重視理論對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值是中醫(yī)藥學(xué)形成、發(fā)展與成熟的主要標(biāo)志。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《難經(jīng)》和《傷寒雜病論》等古典中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家在理論研究與臨床實(shí)踐過(guò)程中的不斷深化、細(xì)化、發(fā)展與創(chuàng)新，乃至20世紀(jì)五六十年代以來(lái)，在高等中醫(yī)藥院校系列教材編著過(guò)程中對(duì)其精華的不斷梳理與提煉，使中醫(yī)藥學(xué)逐漸完善成為一門(mén)系統(tǒng)的學(xué)科體系，有力推動(dòng)了現(xiàn)代中醫(yī)藥教育的發(fā)展，培養(yǎng)了大批中醫(yī)藥人才。當(dāng)前，中醫(yī)藥事業(yè)擁有歷史發(fā)展過(guò)程中最好的外部環(huán)境，但中醫(yī)藥自身則仍然存在諸多有待商榷和提高的方面，面對(duì)重大復(fù)雜性疾病等臨床問(wèn)題，尤其需要更多中醫(yī)藥學(xué)新理論、新原理、新方法的產(chǎn)生。茲值《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》創(chuàng)刊六十周年之際，從溫經(jīng)典、傳師道、重臨床、善感悟四個(gè)方面，論述中醫(yī)藥理論傳承與創(chuàng)新的研究思路與方法，供同道參考。
1 溫經(jīng)典：
開(kāi)展中醫(yī)理論研究應(yīng)溯本求源，宗岐黃理
中醫(yī)經(jīng)典中所蘊(yùn)含的醫(yī)道、醫(yī)理與醫(yī)術(shù)，經(jīng)過(guò)數(shù)千年的臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，證明了其具有實(shí)用價(jià)值和科學(xué)價(jià)值，但仍要與時(shí)俱進(jìn)，在傳承中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中發(fā)展。善言古者，必有合于今。事實(shí)上，古今名醫(yī)無(wú)不是在嫻熟掌握中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上，在臨床實(shí)踐中不斷探索和感悟，既能深刻領(lǐng)悟經(jīng)典，指導(dǎo)臨床靈活應(yīng)用，又能在應(yīng)用中創(chuàng)立新說(shuō)，推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。
經(jīng)典中醫(yī)最具特色的優(yōu)勢(shì)是整體觀與辨證論治，強(qiáng)調(diào)從功能、運(yùn)動(dòng)變化和整體的角度認(rèn)識(shí)和把握生命現(xiàn)象，開(kāi)展中醫(yī)理論研究不能背離中醫(yī)這一基本的思維方式。以辨證方法研究為例，半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，人們?cè)趯?duì)傳統(tǒng)辨證方法開(kāi)展研究的基礎(chǔ)上，又有許多新的探索，但研究方向偏向于對(duì)證候客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的研究，后者盡管在中醫(yī)某些理論和個(gè)別問(wèn)題上取得了一些成果，但始終未能取得實(shí)用性突破，遠(yuǎn)未能滿(mǎn)足當(dāng)前中醫(yī)藥面對(duì)臨床復(fù)雜性疾病取得良好臨床療效的客觀需求，致使部分中醫(yī)人對(duì)中醫(yī)理論的科學(xué)性和實(shí)用性產(chǎn)生迷茫，缺乏中醫(yī)理論自信，甚至對(duì)中醫(yī)高等教育模式提出質(zhì)疑。通過(guò)多年來(lái)的深入反思，我們意識(shí)到證不是疾病的源頭，病機(jī)才是疾病的實(shí)質(zhì)，從病機(jī)理論層面開(kāi)展中醫(yī)基本理論的傳承與創(chuàng)新，應(yīng)該成為中醫(yī)理論研究的重點(diǎn)。
