在心理學(xué)的臨床實踐中，主要分為心理評估和干預(yù)兩部分。而在我們國家的臨床實踐中，心理評估并沒有得到足夠的重視。有一些證據(jù)告訴我們，臨床心理評估其實十分重要。2003年一個關(guān)于臨床藥物的研究表明，精神醫(yī)學(xué)上的藥物只對特定的精神障礙有效，正確的診斷就非常重要。同理，心理咨詢領(lǐng)域也需要正確的心理評估。隨著《中國精神衛(wèi)生法》的頒布，中國的心理治療團(tuán)隊可能將逐漸形成，我們也可能被收編其中。團(tuán)隊編制基本是以臨床心理醫(yī)生為領(lǐng)導(dǎo)，還包含心理咨詢師、心理理療師、護(hù)士、營養(yǎng)師等等。作為心理咨詢師，臨床心理評估可能是我們能夠為團(tuán)隊做出的最大貢獻(xiàn)。
本節(jié)課將主要講述臨床心理評估的基本知識
1：心理評估的概念
2：心理評估的來源
3：心理評估的六大步驟
4：心理評估的方法
1：臨床心理評估的定義
簡單的說心理評估是收集有關(guān)來訪者個人和其所處環(huán)境的信息，這些信息是主要為了未來能制定出最有效的援助方針?biāo)鶞?zhǔn)備的，也有助于建立良好的資訪關(guān)系，因為心理咨詢的第一次訪談往往是用來做心理評估的。而在第一次訪談當(dāng)中，我們與來訪者建立信任關(guān)系肯定是十分重要的，同時我們要通過良好的關(guān)系，來激發(fā)來訪者的治療動機，并觀察來訪者身上可能存在的自殺或傷害他人的風(fēng)險，并判斷我們是否需要及時進(jìn)行危機干預(yù)。
在第一次訪談中，我們要利用好這50-70分鐘時間，我們一定要建立良好的資訪關(guān)系，在這方面我們需要深入學(xué)習(xí)人本主義流派療法，卡爾·羅杰斯創(chuàng)立的來訪者中心療法也是我們的必修課。大家所熟悉的來訪者中心療法中的傾聽、共情、同理心、和無條件的積極關(guān)注，都是心理訪談的基礎(chǔ)。
在第一次訪談即將結(jié)束的時候，我們需要做兩個重要的決策：
來訪者需要心理干預(yù)么？——明確來訪者不適應(yīng)的狀態(tài)到底是什么，原因是什么，問題點在哪里。
如果需要干預(yù)的話用哪種方法干預(yù)比較有效？——解決問題的理論和技術(shù)。而在心理評估當(dāng)中，我們的立場和堅持的理論流派，決定了我們需要收集什么。我們并沒有時間去全面收集一個人的所有信息。
2：心理評估的來源
心理評估（Assessment）首次在第二次世界大戰(zhàn)中，在美國的哈佛大學(xué)中被應(yīng)用，希望通過心理學(xué)的測量方法來選拔出能夠執(zhí)行機密任務(wù)的人員。最初它并不具備病理研究功能，它不是用于區(qū)分人的異常性的，而是分析人的人格特質(zhì)從而選拔適合的人才。
自然現(xiàn)在的心理評估中，我們不僅需要辨認(rèn)來訪者是否具有精神病理，符合某一項疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還要評估他的人格特征，發(fā)育水平，智力水平以及社會家庭職場學(xué)業(yè)等環(huán)境中能夠?qū)λa(chǎn)生影響的因素。
3：心理評估的6大步驟：
從印象上來講，我們在日常生活中就會形成對他人的印象，并形成我們自己的判斷。大多數(shù)沒有學(xué)過心理咨詢的人，并不會思考這種印象是怎樣形成的，因為這是一個自動化的過程。然而我們作為心理咨詢師，我們對于我們的來訪者也會形成印象，但是要遵從一個精心設(shè)計的系列程序，去除更多主觀色彩，依據(jù)某個理論體系和系統(tǒng)程序來對他人形成印象，這個過程其實就是在對他人形成心理評估。
1. 確認(rèn)我們的評估內(nèi)容：
在第一次心理咨詢前，我們肯定會讓來訪者寫下一些基本信息，即簡單的主訴，包括為什么來咨詢，他的現(xiàn)狀如何。在我們拿到這些基本信息之后，訪談的時候我們首先要確認(rèn)我們的評估內(nèi)容，這就是我們對于主訴中提出的要求的反饋；同時我們?yōu)榱私⒘己玫馁Y訪關(guān)系，需要和來訪者有情感上交流，例如詢問來訪者最近的煩惱。這一步是為了日后更好的信息收集奠定基礎(chǔ)。
在這里，咨詢師要保持好與來訪者的距離感：即保持我們的專業(yè)性，又要能讓對方良好的接受，不給他們壓力。這時候人本主義的很多技術(shù)就可以應(yīng)用其中，例如做一個良好的傾聽者，和來訪者良好的共情，并對來訪者的不滿和抱怨進(jìn)行無條件的積極關(guān)注和接納。
