銅綠假單胞菌
革蘭陰性桿菌，菌體細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)短不一，有時(shí)呈球桿狀或線狀，成對(duì)或短鏈狀排列。菌體的一端有單鞭毛，在暗視野顯微鏡或相差顯微鏡下觀察可見細(xì)菌運(yùn)動(dòng)活潑。
本菌為專性需氧菌，生長(zhǎng)溫度范圍25~42℃，最適生長(zhǎng)溫度為25~30℃，特別是該菌在4℃不生長(zhǎng)而在42℃可以生長(zhǎng)的特點(diǎn)可用以鑒別。在血瓊脂平板上35℃培養(yǎng)18-24h，形成大而扁平、濕潤(rùn)、有金屬光澤、藍(lán)綠色透明溶血環(huán)的菌落，有生姜味。在麥康凱瓊脂平板上，可形成5種不同的菌落：1）典型菌落：菌落形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈傘狀伸展。2）大腸菌樣型：菌落圓形凸起，無色透明，似大腸埃希菌。3）粗糙型：菌落呈紐扣狀，表面粗糙，或菌落中央隆起邊緣扁平。4）黏液型：菌落光滑，隆起，呈黏液裝，嵌入培養(yǎng)基中，不易挑起，似肺炎克雷伯菌菌落，但菌落成無色半透明。5）侏儒型：生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)18h尚不見菌落，24h后才有細(xì)小菌落。
在普通培養(yǎng)基上可以生存并能產(chǎn)生水溶性的色素，如綠膿素（pyocynin）與帶熒光的水溶性熒光素（pyoverdin）等。在血平板上會(huì)有透明溶血環(huán)。
生化特性
該菌屬非發(fā)酵菌，氧化酶試驗(yàn)陽性，能氧化分解葡萄糖和木糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，但不分解乳糖、麥芽糖、甘露醇和蔗糖。液化明膠、可分解尿素，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽并產(chǎn)生氮?dú)?，吲哚賴、氨酸和鳥氨酸脫羧酶試驗(yàn)陰性，動(dòng)力、枸櫞酸鹽，精氨酸雙水解酶試驗(yàn)陽性。
臨床意義
本菌為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一?；即x性疾病、血液病和惡性腫瘤的患者，以及術(shù)后或某些治療后的患者易感染本菌。
經(jīng)常引起術(shù)后傷口感染，也可引起褥瘡、膿腫、化膿性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可導(dǎo)致血行散播，而發(fā)生菌血癥和敗血癥。燒傷后感染了銅綠色假單胞菌可造成死亡。
銅綠假單胞菌引起的很多感染發(fā)生在衰弱或免疫受損的住院病人，它是重癥監(jiān)護(hù)室感染的第二位最常見的病原菌，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見原因。除醫(yī)院內(nèi)獲得感染外，HIV感染者很容易在社區(qū)獲得該菌的感染，而且一旦被銅綠假單胞菌感染，?？沙霈F(xiàn)晚期HIV感染的體征。
銅綠假單胞菌感染可發(fā)生于很多解剖部位，包括皮膚、皮下組織、骨、耳、眼、尿路和心臟瓣膜。感染部位與細(xì)菌的入口及病人的易感性有關(guān)。燒傷時(shí)，焦痂下區(qū)域可成為大量細(xì)菌侵犯的場(chǎng)所，進(jìn)而成為引起菌血癥的病灶，而菌血癥常是燒傷的致死性并發(fā)癥。
本菌所致感染的臨床表現(xiàn)取決于受累部位。在住院病人中，若口咽部有綠膿桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌共同繁殖，則氣管插管、氣管切開或間歇性正壓呼吸可引起肺部感染。囊性纖維病的后期銅綠假單胞菌性支氣管炎常見，分離得到的菌株有粘液狀菌落的形態(tài)學(xué)特征。燒傷伴有惡性腫瘤的病人常見在其血液中分離出該菌株，臨床表現(xiàn)為革蘭氏陰性敗血癥，有時(shí)出現(xiàn)壞疽性深部膿皰，其特征為直徑約1cm的紫黑色病變，中央?yún)^(qū)潰瘍，四周為紅斑。這種病變最常見于腋下和肛門生殖器部位。
該菌還是尿路感染的常見病原菌，特別常見于有過泌尿道操作的病人，尿路梗阻的病人或接受廣譜抗生素的病人。
耐藥性
銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制異常復(fù)雜，總括之，主要與以下因素有關(guān)：
①細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等。
②細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用。
③外膜通透性降低。
④生物膜形成。
⑤主動(dòng)泵出系統(tǒng)；等等。
其中主動(dòng)泵出系統(tǒng)在銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制中起著主導(dǎo)作用。
實(shí)驗(yàn)證明，治療銅綠假單胞菌的臨床感染，以復(fù)合青霉素類、三或四代頭孢菌素、三或四代喹諾酮類等藥物為好。但臨床抗感染的經(jīng)驗(yàn)證明，單一抗生素對(duì)大多數(shù)G－桿菌尤其是銅綠假單胞菌的治療是不理想的，因其很快就會(huì)出現(xiàn)耐藥株，從而導(dǎo)致治療失敗，故此，NCCLS以及許多權(quán)威的專業(yè)人士早已主張聯(lián)合用藥。