開(kāi)展病機(jī)研究要注重以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為源，后世各家學(xué)說(shuō)為流?！端貑?wèn)·至真要大論》“病機(jī)十九條”不僅提示了病機(jī)辨證的具體思路與方法，還要求“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，……疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”(本文所引《素問(wèn)》原文均出自人民衛(wèi)生出版社2016年版《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有謂：“百病之生，皆有虛實(shí)”，《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣”，皆強(qiáng)調(diào)臨證要以把握虛實(shí)病機(jī)為綱，后世名醫(yī)對(duì)傷寒與溫病、外感與內(nèi)傷等病機(jī)理論與辨證方法的探索，皆以此為宗。中醫(yī)辨證的本質(zhì)是探求病機(jī)所屬，通過(guò)辨識(shí)虛實(shí)病機(jī)所屬，才能確立治法方藥，此即證因機(jī)明、法隨證立、方從法出，從而實(shí)現(xiàn)治病求本、圓機(jī)活法的最高目標(biāo)。
我們?cè)跉鉃橐辉恼w觀指導(dǎo)下，以藏象病機(jī)理論和氣血津液病機(jī)理論為基礎(chǔ)，以《素問(wèn)·至真要大論》“病機(jī)十九條”為藍(lán)本，基于朱丹溪、張仲景、金元醫(yī)家和明清溫病學(xué)家有關(guān)病機(jī)理論的核心內(nèi)容，提出以“病機(jī)十三條”為綱，創(chuàng)建中醫(yī)病機(jī)辨證學(xué)。主要思路是“以病理因素為主綱，臟腑理論為基礎(chǔ)，病機(jī)證素為條目，癥狀體征為依據(jù)，病性病位為核心，病勢(shì)演變測(cè)轉(zhuǎn)化，多元辨證為內(nèi)涵，活化辨證謀創(chuàng)新，提示治則為目的。真正體現(xiàn)辨證論治的靈魂”。
從病機(jī)層次解析中醫(yī)辨證過(guò)程，使理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)用技能，以免陷于僵化的固定分型，似可解決中醫(yī)理論研究與臨床嚴(yán)重脫節(jié)的瓶頸問(wèn)題。以“病機(jī)十三條”為綱的中醫(yī)病機(jī)辨證方法，融匯了古今各種辨證方法，臨床實(shí)踐中既能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，又能活化辨證。以此為基礎(chǔ)，創(chuàng)建中醫(yī)病機(jī)辨證網(wǎng)絡(luò)，以示其因果交叉復(fù)合關(guān)系，使病機(jī)辨證從源頭上得到活化，體現(xiàn)證是病機(jī)單元交叉組合的客觀現(xiàn)象，病機(jī)單元是證候的基本要素。也就是我們以病理因素為主導(dǎo)的用意所在。
2 傳師道：
要在學(xué)術(shù)傳承中不斷深化與發(fā)展中醫(yī)理論
由于時(shí)代背景、地區(qū)差異、社會(huì)環(huán)境等因素，古今不同醫(yī)家面對(duì)的臨床問(wèn)題各有不同，從而促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的形成。各種學(xué)術(shù)流派看似學(xué)術(shù)觀點(diǎn)各異，實(shí)則都是中醫(yī)理論體系中的重要構(gòu)成內(nèi)容。《素問(wèn)·示從容論》提出學(xué)習(xí)中醫(yī)要“受術(shù)誦書(shū)，覽觀雜學(xué)，及于此類(lèi)，通合道理”，開(kāi)展中醫(yī)理論創(chuàng)新研究同樣需要對(duì)古今各家學(xué)術(shù)流派進(jìn)行有效傳承。
在學(xué)術(shù)傳承深化中醫(yī)理論的研究中，要注重師承方式與中醫(yī)高等教育并存, 業(yè)師授受、家學(xué)相傳、私淑和遙承等多種形式并重。既往以學(xué)術(shù)傳承為基礎(chǔ)獲得重大理論創(chuàng)新的范例很多，如葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、吳鞠通創(chuàng)三焦辨證，二者在概念上都傳承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及前人所述，但在內(nèi)涵上皆又有所創(chuàng)新。