虛勞
一、概述
1．虛勞的定義虛勞又稱(chēng)虛損，是以臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)虛衰。久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性衰弱證候的總稱(chēng)。
2。虛勞的源流歷代醫(yī)籍對(duì)虛勞的論述甚多?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》所說(shuō)的“精氣奪則虛”可視為虛證的提綱。而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所謂“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，進(jìn)一步說(shuō)明虛證有陰虛、陽(yáng)虛的區(qū)別，并指明陰虛、陽(yáng)虛的主要特點(diǎn)?！峨y經(jīng)·十四難》論述了“五損”的癥狀，并提出治療大法。如“損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首先提出了虛勞的病名，詳述證因脈治，分陽(yáng)虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛三類(lèi)，治療重在溫補(bǔ)脾腎，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等法，首倡補(bǔ)虛不忘治實(shí)的治療要點(diǎn)。汪綺石《理虛元鑒》為虛勞專(zhuān)書(shū)，對(duì)虛勞的病因、病機(jī)、治療、預(yù)防及護(hù)理均有較好的論述。清代吳澄的《不居集》對(duì)虛勞的資料作了比較系統(tǒng)的匯集整理，是研究虛勞的一部有價(jià)值的參考書(shū)。
3．《諸病源候論》所論五勞、六極、七損的概念五勞：肝、心、脾、肺、腎五勞。尚有“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”五勞者。
六極：氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。
七損：陰寒、陰痿、里急、精連連、精少、精清、小便苦數(shù)。
4．{理虛元鑒》中冶虛有三本”的論述汪綺石《理虛元鑒》提出：“治虛有三本，肺、脾、腎是也?！狈螢槲迮K之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道“本矣”。
二、病因病機(jī)
1．虛勞的常見(jiàn)病因導(dǎo)致虛勞的原因甚多，但就臨床所見(jiàn)，引起虛勞的病因主要有稟賦薄弱，體質(zhì)不強(qiáng)；煩勞過(guò)度，損及五臟；飲食不節(jié)，損傷脾胃；大病久病，失于調(diào)理；失治誤治，損耗精氣五個(gè)方面。
2．虛勞的病理性質(zhì)、病機(jī)和轉(zhuǎn)化各種病因或是因虛致病，因病成勞；或是因病致虛，久虛不復(fù)成勞。而其病理性質(zhì)，主要是氣、血、陰、陽(yáng)的虧耗；其病損部位，主要在于五臟。虛勞的基本病機(jī)為臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)不足；其病變過(guò)程，往往首先導(dǎo)致某一臟氣、血、陰、陽(yáng)的虧損。但由·于五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽(yáng)互根，所以由各種原因所致的虛損?；ハ嘤绊懀慌K受病，可以累及他臟。氣虛不能生血，血虛無(wú)以生氣；氣虛者，陽(yáng)亦漸衰，血虛者，陰亦不足；陽(yáng)損日久，累及于陰，陰虛日久，累及于陽(yáng)，以致病勢(shì)日漸發(fā)展，而病情趨于復(fù)雜。
3．虛勞的順證和逆證：順證：若脾腎未衰，元?dú)馕磾?，形氣未脫，飲食尚可，無(wú)大熱，或雖有熱而治之能解，無(wú)喘息不續(xù)，能受補(bǔ)益等，為虛勞的順證表現(xiàn)，其預(yù)后較好。逆證：若形神衰憊，肉脫骨痿，不思飲食，泄瀉不止，喘急氣促，發(fā)熱難解，聲啞息微，或內(nèi)有實(shí)邪而不任攻，或諸虛并集而不受補(bǔ)，舌質(zhì)淡胖無(wú)華或光紅如鏡，脈象急促細(xì)弦或浮大無(wú)根，為虛勞的逆證表現(xiàn)。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．虛勞的診斷要點(diǎn)(1)多見(jiàn)形神衰敗，身體贏瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無(wú)力等癥。若病程較長(zhǎng)，久虛不復(fù)，癥狀可呈進(jìn)行性加重。(2)具有引起虛勞的致病因素及較長(zhǎng)的病史。(3)排除類(lèi)似病證。應(yīng)著重排除其他疾病中的虛證。
2．虛勞與肺癆鑒別肺癆為癆蟲(chóng)侵襲所致，主要病變?cè)诜?，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點(diǎn)，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀。而虛勞則由多種原因所引起，久虛不復(fù)，病程較長(zhǎng)，一般不傳染，以臟腑氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為基本病機(jī)，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽(yáng)虧虛的多種臨床癥狀。
四、辨證論治
