第10章 淋巴系統(tǒng)
第1節(jié) 概述
淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴組織及淋巴器官組成。淋巴管道內(nèi)流動(dòng)著淋巴。
淋巴組織布于消化器官和呼吸道等的黏膜內(nèi)。淋巴器官包括淋巴結(jié)、脾、胸腺和扁桃體等。
當(dāng)血液流經(jīng)毛細(xì)血管動(dòng)脈端時(shí)，部分液體物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管壁滲到組織間隙，形成組織液。組織液與細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換后，大部分經(jīng)毛細(xì)血管靜脈端重新吸收人血液，小部分含水分及大分子物質(zhì)的組織液則進(jìn)入毛細(xì)淋巴管成為淋巴。淋巴沿各級(jí)淋巴管向心流動(dòng)，并經(jīng)諸多淋巴結(jié)的過(guò)濾，最后匯人靜脈。因此可將淋巴系統(tǒng)視作心血管系統(tǒng)的輔助系統(tǒng)，協(xié)助靜脈引流組織液。如果淋巴回流受阻，大量含蛋白質(zhì)的組織液不能及時(shí)吸收，可導(dǎo)致淋巴水腫。此外，淋巴器官和淋巴組織具有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，過(guò)濾淋巴和進(jìn)行免疫應(yīng)答的功能。
第2節(jié) 淋巴管道
淋巴管道分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴導(dǎo)管。
一、毛細(xì)淋巴管
毛細(xì)淋巴管（lymphatic capillary）：是淋巴管道的起始段，位于組織間隙內(nèi)，以膨大的盲端起始，彼此吻合成網(wǎng)。管壁非常薄, 僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成。沒有基膜和周細(xì)胞, 相鄰的內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接間隙較大，因此毛細(xì)淋巴管比毛細(xì)血管通透性大，蛋白質(zhì)、異物和細(xì)菌等大分子物質(zhì)容易進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。
二、淋巴管
淋巴管（lymphatic vessels）：由毛細(xì)淋巴管匯集而成，在全身各處分布廣泛，根據(jù)走行位置可分為淺淋巴管和深淋巴管。
1、淺淋巴管（superficial lymphatic vessels）：行于皮下淺筋膜內(nèi)，多與淺靜脈伴行。
2、深淋巴管（deep lymphatic vessels）：行于深筋膜深面，常與深部的血管神經(jīng)束伴行。淺深淋巴管之間有豐富的吻合。淋巴管內(nèi)含有眾多的瓣膜，可防止淋巴逆流。
三、淋巴干
淋巴管在向心回流途中逐漸匯合形成較粗大的淋巴干（lymphatic trunk）。
全身共有9條淋巴干、它們是左、右頸干（jugular trunk），左、右鎖骨下干（subclavian trunk） ，左、右支氣管縱隔干（bronchomediastinal trunk） ，左、右腰干（lumbar trunk） 和單個(gè)的腸干（intestinal trunk） 。
四、淋巴導(dǎo)管
全身9條淋巴干最終分別匯合成兩條淋巴導(dǎo)管：即胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管。
（一）胸導(dǎo)管（thoracic duct）：是全身最粗大的淋巴管道，長(zhǎng)約30~40cm。
行程：胸導(dǎo)管起始于第1腰椎前方的乳糜池cisterna chyli，乳糜池由左、右腰干和腸干匯合而成。胸導(dǎo)管自乳糜池上行，經(jīng)膈的主動(dòng)脈裂孔入胸腔，沿脊柱前方、胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間上行，至第五胸椎高度逐漸偏向左側(cè)，沿脊柱左側(cè)緣繼續(xù)上行，出胸廓上口達(dá)頸根部，然后彎向前內(nèi)下方注入左靜脈角。在注入靜脈角前，胸導(dǎo)管接收左頸干、左鎖骨下干和左支氣管縱隔干的淋巴。