2. 制定我們的評估目標(biāo)：
之后我們會根據(jù)自己所持有的心理學(xué)理論觀點，來制定我們的評估目標(biāo)，完成一系列任務(wù)。舉例談下各大學(xué)派：精神分析學(xué)派在評估中就會關(guān)注來訪者童年經(jīng)歷，父母教育方式，對壓力的防御機制，和無意識內(nèi)容，需要潛意識的驅(qū)動信息；
行為主義學(xué)派在評估中，不太關(guān)注現(xiàn)在狀況由什么原因造成的，而主要去尋找靶癥狀，就是關(guān)注來訪者的問題，嚴(yán)重程度，能否標(biāo)準(zhǔn)化，現(xiàn)在行為流派常常與認(rèn)知流派相結(jié)合，在認(rèn)知行為治療過程中，我們需要尋找來訪者不適應(yīng)的認(rèn)知，行為主義強調(diào)尋找出環(huán)境中的刺激條件和行為的變化過程；
人本主義關(guān)心來訪者是否得到無條件積極關(guān)注和理想生活狀態(tài)。同樣關(guān)注童年經(jīng)歷，希望知道來訪者童年的理想生活狀態(tài)是否為了適應(yīng)大人的要求而扭曲，以至于在成年之后他們面臨困難時就會陷入無助，咨詢師會幫助他們內(nèi)心深處的理想生活狀態(tài)，喚起自助自治的能量，實現(xiàn)人生價值；
不管咨詢師的理論取向是什么樣的，我們都要使用有實證研究證明的，能夠提供真實的信息的評估程序。
3.選擇作決策的標(biāo)準(zhǔn)：
1). 有些人會選擇來訪者自身的標(biāo)準(zhǔn)，以時間為量度，對比問題前后來訪者的狀態(tài)和行為變化，然后發(fā)現(xiàn)其可能出現(xiàn)的心理問題。
2). 有些評估者會把來訪者放到相關(guān)的人群中去，比如把青少年歸于同齡人群體，然后將他與他的伙伴對比，查看行為、認(rèn)知、情緒是否存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。
前三階段為心理評估的準(zhǔn)備階段
4.收集評估資料：
要用一些咨詢技術(shù)來獲得信息，主要有3大方法：
1. 訪談法：通過語言交流和一些非語言的信息來獲得來訪者的具體資料；
2. 觀察法：直接觀察與情境觀察相結(jié)合；
3. 心理測驗：例如青少年的智力測驗和發(fā)展測驗，或者一些人格測驗，例如投射法，問卷法；
在國內(nèi)的信息收集過程中，咨詢師一般是可以用筆記錄一些信息。
5.判斷作決策：
這是信息處理的階段。我們要分析信息，查出癥結(jié)，制定好的干預(yù)方案。
6.交流信息：
最后咨詢師還要把收集到的信息與其他的專家進(jìn)行交流，最好是在第一次訪談結(jié)束后就有資深的咨詢師為我們督導(dǎo)，有條件的話最好能作實例研討會，類似醫(yī)學(xué)上的會診。有督導(dǎo)師的幫助對于新入行的心理咨詢師是非常重要的，既保證評估準(zhǔn)確性，而且我們還可以從督導(dǎo)師那里獲得更多學(xué)習(xí)的機會。
當(dāng)然這個交流信息的過程也包括把干預(yù)計劃和方案告訴來訪者或者他的監(jiān)護(hù)人。
*案例1
除了精神癥狀，還需要來訪者的心理社會原因的信息：生育史，家庭情況，父母教養(yǎng)方式，在學(xué)校的表現(xiàn)，師生關(guān)系，朋友關(guān)系等。
下面運用6大步驟分析案例：
1. 首先確認(rèn)評估的內(nèi)容，根據(jù)小李母親的主訴，首先要解決犯罪的行為問題，其次是他的母親想知道如何應(yīng)對男孩的暴躁情緒。這是我們根據(jù)主訴需要解決的最棘手的兩個問題。當(dāng)然還要判斷小李的癥狀是異常還是正常，于是我們根據(jù)DSM-5進(jìn)行假設(shè)和懷疑。
2. 確定評估目標(biāo)，這里持有不同理論觀點的治療師和咨詢師有不同的選擇。傾向于醫(yī)學(xué)的咨詢師可能會使用DSM-5，傾向于心理學(xué)理論的可能會考慮：介于小李是未成年人，可能不適用精神分析和人本主義治療方式，可能會選擇認(rèn)知行為理論或者家庭治療理論進(jìn)行評估。根據(jù)認(rèn)知行為理論，我們可能需要獲得小李在學(xué)校的行為模式，或者智力發(fā)展水平，和發(fā)育水平；根據(jù)家庭治療理論，家庭環(huán)境對于個體產(chǎn)生很大的影響，在條件允許的情況下，進(jìn)行母子平行訪談——兩個咨詢師同時訪談母子，之后交換信息，評估的時候主要詢問母親。
