小陷胸湯
一、古方簡(jiǎn)介
【來(lái)源】《傷寒論》。
【組成】黃連6g，半夏12g，瓜蔞實(shí)20g。
【功效】清熱滌痰，寬胸散結(jié)。
【主治】痰熱互結(jié)證。心下痞滿，按之則痛，或咳吐黃痰，胸脘煩熱，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
二、臨床新用
(一)內(nèi)科疾病
1.冠心病
【案例】某男，46歲。胸悶氣短2個(gè)月余，自述胸痛，時(shí)作口苦而黏，不欲飲水，納食稍差，大便干，尿少色黃，既往有冠心病心絞痛病史。心電圖提示：S-T段輕度改變。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。診為胸痹(冠心病)。方用小陷胸湯加味，處方：川黃連、法半夏、枳實(shí)、柴胡、郁金、香附、陳皮各10g，全瓜蔞30g，赤芍15g，炙甘草6g，水煎服，1日1劑。
二診：6日后復(fù)診，疼痛未發(fā)作，上腹痞滿消失，納食增加，大便不干，苔薄膩，脈弦滑。仍以疏肝理氣調(diào)治，方用柴胡疏肝散加瓜蔞治之，半月后病情穩(wěn)定未再?gòu)?fù)發(fā)[李成賢，等。小陷胸湯臨床應(yīng)用舉隅。吉林中醫(yī)藥，1993，(6)：33]。
【按語(yǔ)】《素問(wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不通”、“痹在于脈血凝而不流”。本病乃為肝郁氣滯血瘀所致，故用小陷胸湯加柴胡、郁金、香附、陳皮等，使痰熱清化，肝氣條達(dá)，寬胸散結(jié)，諸癥悉除。
2.心律失常
【案例】某男，62歲，1998年11月26日初診。1旬來(lái)左胸脅疼痛且煩悶，痰多黃膩，口苦甚，不咳嗽，納食減少，脘部按之痛，大便干結(jié)不暢，舌苔黃膩干舌質(zhì)紅，脈結(jié)代。胸透(-)；心電圖：①游走節(jié)律(竇房結(jié)-心房?jī)?nèi))。②頻發(fā)房性早搏。B超肝、膽、胰未見明顯異常。證屬痰火結(jié)胸，心失所養(yǎng)，腑氣不暢，治擬清火滌痰，養(yǎng)心通腑。方用小陷胸湯加味，處方：全瓜蔞30g，半夏、枳殼、郁金、桃仁、杏仁、石菖蒲各12g，川連3g，山楂20g，丹參、太子參各15g，麥冬10g，五味子6g。每日1劑。
二診：5劑后，左胸痛悶改善，大便通暢，結(jié)代脈亦改善。繼轉(zhuǎn)上方7劑，鞏固療效[朱文淵.小陷胸湯加味臨床應(yīng)用.陜西中醫(yī)，1999，20(5)：234]。
【按語(yǔ)】此患者痰熱郁結(jié)，胸中煩悶且痛，腑氣不暢，痰熱耗陰，年老少氣，氣陰虧損，心脈失養(yǎng)而致脈結(jié)代。用小陷胸湯加枳殼、郁金、石菖蒲、山楂，開上達(dá)下，即開肺氣，通腑氣，用瓜蔞仁、麥冬、桃仁、杏仁的潤(rùn)下使大便通而結(jié)胸解，生脈飲使心脈得養(yǎng)，心律糾正。
3.膽囊炎
1【案例】某女，32歲。因過(guò)食油膩后，自覺(jué)胃脘及右脅部脹痛，向右肩部放射，曾在某醫(yī)院確診為膽囊炎，住院治療一度好轉(zhuǎn)，出院后次日疼痛又作。診見：右脅作痛引及肩部，胸悶納呆，口苦噯酸，易怒易躁，尿黃，時(shí)有寒熱。舌苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬中焦?jié)駸崽禎崽N(yùn)于肝膽，肝膽失于疏泄，治宜清熱化痰，疏肝利膽。方用小陷胸湯，加金錢草30g，炒川楝、炒延胡索、郁金各10g，水煎服。