1．虛勞的辨證要點(diǎn)(1)辨別五臟氣血陰陽(yáng)虧虛虛勞的證候雖多，但總不離乎五臟，而五臟之辨，又不外乎氣血陰陽(yáng)，故對(duì)虛勞的辨證應(yīng)以氣、血、陰、陽(yáng)為綱，五臟虛候?yàn)槟俊?/span>(2)辨有無(wú)兼夾病證虛勞一般病程較長(zhǎng)，辨證論治時(shí)應(yīng)注意有無(wú)兼夾病證，尤應(yīng)注意以下三種情況：①因虛致病，久虛不復(fù)者，應(yīng)辨明原有疾病是否還繼續(xù)存在。②有無(wú)因虛致實(shí)的表現(xiàn)。若因氣虛運(yùn)血無(wú)力，形成血瘀。脾虛不能運(yùn)化水濕，以致水濕內(nèi)停等。③是否兼夾外邪。虛勞之人由于衛(wèi)外不固，易感外邪為患，且感邪之后不易恢復(fù)，治療用藥也與常人感邪有所不同。
2．虛勞的治療原則對(duì)于虛勞的治療，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”、“損者益之”的理論，應(yīng)以補(bǔ)益為基本原則。在進(jìn)行補(bǔ)益的時(shí)候，應(yīng)注意三點(diǎn)：一是必須根據(jù)病理屬性的不同，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)的治療方；二是要密切結(jié)合五臟病位的不同而選用方，以增強(qiáng)治療的針對(duì)性；三是要重視補(bǔ)益脾腎在治療虛勞中的作用，這是由于脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，是生命的本源，所以補(bǔ)益脾腎在虛勞的治療中具有比較重要的意義。
3．虛勞的分證論治
(1)氣虛
①肺氣虛[癥]咳嗽無(wú)力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時(shí)寒時(shí)熱，平素易于感冒，面白，舌質(zhì)淡，脈弱。[法]補(bǔ)益肺氣。[方]補(bǔ)肺湯湯加減。常用藥：人參、黃芪、沙參、熟地、五味子、百合等。
②心氣虛[癥]心悸、氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗。[法]益氣養(yǎng)心。[方]七福飲加減。常用藥：人參、熟地、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、酸棗仁等。
③脾氣虛[癥]飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃，舌淡苔薄，脈弱。[法]健脾益氣。[方]加味四君子湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、甘草、茯苓、扁豆、黃芪等。
④腎氣虛[癥]神疲乏力，腰膝竣軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱。[法]益氣補(bǔ)腎。[方]大補(bǔ)元煎加減。常用藥：人參、山藥、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞、當(dāng)歸等。
(2)血虛
①心血虛[癥]心悸怔忡，健忘，失眠，多夢(mèng)，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)或結(jié)代。[法]養(yǎng)血安神。[方]養(yǎng)心湯加減。常用藥：人參、茯苓、當(dāng)歸、川芎、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、五味子、黃芪等。
②肝血虛[癥]頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或驚惕肉潤(rùn)，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則經(jīng)閉，面色不華，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)或細(xì)澀。[法]補(bǔ)血養(yǎng)肝。[方]四物湯加味。常用藥：當(dāng)歸、熟地、芍藥、川芎、黨參、白術(shù)、黃芪等。
(3)陰虛
①肺陰虛[癥]干咳，咽燥，咯血，甚或失音，潮熱，盜汗，面色潮紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。[法]養(yǎng)陰潤(rùn)肺。[方]沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、甘草等。
②心陰虛[癥]心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。[法]滋陰養(yǎng)心。[方]天王補(bǔ)心丹加減。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、丹參、酸棗仁、柏子仁等。
③脾胃陰虛[癥]口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅，舌干，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。[法]養(yǎng)陰和胃。[方]益胃湯加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍、烏梅、甘草、谷芽、雞內(nèi)金等。
④肝陰虛[癥]頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉潤(rùn)，面潮紅，舌干紅，脈弦細(xì)數(shù)。[法]滋養(yǎng)肝陰。[方]補(bǔ)肝湯加減。常用藥：地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、何首烏等。