3. 選擇作決策的標(biāo)準(zhǔn)，一、將小李與其周圍的青少年進(jìn)行比較，確認(rèn)他是否異常于其他同齡人；二、將小李問題前后自身出現(xiàn)什么變化，及自身變化標(biāo)準(zhǔn)。此事需要考慮文化（青春期），性別（男生女生患病率）。
4. 收集評估資料，假設(shè)決定要進(jìn)行母子平行訪談，那么通過語言交流可以從母親那里得到更多有關(guān)孩子的信息，還有直接觀察法，我們可以從孩子進(jìn)入咨詢室的時候就進(jìn)行觀察，觀察刻板行為，言談舉止，表情，眼神。也可以要求來訪者做一些智力測驗，
5.判斷并做出決策。分析信息之后，會給出相對這個階段的一個結(jié)論。支持醫(yī)學(xué)模式的咨詢師可能會給出一個癥狀名，但大多數(shù)人不太支持貼標(biāo)簽的做法；作為心理咨詢師，我們的結(jié)論可能會基于認(rèn)知，情緒，行為等方面對問題做一個詳細(xì)的描述。例：詞匯貧乏，但還是有一定邏輯。知道有社交退縮偶爾有沖動性行為，有明顯刻板行為，表情比較少。
制定干預(yù)方案時，行為主義關(guān)注改善問題行為，針對靶癥狀，通過行為訓(xùn)練來改善；還有人際交往技巧上的訓(xùn)練，如果是自閉譜系障礙，我們無法改變病癥本身，但是我們可以適當(dāng)提高其交往能力，提高其適應(yīng)性的指標(biāo)。
6. 最后我們把結(jié)論和干預(yù)方案整理出來，拿到個案研討會交流或者呈現(xiàn)給督導(dǎo)師看。確定評估是否正確，干預(yù)方案是否合理，最后告知本人或者相關(guān)監(jiān)護(hù)人。
評估工具的使用
為了評估的準(zhǔn)確性，我們需要一些大家共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。
有關(guān)心理障礙，癥狀診斷的3個常用標(biāo)準(zhǔn)：
《美國心理障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-5）《國際疾病分類11版》（ICD11）《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》（CCMD-3）
但這些標(biāo)準(zhǔn)更多是在醫(yī)療機構(gòu)中使用，在心理咨詢師的群體中沒有得到很大的認(rèn)可。但DSM-5這本手冊是我們每一個心理咨詢師都要關(guān)注并且要很好的掌握的，因為每一個精神障礙的評估標(biāo)準(zhǔn)并不是根據(jù)經(jīng)驗所來的，我們需要掌握清晰的思路。診斷標(biāo)準(zhǔn)其實并不難，但是能夠在我們的心理評估過程中起到很大的幫助。例：通過診斷標(biāo)準(zhǔn)分辨焦慮癥和抑郁癥（同樣都有睡眠問題，但其他的診斷標(biāo)準(zhǔn)有很大差別）。
診斷手冊的好處：簡潔明了，具有國際通用性。
診斷手冊的壞處：貼標(biāo)簽可能會帶來偏見，并且給來訪者及其家屬施加更大的心理壓力，而如何避免這種貼標(biāo)簽可能給來訪者帶來的心理壓力，也是我們心理咨詢師需要解決的問題。在這種情況下，心理咨詢師把問題講的很清楚，但并不給出癥狀名，就是一個很明智的方法。
*多軸評定：雖然已經(jīng)不再使用，但仍具很多可取的地方。為了把數(shù)量不定的亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨別原則更清晰得理出來，于是采用的一種分軸方法。在DSM-5中，雖然不采用多軸診斷，但依然采取多層次的診斷方式，強調(diào)對心理癥狀的評估，必須要加入有關(guān)軀體障礙的內(nèi)容。比如一些焦慮的問題，如果不評估他的軀體狀況就可能導(dǎo)致漏診或誤診。一些心境障礙也可能是來訪者的軀體障礙所帶來的。
案例2：多軸評定角度下的評估結(jié)果
從結(jié)果中看出男孩具有注意缺陷和多動障礙，且智商偏低。
身體疾?。阂腋?。這里我們需要考慮藥物的禁忌。
社會和家庭環(huán)境：父母離異可能起到強化的作用，治療方面可能會缺乏母親或父親某一方的支持。孩子學(xué)習(xí)困難可能也與他的ADHD相關(guān)。