二診：服藥3劑，疼痛止，惟感納差。上方加陳皮6g，焦山楂、焦神曲各15g，繼服5劑，余癥悉除[張宗如.小陷胸湯的臨床應(yīng)用.吉林中醫(yī)藥，1989，(6)：32]。
【按語(yǔ)】肝脈布于脅下，膽脈循脅肋行身之側(cè)。若濕熱痰濁阻滯于中，蘊(yùn)結(jié)于肝膽，使肝膽失于條達(dá)疏泄之功，不通則痛，故治宜清熱化痰利濕，疏肝利膽。小陷胸湯中，半夏疏肝和胃、祛痰化濕；黃連清熱泄火；因肝膽之脈循布脅肋，故用瓜蔞通痹散結(jié)；配以炒川楝、炒延胡索、郁金理氣止痛；金錢草利濕。諸藥合用，取效甚佳。
4.慢性結(jié)腸炎
【案例】某男，56歲，1997的6月24日初診。1周來(lái)大便不暢帶黏，左下腹痛，納減，咳嗽不暢，痰稠且多，舌苔黃膩，脈滑。嗜煙，有慢性結(jié)腸炎及支氣管炎史。證屬痰熱痹肺，氣機(jī)不利，濕熱移于大腸，治擬清化理氣調(diào)腸。方用小陷胸湯加味，處方：全瓜蔞30g，半夏、枳殼、郁金、萊菔子、杏仁、桃仁各12g，黃連3g，山楂20g，紫菀6g，木香、檳榔各10g，日1劑。
二診：5劑后，便行已暢，腹痛亦解，咳嗽好轉(zhuǎn)。繼轉(zhuǎn)上方加白術(shù)15g，7劑[朱文淵.小陷胸湯加味臨床應(yīng)用.陜西中醫(yī)，1999，20(5)：234]。
【按語(yǔ)】此例屬痰熱痹肺，氣機(jī)不利，肺與大腸為表里，大腸職司傳導(dǎo)，賴肺氣下降而排泄通達(dá)，肺氣不降致大腸傳導(dǎo)失司，濕熱積滯。方用小陷胸湯加木香、檳榔、萊菔子，清熱化痰，行氣導(dǎo)滯，肅肺降氣，使腑氣通達(dá)；選用紫菀、杏仁等肺經(jīng)的藥物，宣肅肺氣，使大腸之病緩解。
5.便秘
【案例】某女，69歲，2000年1月14日初診。大便秘結(jié)不爽7年余，近2個(gè)月整日便意不斷，便意時(shí)蹲廁良久卻無(wú)糞便，服潤(rùn)腸通便藥數(shù)十劑但效果不顯，服番瀉葉可取效1~2天，又便秘重作，苦不堪言。伴見胃脘痞滿，食欲不佳，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此乃痰濕阻滯，郁而化熱，腑氣不通，治以清熱化痰除濕，行氣散結(jié)通便。用小陷胸湯合平胃散加味，處方：瓜蔞仁20g，法半夏12g，枳實(shí)、厚樸、蒼術(shù)、茯苓各15g，陳皮10g，黃連6g，甘草5g，水煎服，每日1劑。
二診：服藥5劑，排便較爽，胃脘痞滿大減。繼服8劑，諸癥消失，隨訪半·年未復(fù)發(fā)[王恩元.小陷胸湯臨床應(yīng)用.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2002，9(6)：62]。
【按語(yǔ)】本例便秘，非老年津虧腸燥，誤用滋潤(rùn)之藥，痰濕愈加阻遏氣機(jī)，腑氣不通，故致便秘加重。惟用小陷胸湯合平胃散加味，清熱除濕化痰，宣暢氣機(jī)，使氣暢腑行，便秘得以根除。
6.滲出性胸膜炎(懸飲)