如對(duì)于衛(wèi)氣營(yíng)血的生理功能與病理變化，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)奠定了理論基礎(chǔ)；《難經(jīng)》《傷寒論》也有相關(guān)論述；吳又可、張石頑等曾用衛(wèi)氣營(yíng)血概念來(lái)反映外感熱病不同階段的病理變化。在此基礎(chǔ)上，葉天士則直接用衛(wèi)氣營(yíng)血概念，將溫病的病理過(guò)程劃分為四個(gè)階段，闡明溫病在不同階段的病機(jī)特點(diǎn)及溫邪的傳變過(guò)程，成為有效指導(dǎo)溫病辨證的理論體系。吳鞠通通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案》的深度研讀與分析，在對(duì)葉天士臨證經(jīng)驗(yàn)傳承的基礎(chǔ)上，在《溫病條辨》中構(gòu)建了三焦辨證體系。
近現(xiàn)代以來(lái)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，西醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，加之臨床疾病譜的變化，中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展迎來(lái)了新的挑戰(zhàn)。各種學(xué)術(shù)流派對(duì)這些問(wèn)題都積累了豐富的理論基礎(chǔ)與臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)人要有足夠的理論自信迎接這些挑戰(zhàn)，仍然需要傳承與創(chuàng)新并重。
當(dāng)前，中醫(yī)所要面對(duì)的臨床重要問(wèn)題主要集中在外感熱病、內(nèi)傷難治性復(fù)雜疾?。ㄈ缒[瘤等）。我們?cè)趯?duì)中醫(yī)藥辨治腫瘤的理論與臨床研究過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)關(guān)于腫瘤辨治的理論與經(jīng)驗(yàn)在臨床中能夠得以體現(xiàn)和證實(shí)，要使疾病診斷和辨證論治實(shí)現(xiàn)有機(jī)的結(jié)合，有必要借助于現(xiàn)代診查技術(shù)，為我所用。近年來(lái)，我們以整體觀為指導(dǎo)，在臨床實(shí)踐中反復(fù)推求腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的病因、病機(jī)演變規(guī)律，通過(guò)不斷感悟，提出：“癌毒是導(dǎo)致癌病的一類(lèi)特異性致病因子，是在臟腑功能失調(diào)，氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)而生成，與相關(guān)非特異性病理因素雜合而為病，毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而異性，邪因毒而鴟張，以痰瘀為依附而成形，耗精血自養(yǎng)而增生，隨體質(zhì)、病邪、病位而從化，表現(xiàn)證類(lèi)多端，終至邪毒損正，因病致虛，癌毒與痰瘀互為搏結(jié)而凝聚，在至虛之處留著而滋生，與相關(guān)臟腑親和而增長(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。從而為應(yīng)用解毒、攻毒等法治癌提供了理論依據(jù)。但不能誤解為據(jù)此可以從實(shí)驗(yàn)中找到癌毒的病理實(shí)質(zhì)”，由此提出腫瘤辨治的十二條理念，總結(jié)了常用中醫(yī)辨治腫瘤十法，初步創(chuàng)建了癌毒病機(jī)理論，在一定程度上為今后構(gòu)建中醫(yī)腫瘤學(xué)的理論體系奠定基礎(chǔ)。
3 重臨床：
中醫(yī)理論研究應(yīng)源于臨床，高于臨床，回歸臨床
中醫(yī)理論的創(chuàng)新與發(fā)展歷來(lái)都是以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上的每一次突破，都是針對(duì)新的臨床重大科學(xué)問(wèn)題，深入在對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典理論細(xì)化、深化和升華的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新與發(fā)展。沒(méi)有理論指導(dǎo)的臨床是盲目的臨床，在面對(duì)復(fù)雜性、難治性疾病的過(guò)程中必將無(wú)所適從；沒(méi)有中醫(yī)理論指導(dǎo)的科學(xué)研究，也必將與中醫(yī)理論發(fā)展與中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新無(wú)緣。我們強(qiáng)調(diào)中醫(yī)理論創(chuàng)新要以“源于臨床，高于臨床，回歸臨床”為宗旨，最終目標(biāo)是要提高應(yīng)對(duì)臨床重大復(fù)雜性疾病的能力。