收納范圍： 胸導(dǎo)管通過(guò)六條淋巴干和某些散在的淋巴管，收集了下半身和上半身左側(cè)半（全身3/4部位）的淋巴。
（二）右淋巴導(dǎo)管（right lymphatic duct）：
組成：由右頸干、右鎖骨下干、右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角
收納范圍：收納上半身右側(cè)半（約占全身1/4部位）的淋巴。
第3節(jié) 淋巴器官
包括淋巴結(jié)、扁桃體、脾和胸腺。
一、淋巴結(jié)
淋 巴 結(jié)（lymph nodes） 為淋巴管向心回流途中的必經(jīng)器官，為灰紅色橢圓形或圓形小體，大小不等。淋巴結(jié)一側(cè)隆凸，一側(cè)凹陷，凹陷處稱為淋巴結(jié)門，是淋巴結(jié)的血管神經(jīng)出入之處。淋巴結(jié)的周圍有淋巴管與之相連，與凸側(cè)面相連的淋巴管稱輸入淋巴管（afferent lymphatic vessel），數(shù)目較多；從淋巴結(jié)門出來(lái)的淋巴管稱輸出淋巴管（efferent lymphatic vessel），將淋巴結(jié)過(guò)濾后的淋巴運(yùn)出淋巴結(jié)。淋巴結(jié)多聚集成群，以深筋膜為界可將淋巴結(jié)分為淺、深兩種，淺淋巴結(jié)位于淺筋膜內(nèi)，深淋巴結(jié)位于深筋膜深面。淋巴結(jié)多沿血管排列，位于關(guān)節(jié)的屈側(cè)和體腔的隱蔽部位。
局部淋巴結(jié)（regional lymph nodes ）：指引流某個(gè)器官或某個(gè)部位淋巴的第一級(jí)淋巴結(jié)，了解局部淋巴結(jié)的位置、引流范圍和引流去向，對(duì)某些疾病的診斷和治療有重要的意義。
二、脾
脾（spleen）是最大的淋巴器官，具有儲(chǔ)血、造血、清除衰老紅細(xì)胞和進(jìn)行免疫應(yīng)答的功能。
（一）脾的位置：脾位于左季肋區(qū)，胃底與膈之間，第 9~ 11肋深面，其長(zhǎng)軸與第10肋一致，前端可達(dá)腋中線。正常在肋弓下不應(yīng)觸及。其位置可隨呼吸及體位的不同而有變化。在脾臟的附近，特別是胃脾韌帶和大網(wǎng)膜中存在副脾，其出現(xiàn)概率為10%-40%。當(dāng)脾功能亢進(jìn)進(jìn)行脾切除手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)切除副脾。
（二）脾的形態(tài)：脾有膈、臟兩面，前、后兩端，上、下兩緣。
1、膈面（diaphragmatic surface）：光滑隆凸，朝向外上，與膈相貼。臟面（visceral surface）凹陷，此面中央有成裂隙狀的脾門（hilum of spleen），是脾靜脈和神經(jīng)出入之處。
2、脾前端較寬闊，朝向前外下方，后端鈍圓，朝向內(nèi)上后方。
3、脾上緣銳利，有2~3個(gè)深陷的脾切跡（splenic notch），是觸診辯認(rèn)脾的特征性標(biāo)志。下緣較鈍，朝向后下方。
三、胸腺
胸腺（thymus）：胸腺是中樞淋巴器官又兼有內(nèi)分泌功能。
（一）胸腺位置：胸腺位于胸骨柄后方，上縱隔前部，心包前上方，有時(shí)可向上突入到頸根部。
（二）胸腺的形態(tài)：胸腺一般分為不對(duì)稱的左、右兩葉，質(zhì)柔軟、呈長(zhǎng)扁條狀，兩葉間借結(jié)締組織相連。
胸腺有明顯的年齡變化，新生兒及幼兒的胸腺相對(duì)較大，青春期后逐漸萎縮退化，被結(jié)締組織代替。
（三）胸腺功能：胸腺主要功能是培育、選擇和向周圍淋巴器官（淋巴結(jié)、脾和扁桃體）和淋巴組織輸送T淋巴細(xì)胞。
第4節(jié) 全身各部的淋巴管和淋巴結(jié)
一、頭頸部淋巴管和淋巴結(jié)
（一）頭部的淋巴結(jié)
頭部淋巴結(jié)多位于頭頸交界處，有后向前依次有：
1、枕淋巴結(jié) ：位于枕部皮下，斜方肌起點(diǎn)的表面，收納枕部和項(xiàng)部的淋巴。
2、耳后淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌止點(diǎn)表面，又稱乳突淋巴結(jié)，收納顱頂、顳區(qū)和耳廓后面的淋巴。
3、腮腺淋巴結(jié)：在腮腺表面及實(shí)質(zhì)內(nèi)有，分淺、深兩組，收納額、顳區(qū)、耳廓和外耳道及腮腺等處的淋巴。
4、下頜下淋巴結(jié)：位于下頜下腺附近，收納面部及口腔器官的淋巴。