【案例】某女，27歲，2000年4月22日診?；颊甙朐聛?lái)常感右側(cè)胸痛，咳吐白色泡沫痰，量不多，發(fā)熱，到縣級(jí)某醫(yī)院診治，診斷為滲出性胸膜炎，醫(yī)治半月收效欠佳。仍感胸脅疼痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)則疼痛加劇，咳嗽，痰黃黏稠，發(fā)熱，汗出而身熱不解，納差。苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。諸癥合參，辨為飲熱互結(jié)，絡(luò)氣不和，治以清化痰熱、逐飲和絡(luò)。給予小陷胸湯加味，處方：瓜蔞、葶藶子各15g，半夏、柴胡各12g，黃連、郁金各10g。日1劑。二診：服5劑后，諸癥減輕。綜上方繼服5劑，胸痛已平，納香，微咳。繼以上方減葶藶，加杏仁連服1個(gè)月，諸恙悉平[陳永樸.小陷胸湯之辨證新用.四川中醫(yī).2003，21(8)：91]。
【按語(yǔ)】懸飲為廣義痰飲四飲之一，為水飲停留胸脅所致。本例患者因水飲停留日久，郁而化熱，以致飲熱互結(jié)胸脅，致絡(luò)氣失和而產(chǎn)生胸脅疼痛，咳喘或轉(zhuǎn)側(cè)則疼痛加重，伴口苦，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，治以清熱化痰、和絡(luò)逐飲的小陷胸湯，加柴胡、葶藶子、郁金而愈。
7.梅尼埃綜合征
【案例】某女，50歲，2003年2月20日初診。頭暈?zāi)垦＃Q，動(dòng)則如坐舟車，伴惡心嘔吐、心下痞滿、小便黃、大便黏滯不爽2天。診見：患者閉目平臥，動(dòng)則暈甚，眼球水平樣震顫，舌紅、苔黃膩，脈滑。前庭功能試驗(yàn)減弱。西醫(yī)診斷：梅尼埃綜合征。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬痰蒙清竅，治以清熱化痰，降逆開竅。方以小陷胸湯加減，處方：瓜蔞、法半夏、菊花、石菖蒲各15g，黃連10g，竹茹12g，代赭石、酸棗仁各30g。每天1劑，水煎服。二診：連服6劑，諸癥消失·[任士章.小陷胸湯新用.新中醫(yī).2005，37(5)：82]。
【按語(yǔ)】梅尼埃綜合征屬中醫(yī)學(xué)眩暈范疇。本例患者為痰熱互結(jié)，中阻脾胃，上蒙清竅，致使清陽(yáng)不升、濁陰不降而發(fā)病。方以小陷胸湯清熱滌痰；加竹茹、代赭石降逆；石菖蒲化濁醒脾開竅；菊花升陽(yáng)定眩。諸藥合用，癥除病乃向愈。
8.神經(jīng)衰弱
【案例一】某男，42歲。失眠半年余，睡前服地西泮、利眠寧等藥，方能人睡。診見：胸悶頭重，心煩口苦，目眩，納差，便干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬中運(yùn)不健，痰熱內(nèi)擾，治以清泄痰熱，養(yǎng)心安神。方用小陷胸湯加棗仁10g，遠(yuǎn)志8g，菖蒲4g，大黃6g(后下)，水煎服。二診：3劑后睡眠好轉(zhuǎn)，不服地西泮等藥亦能入睡，便通納增，余癥悉減。再守原方，去大黃，繼服5劑痊愈[張宗如.小陷胸湯的臨床應(yīng)用.吉林中醫(yī)藥.1989，(6)：32]。
【案例二】某女，48歲。2001年6月9日初診。失眠2年余，時(shí)輕時(shí)重，近月余因家務(wù)事糾紛，精神抑郁不樂(lè)，失眠多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，脘悶痞滿，飲食乏味，大便干結(jié)，舌苔黃厚膩，脈弦滑。辨證為肝氣郁結(jié)，痰熱中阻，上擾心神，治宜疏肝解郁，清化痰熱，寧心安神。方用小陷胸湯合逍遙散加減，處方：瓜蔞20g，茯苓、合歡皮各15g，白術(shù)、半夏、柴胡各10g，郁金、白芍藥各12g，黃連9g。日1劑，水煎服。二診：5劑后，胃脘痞滿大減，納食有味，夜稍安。續(xù)服12劑，諸癥除而病愈[葛效友.小陷胸湯臨床應(yīng)用舉隅.河北中醫(yī).2003，25(4)：293]。
