感染是急危重癥患者最為常見的就診原因之一，急診科作為患者就首站，感染的處置是急診臨床工作的重要內(nèi)容，急診感染患者具體臨床表現(xiàn)不典型、就醫(yī)時間緊迫、診斷未明確、危重患者病情進(jìn)展迅速等特點，急診患者的抗菌藥物便用較其他?？菩枰鎸Ω蟮奶魬?zhàn)。
１急診感染的診斷和評估
1.1感染的診斷
2感染的評估
２.1病原學(xué)評估
急診常見的病原菌見圖1.
了解人體不同部位的常見定植菌和致病菌的分布情況，對評估可能的病原菌有 一定的參考價值，急診常見病原菌及不同感染部位常見病原菌的分類見圖２、 表1。
此外，在啟動初始經(jīng)驗性治療前還需要評估耐藥菌感染的風(fēng)險，避免教條的根據(jù)指南和共識選擇抗菌藥物。需要強(qiáng)調(diào)的是，容易罹患感染和罹患耐藥菌感染 是不同維度的問題，不應(yīng)混淆 。
２.２ 感染嚴(yán)重程度評估 對于重癥感染患者，應(yīng)盡早啟動抗感染冶療，可使用相對廣譜的抗菌藥物以覆蓋最可能的病原菌。而對于非重癥感染，則應(yīng)充分評估可能病原微生物，采用相對保守的治療策略 。
在急診科，如果在接診早期缺乏全面的臨床資料的情況下，建議使用快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）來識別重癥感染的患者。ｑＳＯＦA評分包括三項指標(biāo)：呼吸頻率≥22次／分、意識改變、收縮壓≤１００ｍｍＨｇ， 每項 1分０。如果感染所致的ｑＳＯFA評分≥２分時，死亡風(fēng)險明顯增加，應(yīng)視為重 癥感染。該評分主要用于重癥感染的早期識別，具有方便、快捷的特點 。
對于臨床資料相對較全的患者（如留觀、住院或ICU患者），建議采用更為詳細(xì)的序貫器官衰竭評分（ＳＯＦA），如果感染患者ＳＯＦA評分≥２分， 應(yīng)視為重癥感染。
２ 急診經(jīng)驗性抗菌藥物治療原則
２.1 發(fā)病與治療所處環(huán)境的細(xì)菌譜和耐藥譜（LE）。如：經(jīng)驗性治療感染性休克患 者時，若耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（ＭＲＳA）當(dāng)?shù)貦z出率超過２０％ 時，則需要經(jīng)驗性覆蓋ＭＲＳA；而急診科或重癥醫(yī)學(xué)科中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的流行病學(xué)數(shù)據(jù)和耐藥情況的流行病學(xué)資料，也可為經(jīng)驗性選擇抗菌藥物提供有價值的信息。
２.２ 病史和抗菌藥物使用史（S）
警惕多藥耐藥菌的感染：①本次就診前90天使用過靜脈抗菌藥物；②本次就診合并感染性休克；③本次就診感染導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征；④住院時間超過5天的感染；⑤本次就診感染發(fā)生前已經(jīng)開始腎臟替代治療。存在多藥耐藥菌感染風(fēng)險時，例如銅綠假單胞菌或不動桿菌導(dǎo)致的肺部感染，需要結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幍牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)，考慮選擇兩種不同作用機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合進(jìn)行治療。
２.3 感染部位及常見病原菌（S）
感染部位的判斷將直接影響經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用的選擇和劑量，圖２總結(jié) 了急診常見感染部位和可能的病原菌，經(jīng)驗性抗菌藥物治療時需要充分考慮感染的部位和相應(yīng)的病原菌。
２.４ 病情嚴(yán)重程度（S）
一般來說因感染導(dǎo)致的臟器功能不全，需要使用機(jī)械通氣及血管活性藥物等支持時提示病情危重。此類患者常需要使用廣譜抗菌藥物，甚至聯(lián)合使用抗菌 藥物，覆蓋最為可能的病原體。此外，由于此類患者常合并低蛋白血癥、接受大量液體復(fù)蘇等情況，使用抗菌藥物時需要充分考慮抗菌藥物的藥動學(xué)（ＰＫ）和藥代學(xué)（ＰＤ）參數(shù)的改變，以感染部位抗菌藥物濃度達(dá)標(biāo)為目的，優(yōu)化抗菌藥物的使用。有條件的單位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行藥物濃度的監(jiān)測，并合理 地進(jìn)行治療劑量的調(diào)整。
急診抗感染治療應(yīng)當(dāng)基于以上LESSS原則，詳細(xì)采集病史，充分考慮宿主、 病原菌、抗菌藥物的三角關(guān)系，盡量盡早正確地使用抗菌藥物。此外，病原學(xué) 的留取是合理與正確使用抗菌藥物的重要基礎(chǔ)，是經(jīng)驗性至目標(biāo)抗菌藥物治療 的必要條件。
３ 規(guī)范病原微生物采集
