細(xì)目七 虛勞
要點(diǎn)一 概述
虛勞是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。
要點(diǎn)二 病因病機(jī)
(一) 病因
稟賦薄弱、煩勞過度、飲食不節(jié)、大病久病、誤治失治。
(二) 病機(jī)
虛勞的病損主要在五臟，尤以脾腎為主。虛勞的病理性質(zhì)主要為氣、血、陰、陽的虧虛。由于虛損的病因不一，往往首先導(dǎo)致相關(guān)某臟氣、血、陰、陽的虧損，但由于五臟互關(guān)，氣血同源，陰陽互根，所以在病變過程中?；ハ嘤绊憽Ｒ话銇碚f， 氣虛以肺、脾為主，但病重者每可影響心、腎：血虛以心、肝為主，并與脾之化源不足有關(guān)；陰虛以腎、肝、肺為主，涉及心、胃；陽虛以脾、腎為主，重者每易影響到心。
要點(diǎn)三 診斷與鑒別診斷
(一) 診斷依據(jù)
1.多見形神衰敗，身體贏瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。若病程較長，久虛不復(fù)，癥狀可呈進(jìn)行性加重。
2.具有引起虛勞的致病因素及較長的病史。
3.排除類似病證。應(yīng)著重排除其他病證中的虛證。
(二) 鑒別診斷
1.虛勞與肺癆
肺癆系正氣不足而被癆蟲侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點(diǎn)，以咳嗽、咳痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長，無傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為其基本病機(jī)，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種癥狀。
2.虛勞與其他疾病的虛證
虛勞與內(nèi)科其他病證中的虛證在臨床表現(xiàn)、治療方藥方面有類似之處，兩者主要區(qū)別有二：其一，虛勞的各種證候，均以出現(xiàn)一系列精氣虧虛的癥狀為特征，而其他病證的虛證則各以其病證的主要癥狀為突出表現(xiàn)。其二，其他病證中的虛證雖然也以久病屬虛者為多，但亦有病程較短而呈現(xiàn)虛證者，且病變臟器單一。
要點(diǎn)四 辯證論治
(一) 證治分類
以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛證為目，分類列述其證治。
1.氣虛面色?白或萎黃，氣短懶言，語聲低微，頭昏神疲，肢體無力，舌苔淡白，脈細(xì)軟弱。
(1) 肺氣虛證
證候：咳嗽無力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時(shí)寒時(shí)熱，平素易于感冒，面白。
證機(jī)概要：肺氣不足，表虛不固。
治法：補(bǔ)益肺氣。
代表方：補(bǔ)肺湯加減。
常用藥：人參、黃芪、沙參、熟地、五味子、百合。
加減：自汗較多者，加牡蠣、麻黃根固表斂汗；若氣陰兩虛而兼見潮熱、盜汗者，加鱉甲、地骨皮、秦艽等養(yǎng)陰清熱；若氣虛衛(wèi)弱，外邪人侵，寒熱，身重，頭目眩冒，表現(xiàn)正虛感邪者，當(dāng)扶正祛邪，佐以防風(fēng)、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗。
(2) 心氣虛證
證候：自汗，心悸，氣短，勞則尤甚，神被體倦。
證機(jī)概要：心氣不足，心失所養(yǎng)。
治法：益氣養(yǎng)心。
代表方：七福飲加減。
常用藥：人參、白術(shù)、炙甘草、熟地、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志。
加減：自汗多者，可加黃芪、五味子益氣固攝；飲食少者，加砂仁、茯苓開胃健脾。
(3) 脾氣虛證
證候：飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃。
證機(jī)概要：脾虛失健，生化乏源。
治法：健脾益氣。
代表方：加味四君子湯加減。
常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓、扁豆。
加減：胃失和降而兼見胃脘脹滿，噯氣嘔吐者，加陳皮、半夏和胃理氣降逆；食少運(yùn)遲而見脘悶腹脹，噯氣，苔膩者，加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食健胃；若中氣不足，氣虛下陷，脘腹墜脹，氣短，脫肛者，可改用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陷。
(4) 腎氣虛證
證候：神疲乏力，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱。
證機(jī)概要：腎氣不充，腰督失養(yǎng)，固攝無權(quán)。
治法：益氣補(bǔ)腎。
代表方：大補(bǔ)元煎加減。
