確診；穿孔患者常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高；腹部立位X線平片可見膈下游離氣體，但也存在漏診，主要因橫結(jié)腸穿孔漏出氣體被胃結(jié)腸韌帶和大網(wǎng)膜覆蓋導(dǎo)致腹部X線片不能發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；B超、CT可提示腹腔積液或占位病變；腹腔穿刺可抽出腸內(nèi)容物或糞性液體。如經(jīng)以上診斷仍不能確診，考慮行腹腔鏡探查。如鏡下確診仍建議首選開腹手術(shù)，徹底探查腹腔，充分沖洗腹腔。
治療結(jié)腸穿孔唯一有效的方式是手術(shù)。根據(jù)結(jié)腸穿孔的特殊性，手術(shù)方式應(yīng)實(shí)施個(gè)體化原則，根據(jù)患者的病因及體征選用不同手術(shù)方式治療[5]。本研究所涉及到的手術(shù)方式如下[6]，a.單純穿孔修補(bǔ)術(shù)：用于穿孔小于結(jié)腸周徑1/3、且時(shí)間小于8 h、腹腔污染輕、全身情況良好的創(chuàng)傷性穿孔患者。b.結(jié)腸癌切除一期吻合術(shù)：用于全身情況好、穿孔時(shí)間短、無中毒性休克、腹腔污染輕的右半結(jié)腸癌穿孔。c.乙狀結(jié)腸切除或腫瘤切除聯(lián)合Hartmann術(shù)：用于乙狀結(jié)腸損傷嚴(yán)重患者，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌穿孔患者。d.損傷腸段外置，不進(jìn)行任何處理：不能耐受、腹腔污染重或結(jié)腸損傷廣泛、腸袢生機(jī)可疑的創(chuàng)傷性穿孔患者。外置腸袢一般為橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。使危重患者盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后根據(jù)情況將外置腸管縫合修補(bǔ)，若愈合好，則在10～14天后還納腹腔；若壞死，則擴(kuò)大形成結(jié)腸造瘺。
綜上所述：外科急重癥急性結(jié)腸穿孔早診斷能為在腹腔污染加重之前行手術(shù)提供可靠依據(jù)，達(dá)到提高術(shù)后治愈率的目的。根據(jù)患者全身情況和局部情況綜合分析確定手術(shù)方式，以達(dá)到最大限度降低并發(fā)癥和病死率的目的。
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