３、1 采集 盡量在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。血、腦脊液、關(guān)節(jié)液等需 要穿刺獲得的標(biāo)本， 注意有效的消毒以避免標(biāo)本被皮膚或黏膜正常定植菌群污染。碘酊和氯己定的消毒效果優(yōu)于聚維酮碘。對于經(jīng)纖支鏡留取的痰液，正確操作污染可能小 。對于經(jīng)口留取的痰培養(yǎng)，在咳痰前1-2小時禁食，咳之前漱口，咳出深部痰液。對于尿培養(yǎng)，建議清潔尿道口以降低污染率。應(yīng)使用 不起泡的消毒液對尿道口和鄰近黏膜進(jìn)行局部消毒，然后用無菌拭子擦干以 避免尿液與消毒液混合。留取時盡量減少尿流與黏膜的接觸，應(yīng)棄去排出尿液 的初段尿液。
３、２ 保存 最好在樣本采集后1-2小時將細(xì)菌培養(yǎng)樣本送檢至微生物實驗室。標(biāo)本處理延遲可造成部分微生物過度生長或苛氧原體的死亡。如果延時送檢無法避免，大部分標(biāo)本（除了血液、腦脊液、關(guān)節(jié)液以及用于淋病奈瑟菌 培養(yǎng)的樣本）需要儲存于專用的標(biāo)本儲藏冰箱，４°Ｃ冷藏保存直至轉(zhuǎn)運。還要避免標(biāo)本干燥脫水。
３、３ 送檢 標(biāo)本盛放于無菌、防滲漏容器，用塑料袋密封好進(jìn)行送檢。用 注射器采集的液態(tài)樣本（例如：穿刺抽液、關(guān)節(jié)抽吸、膿腫穿刺引流），可 將注射器內(nèi)采集的標(biāo)本轉(zhuǎn)移到另一容器后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運，也可以拔掉注射器針 頭并加帽后直接送檢含有抽吸物的注射器。對于特殊的測試申請，或疑為罕 見病原體、高度傳染性病原體、 生物恐怖病原體，送檢前需要提前通知實驗室 。
３、４ 初步判斷 痰標(biāo)本的自身性狀可以對病原學(xué)情況進(jìn)行一定的推斷。鐵 銹色痰提示肺炎鏈球菌；磚紅色痰提示肺炎克雷伯菌；黃綠色或翠綠色痰液 提示銅綠假單胞菌；膿性痰伴有惡臭提示厭氧菌；白色黏稠、難以咳出的拉絲樣痰提示白色念珠菌；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物提示棘球蚴病。
４ 急診抗菌藥物初次選擇后的再評估和優(yōu)化治療
一般來說，急診經(jīng)驗使用抗菌藥物后，應(yīng)當(dāng)在４８-７２小時評估抗菌藥物 的療效。特別對于使用廣譜抗菌藥物及聯(lián)合２種及以上抗菌藥物使用的患者， 應(yīng)綜合考慮。在抗菌藥物治療有效的情況下盡可能選擇使用較為窄譜的抗菌藥 物。必須注意感染的診斷有時非常困難，對于抗菌藥物治療無反應(yīng)的患者， 鑒別診斷應(yīng)當(dāng)貫穿整個治療過程中，充分考慮治療無反應(yīng)的原因，如：①癥狀并非為感染所致；②病原體判斷錯誤：如癥狀為真菌、病毒等所致或為耐藥菌感染所選抗菌藥物無效；③ 抗菌藥物療程或劑量不足；④感染灶未能 祛 除而單純依靠抗菌藥物也將導(dǎo)致治療的失敗。
抗菌藥物治療有效時一般應(yīng)使用到體溫正常、感染癥狀消退后的3-4天， 對于存在明確感染灶的患者，應(yīng)根據(jù)感染灶是否基本吸收，適當(dāng)延長抗菌藥 物療程。
宿主免疫功能也是急診抗菌藥物治療能否成功的關(guān)鍵因素。在應(yīng)用抗菌藥 物時應(yīng)當(dāng)充分考慮患者一般情況和免疫功能，如積極糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)容 量、糾正低蛋白血癥和貧血，充分改善大循環(huán)、微循環(huán)和組織灌注。處理基礎(chǔ) 疾病、臟器功能支持、營養(yǎng)支持等綜合治療是抗菌藥物治療中的重要環(huán)節(jié)， 需得到臨床醫(yī)師的充分重視，不可忽視。
５ 急診常用抗菌藥物的分類和介紹
急診臨床醫(yī)師選用抗菌藥物時需要充分注意目標(biāo)細(xì)菌，其中選擇治療革蘭 陽性菌重點需要關(guān)注所選藥物能否覆蓋鏈球菌、金黃色葡萄球菌（凝固酶陰 性／凝固酶陽性，ＭＳＳA／ＭＲＳA）。選擇治療革蘭陰性菌時重點需要關(guān)注所選藥物能否覆蓋腸桿菌科細(xì)菌中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、假單胞科細(xì)菌中的銅綠假單胞菌、不動桿菌屬中的鮑曼不動桿菌和厭氧菌中的脆弱擬 桿菌。常見部位的感染病原菌及可選抗菌藥物見表1。
５、1青霉素類藥物 代表品種包括：青霉素Ｇ、芐星青霉素；耐酶青霉素 中包括：氯唑西林、氟氯西林；廣譜青霉素中包括：氨芐西林 、阿莫西林。該類藥物具有毒性低、治療敏感細(xì)菌所致感染敏感性好，是敏感肺炎鏈球菌 的首選藥物，但近期我國肺炎鏈球菌耐藥菌株（ＰＲＳＰ ）的分離率有所升高， 需要引起臨床醫(yī)師的注意。
５、２ 頭孢菌素類藥物 抗菌譜廣，臨床使用較為廣泛， 作用機(jī)制同青霉 素類藥物， 但具有抗菌作用更強(qiáng)、毒性低、過敏反應(yīng)少的特點。目前分為四 代，主要代表品種包括：一代的頭孢唑林；二代的頭孢呋辛 、頭孢孟多、頭 孢替安；三代的頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他定。