5、頦下淋巴結(jié)：位于頦下三角內(nèi)，引流頦部、下唇中部及舌尖的淋巴。以上各組淋巴結(jié)的輸出管匯入頸外側(cè)淋巴結(jié)。
（二）頸部的淋巴結(jié)
分為頸前和頸外側(cè)淋巴結(jié)
1、頸前淋巴結(jié)：位于舌骨下方，喉、甲狀腺及氣管頸段的前方，收納上輸器官的淋巴，輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)。
2、頸外側(cè)淋巴結(jié)：以胸鎖乳突肌為界，分為淺、深兩群。
（1）頸外側(cè)淺淋巴結(jié)（superficial lateral cervical lymph nodes）：位于胸鎖乳突肌表面，沿頸外靜脈排列，收納頸部淺層及頭部淋巴結(jié)的輸出管，其輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)。
（2）頸外側(cè)深淋巴結(jié)（deep lateral cervical lymph nodes）：位于胸鎖乳突肌深面，沿頸內(nèi)靜脈排列，收集頭頸部、胸壁上部及乳房上部的淋巴，其輸出管匯合成左、右頸干。此群淋巴結(jié)以肩胛舌骨肌為界，分為頸外側(cè)上深淋巴結(jié)和頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。
1）頸外側(cè)上深淋巴結(jié)：沿頸內(nèi)靜脈上段排列，其中比較重要的有：
頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)位于二腹肌后腹與頸內(nèi)靜脈交角處，又稱角淋巴結(jié)，收納鼻咽部、舌根和腭扁桃體的淋巴。
頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)位于頸內(nèi)靜脈與肩胛骨肌中間腱交叉處附近，引流舌尖的淋巴，舌尖部癌常先轉(zhuǎn)移至此。
副神經(jīng)淋巴結(jié) 沿副神經(jīng)排列。
2）頸外側(cè)下深淋巴結(jié)：主要沿頸內(nèi)靜脈下段排列，沿頸橫血管排列的淋巴結(jié)稱為鎖骨上淋巴結(jié)，其中位于前斜角肌前方的稱為斜角肌淋巴結(jié)，左側(cè)的斜角肌淋巴結(jié)稱為virchow淋巴結(jié)，食管下段癌或胃癌轉(zhuǎn)移時(shí)常可累及此淋巴結(jié)。
咽后淋巴結(jié)： 位于咽后壁和椎前筋膜之間，收納鼻腔后部、鼻旁竇及鼻咽部的淋巴，鼻咽癌時(shí)常先轉(zhuǎn)移至此群。
二、上肢淋巴管和淋巴結(jié)
上肢的淺淋巴管伴淺靜脈行于皮下組織中，深淋巴管與深血管伴行。淺、深淋巴管都直接或間接注入腋淋巴結(jié)。
（一）腋 淋 巴 結(jié)（axillary lymph nodes）：位于腋窩內(nèi)，按位置分為5群：
（1）外側(cè)淋巴結(jié) 位于腋靜脈遠(yuǎn)側(cè)段周圍，收納上肢大部分淺、深淋巴管；
（2）胸肌淋巴結(jié) 位于胸小肌下緣，胸外側(cè)動(dòng)、靜脈周圍，收納胸、腹外側(cè)壁和乳房外側(cè)和中央部的淋巴管；
（3）肩胛下淋巴結(jié) 位于腋窩后壁、肩胛下動(dòng)、靜脈周圍，收納項(xiàng)背部、肩胛區(qū)的淋
巴；
（4）中央淋巴結(jié) 位于腋窩中央疏松結(jié)締組織中，接受以上3群淋巴結(jié)的輸出管；
（5）腋尖淋巴結(jié) 位于腋尖部，沿腋靜脈近側(cè)段排列，收納中央淋巴結(jié)的輸出管以及乳房上部淋巴管。其輸出管大部分組成鎖骨下干，左側(cè)鎖骨下干注入胸導(dǎo)管，右側(cè)注入右淋巴導(dǎo)管。
（二）肘淋巴結(jié)
肘淋巴結(jié)（cubital lymph nodes）位于肱骨內(nèi)上髁上方和肘窩深血管周圍。收納手部尺側(cè)半和前臂尺側(cè)半的淋巴，其輸出淋巴管注入腋淋巴結(jié)。
三、胸部淋巴管和淋巴結(jié)
（一）胸壁淋巴結(jié)：胸壁的淋巴結(jié)主要有胸骨旁淋巴結(jié)、膈上淋巴結(jié)及肋間淋巴結(jié)。
胸骨旁淋巴結(jié)：沿胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈排列，收納臍以上腹前壁、乳房?jī)?nèi)側(cè)部、膈和肝上面的淋巴，輸出管匯入支氣管縱隔干或直接匯入胸導(dǎo)管。