【按語(yǔ)】《張氏醫(yī)通》云：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火”。凡飲食不節(jié)，或脾胃虛弱，均可導(dǎo)致宿食停滯，釀成痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，以致失眠；或情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，積痰生熱，痰火上擾心神，故不寐。用小陷胸湯清化痰熱，和胃降逆；加菖蒲化痰安神；棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、合歡皮，寧心安神；柴胡、白芍藥、郁金、白術(shù)，疏肝健脾。諸藥合用，共奏化痰清熱和中、解郁安神之功，故收良效。
9.肋軟骨炎
【案例】某男，52歲。右兩肋至胸骨處腫痛，曾在某醫(yī)院X線拍片，診斷為肋軟骨炎，對(duì)癥處理2個(gè)月余。因仍腫痛不已，咳嗽時(shí)痛甚，右上肢活動(dòng)受限而就診。檢查：右兩肋至胸骨處有一4cmx 2.5cmx2cm腫塊， 皮色如常， 拒按，舌質(zhì)紅，苔白黃相兼，脈細(xì)滑。處方：瓜蔞、金銀花各30g，黃連、白芥子各12g，法半夏9g，陳皮15g，皂角刺、黃芪、丹參各20g。6劑，水煎。二診：服后疼痛減，腫塊稍消。遵上方調(diào)理服18劑，追訪痊愈[韓慶捷.小陷胸湯臨床新用.陜西中醫(yī).1992，(2)：77]。
【按語(yǔ)】本案為痰濕流注化熱而致。施小陷胸湯以清熱、開結(jié)、滌痰，加以益氣活血、通絡(luò)逐邪及清熱解毒之品，更增其開結(jié)之功，故收捷效。
(二)皮膚科外科疾病
1.帶狀皰疹
【案例】某男，83歲，胸及右脅疼痛1周余來(lái)診。1周前右脅及胸骨處患帶狀皰疹，灼燒疼痛難忍，當(dāng)時(shí)肌內(nèi)注射青霉素、維生素By2，皰疹減退，但疼痛不減， 夜不能寐， 臥床不起。診見：左腋前線有一6cmx4cm片狀纏腰火丹， 順沿肋間神經(jīng)，疼痛牽腋，且左臂活動(dòng)受限。舌質(zhì)紅，苔白黃相兼而膩，脈細(xì)滑稍數(shù)。證屬素喜酒酪，火毒與痰結(jié)于胸脅。施小陷胸湯加味，處方：瓜蔞、金銀花、連翹、赤芍各30g，黃連、龍膽草、龍骨各12g，法半夏9g，柴胡10g，黃芪15g，三七6g。3劑，水煎，早晚分服。二診：盡劑后疼痛減輕，再遵上方調(diào)理20余劑，痊愈[韓慶捷.小陷胸湯臨床新用.陜西中醫(yī).1992，(2)：77]。
【按語(yǔ)】患者雖年邁體弱，但素喜酒酪，濕熱結(jié)于胸脅，郁而化火，積成纏腰火丹。雖皰疹將退，而火毒留于胸脅。故以本方清熱、開結(jié)、滌痰，加金銀花、連翹、龍膽草清瀉肝膽火毒，黃芪逐邪外出，赤芍、三七涼血止痛，柴胡引藥入肝，升發(fā)陽(yáng)氣，使熱清毒解，瘀開痰除而病愈。
2.乳腺增生