自20世紀(jì)80年代開(kāi)始，我們?cè)_(kāi)展了流行性出血熱、外感高熱、感染性休克、中風(fēng)急性期和重癥肝炎等臨床重大難治性病癥的研究，在反復(fù)溫習(xí)經(jīng)典的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)瘀熱相搏證是在急性外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展的一定階段,火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分,搏血為瘀,致血熱與血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成的一種特殊證。通過(guò)以證帶病，相繼對(duì)瘀熱阻竅、瘀熱水結(jié)、瘀熱發(fā)黃、瘀熱痹阻和絡(luò)熱血溢等進(jìn)行系列研究。實(shí)踐證明，以瘀熱病機(jī)理論指導(dǎo)臨床治療多種疾病過(guò)程中的瘀熱相搏證，能夠顯著提高臨床療效，反證了瘀熱相搏證的客觀存在及其理論的實(shí)用性。如提出中風(fēng)急性期瘀熱阻竅病機(jī)新說(shuō)，乃從《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中“血之與氣，并走于上，則為大厥……”所領(lǐng)悟，研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)之風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理因素皆為瘀熱所派生，瘀熱為因，風(fēng)、火、痰、瘀、虛為果，從而統(tǒng)主風(fēng)、主火、主痰、主虛于一爐，確定以涼血通瘀為治療大法。
近十多年來(lái)，我們?cè)趪?guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)瘀熱病機(jī)重點(diǎn)研究室”建設(shè)期間，通過(guò)文獻(xiàn)考證、大樣本名醫(yī)病案、臨床證候調(diào)查、臨床療效評(píng)價(jià)和臨床辨治方案等系列研究，研制基于專(zhuān)家共識(shí)的《瘀熱相搏證中醫(yī)診療指南》，對(duì)瘀熱病機(jī)的內(nèi)涵與外延從不同角度、不同層次開(kāi)展了系統(tǒng)深入的研究，明確了瘀熱相搏的含義、病機(jī)演變、辨識(shí)要點(diǎn)、治則治法及基本方藥的應(yīng)用技巧，使瘀熱病機(jī)理論系統(tǒng)化，拓展了臨床應(yīng)用范圍；同時(shí)通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，初步揭示了其分子生物學(xué)基礎(chǔ)，詮釋了其科學(xué)內(nèi)涵，發(fā)展了瘀熱病機(jī)學(xué)說(shuō)。此間，我們還對(duì)濕熱纏綿、痰瘀互結(jié)、濕熱瘀毒郁結(jié)等病機(jī)兼夾、復(fù)合與轉(zhuǎn)化規(guī)律進(jìn)行病證結(jié)合研究，提出復(fù)合病機(jī)新理論和復(fù)法制方新思路，有效提高了中醫(yī)藥治療復(fù)雜性疾病的臨床療效。
4 善感悟：
理論創(chuàng)新必須要有中醫(yī)特色的科學(xué)思維
愛(ài)因斯坦曾把科學(xué)的內(nèi)涵定義為尋求我們感覺(jué)經(jīng)驗(yàn)之間規(guī)律性關(guān)系的有條理的思想，但你能不能觀察眼前的現(xiàn)象，取決于你運(yùn)用什么樣的理論，理論決定著你到底能夠觀察到什么。有關(guān)自然規(guī)律是客觀存在的，但理論不能從觀察到的事實(shí)自然生長(zhǎng)出來(lái)，而只能由理論思維創(chuàng)造發(fā)明。