亞胺培南對(duì)此菌的敏感性雖然很高，但由于它易致二重感染，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其耐藥菌和霉菌進(jìn)駐發(fā)生率可高達(dá)3.2%和8.0%，同時(shí)它又是誘導(dǎo)酶產(chǎn)生的良好誘導(dǎo)劑，加上異常價(jià)格昂貴，故此，亞胺培南作為治療混合感染的二線用藥可能會(huì)更合理。
總之，為了提高抗菌治療效果，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)本地區(qū)及本單位的病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性及其耐藥特性，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)有針對(duì)性地合理地選用抗菌藥物，且在臨床實(shí)踐與研究中探討抗感染的藥物組合和開發(fā)新的抗感染藥物。與此同時(shí)，改善衛(wèi)生條件，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，也是一項(xiàng)非常重要的工作。
生物特性
1、綠膿菌素：綠膿菌素是一種藍(lán)色、可溶于氯仿的化合物，可形成過氧化物，直接損傷呼吸道，還能抑制上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和淋巴細(xì)胞的增殖，從而抑制宿主免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的凋亡。
2、堿性蛋白酶：是一種纖維蛋白溶解酶，能抑制宿主起始防御反應(yīng)，加重肺部損傷。
3、膿菌素：銅綠假單胞菌的生長(zhǎng)需要大量的鐵，膿菌素可與細(xì)菌外部環(huán)境的鐵結(jié)合從而促進(jìn)自身的生長(zhǎng)。
4、蛋白酶Ⅳ：是一種絲氨酸蛋白酶，與各種蛋白酶的降解有關(guān)，包括纖維蛋白原，免疫球蛋白G，纖溶酶原等。蛋白酶Ⅳ可同時(shí)參與細(xì)菌定植及慢性肺損傷。
5、彈性蛋白酶：假單胞菌屬?gòu)椥缘鞍酌甘且环N金屬蛋白酶，可降低宿主免疫球蛋白、補(bǔ)體因子、細(xì)胞因子等的表達(dá)。假單胞菌屬?gòu)椥缘鞍酌概c肺部損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，彈性蛋白酶可直接損傷肺組織，加重炎癥反應(yīng)。
6、磷脂酶C：銅綠假單胞菌可分泌兩種磷脂酶C：溶血性和非溶血性。溶血性磷脂酶能降低表面活性物質(zhì)的功能，干擾蛋白激酶C的反應(yīng)過程。
7、Ⅲ型分泌系統(tǒng)(TTSS）：TTSS可使細(xì)菌釋放的毒素直接進(jìn)入宿主細(xì)胞，與肺損傷密切相關(guān)。
8、群體感應(yīng)（QS）系統(tǒng)：QS可使細(xì)菌具有相同的作用機(jī)制，如形成生物被膜、活動(dòng)性、產(chǎn)生致病因子、細(xì)胞集合等。
9、外毒素A：是銅綠假單胞菌分泌最多的一種外毒素，能直接抑制細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，影響細(xì)胞功能。
銅綠假單胞菌感染的抗菌治療
具有抗假單胞菌活性的藥物包括抗假單胞菌青霉素及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、抗假單胞菌頭孢菌素及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類、氨曲南、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基糖苷類、磷霉素及多黏菌素等。
對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合可提高對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性。
銅綠假單胞菌肺炎治療的國(guó)內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥，包括抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類。而對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國(guó)外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素治療。
抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑的復(fù)合制劑均屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，血清藥物濃度高于MIC的時(shí)間與臨床療效密切相關(guān)。這類藥物需日劑量分3～4次給藥，以加強(qiáng)殺菌作用和提高臨床療效。碳青霉烯類可通過延長(zhǎng)滴注時(shí)間，提高對(duì)銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染或耐藥菌感染的療效，如美羅培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注2～3小時(shí)。氨基糖苷類、喹諾酮類均是濃度依賴性抗菌藥物，臨床實(shí)施氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案來控制感染性疾病。
XDR銅綠假單胞菌感染的抗菌治療方案
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