第一代至第三代頭孢菌素抗革蘭陽性球菌的作用逐漸減弱，抗革蘭陰性桿菌 的作用逐漸增強(qiáng) 。多數(shù)第三代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的B－內(nèi)酰胺酶 穩(wěn)定，但對細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜 B－內(nèi)酰胺酶（ＥＳＢＬ）和頭孢菌素酶（Ａ ｍＰＣ酶）不穩(wěn)定。第四代頭孢菌素對金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用 較第三代頭孢強(qiáng)；對產(chǎn)酶革蘭陰性菌的穩(wěn)定性優(yōu)于第三代頭孢 。
５、３ B－內(nèi)酰胺類／B-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 B－內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠抑 制大部分B－內(nèi)酰胺酶， 恢復(fù)B－內(nèi)酰胺類抗菌藥物的抗菌活性。因此B－內(nèi) 酰胺類抗菌藥物／B－ 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑在臨床抗感染中的地位不 斷提升 ， 已成為臨床治療多種耐藥細(xì)菌感染的重要選擇。目前臨床應(yīng)用的主要品種 有阿莫西林－克拉維酸、氨芐西林－ 舒巴坦、頭孢哌酮－舒巴坦、替卡西林 － 克拉維酸、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢他定－ 阿維巴坦。B- 內(nèi)酰胺類酶抑制劑對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、部分腸桿菌科細(xì)菌等所產(chǎn)的B-內(nèi)酰胺酶有較強(qiáng)的抑制作用。因此B內(nèi) 酰胺酶復(fù)方制劑對多種革蘭陽性菌、陰性菌有良 好的抗菌作用。其中頭孢哌酮－舒巴坦中的舒巴坦制劑還有抗不動桿菌的活 性。但必須注意，B－內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑的抗菌作用主要取決于其中B－內(nèi)酰胺類藥物，B－內(nèi)酰胺酶一般不增強(qiáng)其與配伍藥物的抗菌活性。
５、４ 碳青霉烯類藥物 為硫霉素衍生物，同樣通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成 發(fā)揮殺菌作用，為廣譜抗菌藥物， 對包括銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌、葡萄球菌等革蘭陽性和陰性菌都具有強(qiáng)大的殺菌活性。主要品種包括：亞胺培南 －西司他丁、美羅培南、厄他培南、比阿培南等。近年來銅綠假單胞菌、不動 桿菌等對碳青霉烯類藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢。且臨床產(chǎn)滅活碳青霉烯 藥物的B－內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌也呈上升趨勢，臨床使用時需要加以注意 。
５、５ 喹諾酮類藥物 是吡酮酸化學(xué)合成產(chǎn)物，抗菌譜廣，組織濃度高， 可每日1次給藥，靜脈口服品種齊全，在急診應(yīng)用廣泛。主要品種包括：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、萘洛沙星。其中左氧氟沙星、莫西沙星、加 替沙星、吉米沙星等作為 “呼吸喹諾酮”對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、肺炎支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等CAP病原微生物有良好的殺菌活性 。此外， 喹諾酮類藥物主要自腎臟排泄，腎組織和尿液中濃度均較高，可用于治療敏感菌導(dǎo)致的上、下尿路感染 。
5、6 大環(huán)內(nèi)酯類藥物 均具有大環(huán)內(nèi)酯環(huán)而得名，代表品種包括：紅霉素 、克拉霉素、阿奇霉素等，對于臨床常見的病原菌具有良好的抗菌藥物后效應(yīng) （ＰAＥ）。主要用于治療CAP，對支原體屬、衣原體屬等非典型病原體具有 良好的抗菌活性。
５、７ 氨基糖苷類藥物 可由鏈霉素培養(yǎng)液、小單胞菌屬濾液，或者半合成獲得。代表品種包括：慶大霉素、 阿米卡星、 妥布霉素、奈替米星等。對各種革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大的殺菌活性，具有耳毒性和腎毒性，曾一度在臨 床較少應(yīng)用，但近年來隨著革蘭陰性桿菌耐藥率的增加，氨基糖苷類藥物近年來的使用有增加的趨勢。常聯(lián)合其他抗菌藥物共同使用治療敏感革蘭陰性桿菌所致的全身感染。