中醫(yī)理論創(chuàng)新必須來(lái)源于臨床實(shí)踐，但僅僅有臨床實(shí)踐還是不夠的，還要通過(guò)反復(fù)溫習(xí)經(jīng)典，在實(shí)踐中不斷思考與感悟，用科學(xué)的理論思維，確立臨床現(xiàn)象與經(jīng)驗(yàn)事實(shí)（如病-證-方、理-法-方-藥）之間相互關(guān)聯(lián)，或顯性的、或潛在的規(guī)律，才能獲得新的理論發(fā)現(xiàn)。如對(duì)厥脫（休克）的辨治，凡厥者，陰陽(yáng)之氣不相順接便為厥，厥者，手足逆冷者是也。治療厥脫應(yīng)以回陽(yáng)救逆為法，但我們?cè)谂R床研究中通過(guò)進(jìn)一步的思考發(fā)現(xiàn)，陰陽(yáng)不相順接,必然導(dǎo)致氣血失調(diào)，而氣血失調(diào)、氣滯絡(luò)瘀的形成，既可能因于邪實(shí)，也可能因于正虛。據(jù)此，我們強(qiáng)調(diào)氣滯絡(luò)瘀為厥脫的病理基礎(chǔ)，創(chuàng)立行氣活血法，創(chuàng)抗厥通脈、救陰生脈、回陽(yáng)復(fù)脈三方，較單用回陽(yáng)救逆法臨床療效更佳。又如，我們?cè)趥鹘y(tǒng)七情配伍和君臣佐使制方原則的基礎(chǔ)上，提出“異類(lèi)相制相使”理論，發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方的配伍減毒主要通過(guò)不同性味、不同功效藥物的合理配伍，如寒熱相制、異效相制、扶正制毒等，以調(diào)其偏性、制其毒性，起到全面兼顧病情、增強(qiáng)藥效、減輕或消除毒性的作用，研究充分發(fā)揮了中醫(yī)藥原創(chuàng)思維的優(yōu)勢(shì)。
當(dāng)前，有關(guān)中醫(yī)藥理論研究的項(xiàng)目多以采用新技術(shù)、新方法、新指標(biāo)為導(dǎo)向，忽視了原創(chuàng)中醫(yī)理論研究的宗旨所在，混淆了中醫(yī)理論研究與實(shí)驗(yàn)研究二者的主次關(guān)系，導(dǎo)致研究成果難以回歸臨床，指導(dǎo)臨床。我們認(rèn)為：在中醫(yī)理論傳承與創(chuàng)新研究過(guò)程中，必須把理論研究與實(shí)驗(yàn)研究明確區(qū)分開(kāi)來(lái)。唯有理論研究才能帶動(dòng)實(shí)驗(yàn)研究，只有依據(jù)新的思想，才有可能設(shè)計(jì)出新的實(shí)驗(yàn)，或者對(duì)實(shí)驗(yàn)作出新的解釋?zhuān)欢?dāng)理論思維停滯不前的時(shí)候，實(shí)驗(yàn)研究常常也就只能在原地徘徊了。開(kāi)展中醫(yī)藥理論研究尤其要重視臨床實(shí)驗(yàn)研究，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)新規(guī)律，據(jù)此為中醫(yī)理論研究提供素材與證據(jù)，運(yùn)用各種科學(xué)思維創(chuàng)造新的中醫(yī)理論。
5 展望與結(jié)語(yǔ)
人體生命活動(dòng)是一個(gè)包括人體分子、細(xì)胞、組織、器官、整體等多個(gè)層次的復(fù)雜系統(tǒng)，當(dāng)今信息技術(shù)和系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，為研究復(fù)雜生命現(xiàn)象帶來(lái)了機(jī)遇，客觀上也為中醫(yī)理論創(chuàng)新帶來(lái)了條件與機(jī)遇，同時(shí)伴隨而來(lái)的是前所未有的壓力與挑戰(zhàn)。由于中西醫(yī)分屬兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，在現(xiàn)代背景下開(kāi)展中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究，就不僅要有古典中醫(yī)學(xué)的深厚素養(yǎng)，而且要對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有深刻的理解，在此基礎(chǔ)上，才能既可以從古典中醫(yī)學(xué)看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，又可以從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看古典中醫(yī)學(xué)；既可以從宏觀看微觀，又可以從微觀看宏觀。
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