常用藥：人參、山藥、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、當(dāng)歸。
加減：神疲乏力甚者，加黃芪益氣；尿頻較甚及小便失禁者，加菟絲子、五味子、益智仁補(bǔ)腎固攝；脾失健運(yùn)而兼見大便溏薄者，去熟地、當(dāng)歸，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)固澀。
在氣、血、陰、陽的虧虛中，氣虛是臨床最常見的一類， 其中尤以肺、脾氣虛為多見，而心、腎氣虛亦不少。肝病而出現(xiàn)神疲乏力，食少便清，舌質(zhì)淡，脈弱等氣虛癥狀時(shí)，多在治肝的基礎(chǔ)上結(jié)合脾氣虧虛論治。
2. 血虛而色淡黃或淡白無華，唇、舌、指甲色淡，頭暈?zāi)炕ǎ∧w枯糙，舌質(zhì)淡紅苔少，脈細(xì)。
(1) 心血虛證
證候：心悸怔忡，健忘，失眠，多夢，面色不華。
證機(jī)概要：心血虧虛，心失所養(yǎng)。
治法：養(yǎng)血寧心。
代表方：養(yǎng)心湯加減。
常用藥：人參、黃芪、茯苓、五味子、甘草、當(dāng)歸、川芎、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、肉桂、半夏曲。
加減：失眠、多夢較甚，可加合歡花、夜交藤養(yǎng)心安神。
脾血虛常與心血虛同時(shí)并見，故臨床常稱心脾血虛。除前述的養(yǎng)心湯外，歸脾湯是治療心脾血虛的常用方劑。
(2) 肝血虛證
證候：頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或筋惕肉瞤，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，面色不華。
證機(jī)概要：肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)。
治法：補(bǔ)血養(yǎng)肝。
代表方：四物湯加減。
常用藥：熟地、當(dāng)歸、芍藥、川芎、黃芪、黨參、白術(shù)。
加減：血虛甚者，加制首烏、枸杞子、雞血藤增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)肝的作用；目失所養(yǎng)，視物模糊，加楮實(shí)子、枸杞子、決明子養(yǎng)肝明目。若肝血瘀結(jié)，新血不生，羸瘦，腹?jié)M，腹部觸有瘢塊，硬痛拒按，肌膚甲錯，狀如魚鱗，婦女經(jīng)閉，兩目暗黑，舌有青紫瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀者，可同服大黃蜇蟲丸祛瘀生新。
心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，故血虛之中以心、脾、肝的血虛較為多見。
補(bǔ)血養(yǎng)血是治療血虛的治則，但由于血為氣之母，故血虛均會伴有不同程度的氣虛癥狀，所以補(bǔ)血不宜單用補(bǔ)血藥，應(yīng)適當(dāng)配伍補(bǔ)氣藥，以達(dá)到益氣生血的目的，當(dāng)歸補(bǔ)血湯即是益氣生血的應(yīng)用范例。
3.陰虛面顴紅赤，唇紅，低燒潮熱，手足心熱，虛煩不安，盜汗，口干，舌質(zhì)光紅少津，脈細(xì)數(shù)無力。
(1) 肺陰虛證
證候：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮熱，盜汗，面色潮紅。
證機(jī)概要：肺陰虧虛，肺失清潤。
治法：養(yǎng)陰潤肺。
代表方：沙參麥冬湯加減。
常用藥：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、甘草。
加減：咳嗽甚者，加百部、款冬花肅肺止咳；咯血，加白及、仙鶴草、小薊涼血止血；潮熱，加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養(yǎng)陰清熱；盜汗，加五味子、烏梅、癟桃干斂陰止汗。
(2) 心陰虛證
證候：心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅。
證機(jī)概要：心陰虧耗，心失濡養(yǎng)。
治法：滋陰養(yǎng)心。
代表方：天王補(bǔ)心丹加減。
常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志。
加減：火熱偏盛而見煩躁不安，口舌生瘡者，去當(dāng)歸、遠(yuǎn)志之辛溫，加黃連、木通、淡竹葉清心瀉火，導(dǎo)熱下行；潮熱，加地骨皮、銀柴胡清退虛熱；盜汗，加牡蠣、浮小麥斂汗止汗。
(3) 脾胃陰虛證
證候：口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅。
證機(jī)概要：脾胃陰傷，失于濡養(yǎng)。
治法：養(yǎng)陰和胃。
代表方：益胃湯加減。
常用藥：沙參、麥冬、生地、五竹、白芍、烏梅、甘草、谷芽、雞內(nèi)金、玫瑰花。