（二）胸腔臟器淋巴結(jié)：胸腔臟器淋巴結(jié)包括
1、縱隔前淋巴結(jié) （anterior mediastinal lymph nodes）：位于胸腔大血管和心包前方，收納胸腺、心包、心、膈和肝上面的巴管，輸出管注入支氣管縱隔干。
2、縱隔后淋巴結(jié)（posterior mediastinal lymph nodes）：位于食管和胸主脈周圍，收納食管、胸主脈及膈的淋巴管。其輸出管多直接注入胸導(dǎo)管。
3、氣管、支氣管、肺的淋巴結(jié)：包括在肺內(nèi)沿支氣管和肺動(dòng)脈的分支排列的肺淋巴結(jié)，收納肺的淋巴管，輸出管注入位于肺門處的支氣管肺門淋巴結(jié)（bronchopulmonary hilar lymph nodes），或稱肺門淋巴結(jié)。肺門淋巴結(jié)的輸出管注入氣管杈周圍的氣管支氣管上淋巴結(jié)和氣管支氣管下淋巴結(jié)，他們的輸出管注入位于氣管兩側(cè)的氣管旁淋巴結(jié)（paratracheal lymph nodes） 。左、右氣管旁淋巴結(jié)和縱隔前淋巴結(jié)的輸出管匯合成左、右支氣管縱隔干。
四、腹部淋巴管和淋巴結(jié)
腹部的淋巴結(jié)分為腹壁淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。
（一）腹壁的淋巴結(jié)
臍平面以上腹前壁的淋巴管注人腋淋巴結(jié)，臍平面以下腹前壁的淋巴管注人股股溝淺淋巴結(jié)。沿腹主動(dòng)脈及下腔靜脈排列的腰淋巴結(jié)收納髂總淋巴結(jié)的輸出管腹后壁及腹腔成對(duì)臟器的淋巴管。腰淋巴結(jié)的輸出管匯合成腰干，注人乳糜池。
（二）腹腔臟器的淋巴結(jié)
腹腔成對(duì)臟器的淋巴管直接注人腰淋巴結(jié)，不成對(duì)臟器的淋巴管分別注人沿腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈及其分支排列的淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)的輸出淋巴管匯合成一條腸干，向上注人乳糜池。
1、腹腔淋巴結(jié)( celiac lymph nodes )：位于腹腔干周圍，收納腹腔千各級(jí)分支分布區(qū)的淋巴。
2、腸系膜上淋巴結(jié)( superior mesenteric lymph nodes )：位于腸系膜上動(dòng)脈根部周圍，收納腸系膜上動(dòng)脈分布區(qū)的淋巴。
3、腸系膜下淋巴結(jié)( inferior mesenteric lymph nodes) 位于腸系膜下動(dòng)脈根部周圍，收納腸系膜下動(dòng)脈分布區(qū)的淋巴。
五、盆部淋巴管和淋巴結(jié)
盆部的淋巴結(jié)沿髂內(nèi)、外血管及髂總血管排列，分別稱髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)。收納同名動(dòng)脈分布區(qū)的淋巴，最后經(jīng)髂總淋巴結(jié)的輸出管注人腰淋巴結(jié)。
六、下肢淋巴管和淋巴結(jié)
下肢淋巴結(jié)主要有胭淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)。
（一）腘淋巴結(jié)
沿小隱靜脈末端和腘血管排列，分別接收足外側(cè)緣、小腿后外側(cè)部的淺淋巴和小腿的深淋巴的回流，其輸出管注人腹股溝深淋巴結(jié)。
（二）腹股溝淋巴結(jié)
以闊筋膜為界可將其分為腹股溝淺淋巴結(jié)和腹股溝深淋巴結(jié)。
1、腹股溝淺淋巴結(jié)( superficial inguinal lymph nodes )：位于腹股溝韌帶下方，有8~10個(gè)，分上、下兩組。上組沿腹股溝韌帶排列，下組沿大隱靜脈末端排列。收納足內(nèi)側(cè)部、小腿前內(nèi)側(cè)以及大腿的淺淋巴。其輸出管注入腹股溝深淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)。
2、腹股溝深淋巴結(jié)( deep inguinal lymph nodes)：位于股靜脈根部周圍，收納腹股溝淺淋巴結(jié)的輸出管及下肢深淋巴管，其輸出管注人髂外淋巴結(jié)。
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