總體評價來說，孩子的適應(yīng)功能可能是中度不良，需要積極干預(yù)。使用多軸評定的角度去分析一個診斷，可能會使診斷結(jié)果更加清晰有條理。
案例3：結(jié)合其他心理學(xué)上的評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估
除了來訪者的孩子可能懷疑的認(rèn)知癥，我們也發(fā)現(xiàn)她的癥狀可能符合老年抑郁癥。
如何確診究竟是哪種假設(shè)、或者說兩種假設(shè)都存在？選擇智力量表（WAIS-III），因為該量表有兩個維度，一個是言語智商，一個是操作智商。對于抑郁癥患者來說，抑郁的癥狀應(yīng)該對于言語表達(dá)不會有太大影響，但對于需要專注力或者巨大努力去完成的操作任務(wù)會顯得力不從心。
所以我們會假設(shè)：如果是認(rèn)知癥，老年人可能在兩個量表上都表現(xiàn)不佳；而如果是抑郁癥，可能在言語智商量表上表現(xiàn)應(yīng)該不會太差。
最后的結(jié)果顯示，她的言語智商高于操作智商，并且操作智商得分還是比較偏低的，并且在要求被試需要高度注意和持續(xù)努力的分測驗上，得分都比較低。
通過這樣的智力測驗，可以幫助我們心理咨詢師診斷該來訪者患有抑郁癥。
所以當(dāng)我們掌握了更多的評估標(biāo)準(zhǔn)后，我們可能將他們進(jìn)行合理的組合，得到更加科學(xué)且合理的結(jié)果。
在心理評估技術(shù)中，對于咨詢師來講很多是必修課，比如美國臨床心理學(xué)者推薦自己的研究生必須掌握的一個評估技術(shù)是羅夏墨跡測驗。我們需要更多的去了解心理評估技術(shù)有哪些，了解他們的應(yīng)用、優(yōu)勢和具體評估過程。
臨床心理學(xué)專業(yè)的兩種基本功
首先是心理評估，這是我們能在以醫(yī)生為領(lǐng)導(dǎo)者的團(tuán)隊中能夠做出的最大貢獻(xiàn)。其次是心理統(tǒng)計學(xué)，因為我們學(xué)習(xí)的心理統(tǒng)計方法可以幫助很多其他方面的學(xué)者分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括醫(yī)生、包括其他人文社會學(xué)方面的研究者。
對一般的咨詢師來講，可能不做研究的話，心理統(tǒng)計學(xué)就不需要加強了。但心理評估絕對是我們的必修課，我們可能未來的工作中將不再主要進(jìn)行心理干預(yù)，因為心理醫(yī)生享有處方權(quán)，可能在這方面有更大優(yōu)勢。從1996年開始，以證據(jù)為基礎(chǔ)的診療之風(fēng)已經(jīng)席卷世界，為每一位來訪者提供符合他們特點的最佳醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)是大家的共識。在心理醫(yī)療上，如何給出最佳的醫(yī)療方案，心理評估是它的前提，它也是我們心理咨詢師最重要的一項技能。
Q&A精選：
心理評估與心理診斷的區(qū)別：
并不存在區(qū)別，因為心理咨詢師不具有處方權(quán)，所以心理醫(yī)生談心理診斷，而我們談心理評估；醫(yī)生談治療，我們只能談干預(yù)。
所有的來訪者都需要做量表么：
并不一定，心理評估方法有多種，有投射法，有量表法，有測量法。你要使用的方法應(yīng)該是最有利于你在短期高效的做出評估的方法。
未成年人不太適合做精神分析和人本主義流派的咨詢，而比較適合做認(rèn)知行為的，請問這個依據(jù)是什么：
前提是未成年人不太具有良好的語言表達(dá)能力，對問題的分析理解上與成年人也存在差距。精神分析和人本主義的治療方法是非常挑來訪者的，它要求來訪者有良好的教育背景，有自我洞察和剖析的能力。
學(xué)后感：
在本期微課堂上，李老師用非常專業(yè)的視角同我們簡要介紹了心理基本評估。心理評估作為我們心理咨詢師的一項必備技能，可能在之前多多少少遭到了一些忽視。李老師將它的基本內(nèi)容用非常平實但不失專業(yè)性的說法講述出來，簡單易懂，條理清晰，至少為我們在心理評估的繼續(xù)學(xué)習(xí)前留下一個專業(yè)性的印象。再輔以與案例結(jié)合的臨床應(yīng)用討論，讓我們認(rèn)識到這項臨床心理學(xué)專業(yè)基本功的實用性?？偠灾?，這期微課堂讓我受益匪淺，希望日后還能繼續(xù)參與到這樣的課程中去。