【案例】某女，32歲。因情志抑郁而致右乳包塊腫痛半年余，經(jīng)前及經(jīng)期加重，曾先后在某醫(yī)院診為乳腺增生，經(jīng)期經(jīng)量如常，惟色黑有血塊，曾用丙酸睪丸酮等藥治療，效不顯。診見：右乳外側(cè)有3個(gè)大小不等之半圓形包塊，其中最大的一個(gè)為3cmx2cmx1cm， 質(zhì)較硬， 表面光滑， 與皮膚、肌筋膜無(wú)粘連， 可推動(dòng)，壓痛(+)。舌紅，苔白膩夾黃，脈滑。施小陷胸湯加味，處方：瓜蔞50g，法半夏9g，黃連、柴胡各12g，赤芍、王不留行各20g，青皮、川楝子各15g，金銀花30g。二診：6劑后痛減，包塊縮小。仍以開郁散結(jié)、清熱化痰、調(diào)理沖任，治療2個(gè)月經(jīng)周期，乳核消失[韓慶捷.小陷胸湯臨床新用.陜西中醫(yī)1992，(2)：77]。
【按語(yǔ)】患者體胖多痰濕，情郁氣滯而痰凝，郁而化熱，結(jié)于乳部，凝為結(jié)塊。小陷胸湯加金銀花清熱化痰，柴胡、青皮、赤芍、川楝子疏肝理氣，王不留行通經(jīng)消腫，使藥達(dá)病所，再加調(diào)理沖任之藥，使乳核消散而病愈。
3.急性乳腺炎
【案例】某女，26歲。初產(chǎn)后1個(gè)月患急性乳腺炎，經(jīng)多方治療效果不顯。診見：左側(cè)乳腺明顯腫大，局部紅腫發(fā)硬，疼痛難忍，伴惡寒發(fā)熱，胸悶嘔吐，口渴。血常規(guī)：白細(xì)胞20.4×10'/L，中性粒細(xì)胞占20%，淋巴細(xì)胞占80%。舌苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬乳汁不通，瘀結(jié)化熱，治宜軟堅(jiān)散結(jié)，清泄熱邪。方用小陷胸湯，加蒲公英30g，青皮6g，黃芩10g，王不留行10g。二診：服藥3劑，紅腫開始消散，疼痛減輕。但脈仍弦數(shù)，守原方繼服3劑，諸癥消失[張宗如.小陷胸湯的臨床應(yīng)用.吉林中醫(yī)藥.1989，(6)：32]。
【按語(yǔ)】乳腺炎系急性化膿性炎癥，多發(fā)于初產(chǎn)婦哺乳期，因乳汁不通，瘀結(jié)化熱，形成局部紅腫熱痛，甚則引起全身發(fā)熱。治宜清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。小陷胸湯軟堅(jiān)散結(jié)、清泄熱邪作用頗佳；黃連清熱瀉火；法半夏化痰，通脈絡(luò)之結(jié)；瓜蔞實(shí)寒涼化痰，通結(jié)瀉熱；佐以蒲公英、黃芩清熱解毒；青皮散結(jié)消滯；王不留行通經(jīng)下乳。使痰清，瘀結(jié)散，邪熱去，其病自愈。
(三)兒科疾病
小兒厭食癥
【案例】某女，5歲，因食少納差半月而來(lái)診。診見：形體瘦弱，面色萎黃，汗多，呃氣，舌苔黃潤(rùn)，脈滑數(shù)。處方：黃連3g，半夏、瓜蔞實(shí)、竹茹、麻黃根各9g，煅牡蠣20g。二診：服4劑，胃口漸開，納食日增，汗出減少。守方2劑，即告痊愈[高水平.小陷胸湯治療厭食癥.四川中醫(yī).1989，(12)：11]。
【按語(yǔ)】小兒厭食癥，常因家長(zhǎng)愛子心切，惟恐其營(yíng)養(yǎng)不足，漫投滋補(bǔ)，迭進(jìn)肥甘，久之傷脾礙胃，釀痰蘊(yùn)熱，結(jié)聚胃脘，阻礙攝納所致。根據(jù)異病同治原則，用清熱開結(jié)祛痰的小陷胸湯酌情加味治之，如汗多加麻黃根、煅牡蠣，有助于療效的提高。
(四)五官科疾病
慢性咽炎