加減：口干唇燥，津虧較甚者，加石解、花粉滋養(yǎng)胃陰；不思飲食甚者，加麥芽、扁豆、山藥益胃健牌：呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹降逆止呃；大便干結(jié)，用蜂蜜潤腸通便。
(4) 肝陰虛證
證候：頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉瞤，面潮紅。
證機(jī)概要：陰虛陽亢，上擾清空。
治法：滋養(yǎng)肝陰。
代表方：補(bǔ)肝湯加減。
常用藥：地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首鳥。
加減：頭痛、眩暈、耳鳴較甚，或筋惕肉瞤，為風(fēng)陽內(nèi)盛，加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜平肝息風(fēng)潛陽；目干澀畏光，或視物不明者，加枸杞子、女貞子、草決明養(yǎng)肝明目；急躁易怒，尿赤便秘，舌紅脈數(shù)者，為肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、梔子清肝瀉火。
(5) 腎陰虛證
證候：腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈，耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅少津，脈沉細(xì)。
證機(jī)概要：腎精不足，失于濡養(yǎng)。
治法：滋補(bǔ)腎陰。
代表方：左歸丸加減。
常用藥：熟地、龜甲膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝、山茱萸、鹿角膠。
加減：遺精，加牡蠣、金櫻子、芡實(shí)、蓮須固腎澀精；潮熱，口干咽痛，脈數(shù)，為陰虛火旺，去鹿角膠、山茱萸，加知母、黃柏、地骨皮滋陰瀉火。
五臟的陰虛在臨床上均較常見，而以腎、肝、肺為主，且以肝腎為根本。
4.陽虛面色蒼白或晦暗，怕冷，手足不溫，出冷汗，精神疲倦，氣息微弱，或有浮腫，下肢為甚，舌質(zhì)胖嫩，邊有齒印，苔淡白而潤，脈細(xì)微、沉遲或虛大。
(1) 心陽虛證
證候：心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白。
證機(jī)概要：心陽不振，心氣虧虛，運(yùn)血無力。
治法：益氣溫陽。
代表方：保元湯加減。
常用藥：人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜。
加減：心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹參、三七活血定痛；形寒肢冷，為陽虛較甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、鹿茸溫補(bǔ)陽氣。
(2) 脾陽虛證
證候：面色痿黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，腸嗚腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇。
證機(jī)概要：中陽虧虛，溫煦乏力，運(yùn)化失常。
治法：溫中健脾。
代表方：附子理中湯加減。
常用藥：黨參、白術(shù)、甘草、附子、干姜。
加減：腹中冷痛較甚，為寒凝氣滯，可加高良姜、香附或丁香、吳茱萸溫中散寒，理氣止痛；食后腹脹及嘔逆者，為胃寒氣逆，加砂仁、半夏、陳皮溫中和胃降逆；腹瀉較甚，為陽虛寒甚，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、苡仁溫補(bǔ)脾腎，澀腸除濕止瀉。
(3) 腎陽虛證
證候：腰背酸痛，遺精，陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更瀉泄，舌質(zhì)淡胖，有齒痕。
證機(jī)概要：腎陽虧虛，失于溫煦，固攝無權(quán)。
治法：溫補(bǔ)腎陽。
代表方：右歸丸加減。
常用藥：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、熟地、山藥、枸杞、當(dāng)歸。
加減：遺精，加金櫻子、桑螵蛸、蓮須，或金鎖固精丸以收澀固精；脾虛以致下利清谷者，減去熟地、當(dāng)歸等滋膩滑潤之品，加黨參、白術(shù)、苡仁益氣健脾，滲濕止瀉；命門火衰以致五更泄瀉者，合四神丸溫脾暖腎，固腸止瀉；陽虛水泛以致浮腫、尿少者，加茯苓、澤瀉、車前子，或合五苓散利水消腫：腎不納氣而見喘促短氣，動則更甚者，加補(bǔ)骨脂、五味子、蛤蚧補(bǔ)腎納氣。
陽虛常由氣虛進(jìn)一步發(fā)展而成，陽虛則生寒，癥狀比氣虛重，并出現(xiàn)里寒的癥狀。陽虛之中，以心、脾、腎的陽虛為多見。由于腎陽為人身之元陽，所以心脾之陽虛日久，亦必病及于腎，而出現(xiàn)心腎陽虛或脾腎陽虛的病變。