⑤腎陰虛[癥]腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅少津，脈沉細(xì)。[法]滋補(bǔ)腎陰。[方]左歸丸加減。常用藥：熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝、山茱萸、鹿角膠等。
(4)陽(yáng)虛
①心陽(yáng)虛[癥]心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白，舌淡或紫暗，脈細(xì)弱或沉遲。[法]益氣溫陽(yáng)。[方]拯陽(yáng)理勞湯。常用藥：人參、肉桂、甘草、生姜、黃芪等。
②脾陽(yáng)虛[癥]面色萎黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏泄，腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱。[法]溫中健脾。[方]附子理中湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、甘草、附子、生姜等。
③腎陽(yáng)虛[癥]腰背酸痛，遺精陽(yáng)痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄瀉，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。[法]溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兼養(yǎng)精血。[方]右歸丸加減。常用藥：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、熟地、山藥、枸杞、當(dāng)歸等。
4．常見(jiàn)證候治療的加減變化
(1)氣虛
①肺氣虛：自汗較多加牡蠣、麻黃根固表斂汗；若氣陰兩虛而兼見(jiàn)潮熱、盜汗者，加鱉甲、地骨皮、秦艽養(yǎng)陰清熱。
②心氣虛：自汗多者加黃芪、五味子益氣固攝；飲食少思，加砂仁、茯苓開(kāi)胃健脾。
③脾氣虛：胃失和降兼見(jiàn)胃脘脹滿(mǎn)，噯氣嘔惡，加陳皮、半夏和胃理氣降逆；氣虛及陽(yáng)，脾陽(yáng)漸虛而兼見(jiàn)腹痛即瀉，手足欠溫，加肉桂、炮姜溫中散寒。若中氣不足，氣虛下陷，脘腹墜脹，氣短脫肛，可改用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升提。
④腎氣虛：神疲乏力甚者，加黃芪益氣；尿頻甚者及小便失禁者，加菟絲子、五味子、益智仁補(bǔ)腎固攝。
(2)血虛
①心血虛：脾血虛常和心血虛并見(jiàn)，臨床稱(chēng)心脾兩虛。除前述的養(yǎng)心湯外，歸脾湯為補(bǔ)脾與養(yǎng)心并見(jiàn)，益氣與養(yǎng)血相融之劑，具有補(bǔ)益心脾，益氣攝血的功能。
②肝血虛：血虛甚者加制首烏、枸杞子、雞血藤增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)肝的作用；脅痛加絲瓜絡(luò)、郁金、香附理氣通絡(luò)；目失所養(yǎng)，視物模糊，加枸杞子、決明子養(yǎng)肝明目。
(3)陰虛
①肺陰虛：咳嗽甚者加百部、款冬花肅肺止咳；咯血加白及、仙鶴草、小薊涼血止血；潮熱加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養(yǎng)陰清熱；盜汗加五味子、烏梅、癟桃干斂陰止汗。
②心陰虛：火熱偏盛而兼見(jiàn)煩躁不安，口舌生瘡者，去當(dāng)歸、遠(yuǎn)志之辛溫，加黃連、木通、淡竹葉清泄心火導(dǎo)熱下行；潮熱加地骨皮、銀柴胡清退虛熱；盜汗加牡蠣、浮小麥斂汗止汗。
③肝陰虛：頭痛眩暈，耳鳴較甚者，或筋惕肉晌甚者，加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜平肝熄風(fēng)潛陽(yáng)；目干澀畏光，或視物不清者，加枸杞子、女貞子、草決明養(yǎng)肝明目。肝火亢盛加夏枯草、丹皮、梔子清肝瀉火。
④腎陰虛：遺精加牡蠣、金櫻子、芡實(shí)、蓮須固腎澀精；潮熱口干咽痛，脈數(shù)，為陰虛火旺，去鹿角膠、山萸肉，加知母、黃柏、地骨皮滋陰瀉火。
(4)陽(yáng)虛
①心陽(yáng)虛：心胸疼痛者，加郁金、川芎、丹參、三七活血定痛；形寒肢冷，為陽(yáng)虛較甚者，可酌加附子、巴戟、仙茅、仙靈脾、鹿茸溫補(bǔ)陽(yáng)氣。
②脾陽(yáng)虛：腹中冷痛較甚者，為寒凝氣滯，加高良姜、香附或丁香、吳茱萸溫中散寒，理氣止痛；食后腹脹及呃逆者，為畏寒氣逆，加砂仁、半夏、陳皮溫中和胃降逆；腹瀉較甚者，就陽(yáng)虛寒盛，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、薏苡仁溫補(bǔ)脾腎，澀腸除濕止泄。
③腎陽(yáng)虛：遺精加金櫻子、桑螵蛸、蓮須或金鎖固精丸以收澀固精；脾虛下利清谷，減去熟地、當(dāng)歸加黨參、白術(shù)、苡仁益氣健脾滲濕止瀉；命門(mén)火衰加四神丸溫脾暖腎，固腸止瀉；陽(yáng)虛水泛加茯苓、澤瀉、車(chē)前子或合五苓散利水消腫。
五、調(diào)護(hù)1．消除及避免引起虛勞的病因。2．避風(fēng)寒，適寒溫，盡量減少傷風(fēng)感冒。3．調(diào)飲食，戒煙酒，飲食宜清淡有營(yíng)養(yǎng)，因煙酒耗損正氣，必須戒除。4．慎起居，適勞逸，做到動(dòng)靜結(jié)合，勞逸適度。5．舒情志，少憂(yōu)煩，保持情緒穩(wěn)定，舒暢樂(lè)觀。
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