【案例一】某女，56歲，2002年2月18日初診。自述近3個(gè)月來(lái)感咽喉不適，如有物梗阻，干咳無(wú)痰，夜間口干，伴有胃脘痞滿，泛酸，打呃，口苦，大便溏而不爽，量少。舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈細(xì)滑稍數(shù)。查：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生。西醫(yī)診斷為慢性咽炎，慢性淺表性胃炎，經(jīng)間斷用阿莫西林、碘化鉀等西藥口服，地塞米松、慶大霉素等做高頻超聲霧化治療，半年無(wú)效。中醫(yī)辨證為痰熱阻于心下，濁腐上泛于咽喉，治宜化痰開結(jié)，降逆制酸，清熱利咽。選用小陷胸湯加左金丸，處方：瓜蔞仁、黃連、法夏各12g，吳茱萸6g，枳實(shí)、浙貝、桔梗、杏仁、化橘紅各15g，麥冬、烏賊骨各20g，旋覆花10g。2月26日二診：述病情好轉(zhuǎn)，咽喉梗阻感、咳嗽均明顯減輕，胃脘痞滿、泛酸消失。上方加青果12g以清熱利咽，6劑后諸癥均明顯減輕，但服藥后大便稀溏，較服藥前爽快，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈細(xì)滑。再上方黃連減至6g，去瓜蔞仁、杏仁，加茯苓20g、白術(shù)10g以健脾除濕，6劑后大便正常，咽部梗阻，干咳明顯減輕。以后根據(jù)上方調(diào)整服8劑痊愈，隨訪半年未見復(fù)發(fā)[張曉華.小陷胸湯加味治療慢性咽炎58例.四川中醫(yī).2003，21(8)：94]。
【案例二】某女，48歲，農(nóng)民。咽部異物感半年余，吐之不出，吞之不下，但不妨礙進(jìn)食，每遇惱怒或食辛辣之品加重，伴有咽干梗塞，發(fā)黏，胸悶，晨起惡心，渴不思飲，時(shí)吐白色黏痰。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉滑。咽部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)西藥多次治療罔效，診斷為慢性咽炎(梅核氣)。治以清熱化痰，理氣散結(jié)。處方：全瓜蔞、枳實(shí)各20g，法半夏12g，射干、海藻、蘇梗、桑葉各10g，川黃連6g。水煎服，1日1劑。二診：6劑后胸悶、吐痰、惡心已去，精神轉(zhuǎn)佳，膩苔轉(zhuǎn)化中有剝落，但咽部有異物感未消，口渴思飲。宗上方加沙參30g，石斛10g，繼服8劑，諸癥悉除，隨訪未復(fù)發(fā)[李成賢，等.小陷胸湯臨床應(yīng)用舉隅.吉林中醫(yī)藥.1993，(6)：33]。
【按語(yǔ)】咽喉疾病屬于中醫(yī)學(xué)的梅核氣、咳嗽、咽痛范圍。咽喉為肺胃的通路，心、腎、肺、脾、胃等諸經(jīng)均通絡(luò)于咽喉，所以許多臟腑病變可以從咽喉反映出來(lái)。此病例屬胃中痰熱，濁腐，隨太陰經(jīng)脈上逆于咽，產(chǎn)生咽喉有物梗阻等癥，正如尤在涇所說(shuō)：“凝痰結(jié)氣阻塞嗑咽是也”。痰熱清除，胃中濁腐不上逆，咽喉病自愈。方中以黃連清泄心下熱結(jié)，半夏辛溫滌痰化飲散結(jié)，二藥配合辛開苦降，一寒一溫能開痰熱之互結(jié)；配瓜蔞仁、浙貝滌痰清熱，清胃中濁腐；黃連佐吳茱萸，再配烏賊骨和胃制酸；枳實(shí)、旋覆花、竹茹降逆消痞，防止胃酸、胃中濁腐上泛侵襲咽喉；青果、桔梗清熱利咽喉；海藻、桑葉、射干理氣散結(jié)清熱；沙參、石斛滋陰生津。全方體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀及辨證施治原則，藥證相合，病獲痊愈。
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