苓桂劑是以茯苓、桂枝為主藥的一組方劑，包括苓桂術甘湯、茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等。當我在學習《傷寒雜病論》中有關苓桂劑的條文及方劑時，有以下幾個問題百思不得其解：其一，茯苓桂枝甘草大棗湯為什么用大棗且重用茯苓？此方又為什么不用白術呢？其二，茯苓甘草湯證為什么不直接用苓桂術甘湯？此方又為什么不用白術而用生姜呢？其三，五苓散與茯苓澤瀉湯為什么都可以治療渴欲飲水呢？經(jīng)過反復思考，終于有了以下一些感悟。
1 為什么茯苓桂枝甘草大棗湯重用茯苓？
茯苓桂枝甘草大棗湯中重用茯苓半斤，此方如此重用茯苓的目的是什么呢？《傷寒論》第65條說：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”結合《金匱要略》中說：“奔豚氣，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之?！焙汀稘h方臨床》說：“通過觀察患者恐怖、驚愕體驗，研究與悸動的聯(lián)系，結果主訴為‘欲作奔豚’的一般悸動患者18人中，12人有恐怖、驚懼體驗，其中8人與悸動發(fā)作有關。由此可知，苓桂甘棗湯除悸動外，對易驚、肌肉瞤惕癥狀也有效，故提示‘驚’、‘驚恐’--‘欲作奔豚’--苓桂甘棗湯有互相聯(lián)系。”
可以得出，茯苓桂枝甘草大棗湯證與驚恐關系密切。而《神農本草經(jīng)》里記載說：“茯苓，味甘平，主胸脅逆氣，憂恚、驚邪、恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。”所以此方重用茯苓，不僅取其“利小便”的作用，還取其“主胸脅逆氣，憂恚、驚邪、恐悸”和“安魂養(yǎng)神”的作用。
腎，其志為恐，而恐傷腎，腎傷則腎氣動，動則為邪，而《別錄》記載茯苓有“伐腎邪”的作用，成無己在注解此方時也說：“茯苓伐腎邪”。以上乃此方重用茯苓半斤的原因。
2 為什么茯苓桂枝甘草大棗湯中用大棗？
在治療水氣病的方劑中，張仲景通常是不用大棗的。而茯苓桂枝甘草大棗湯為什么還要加入大棗十五枚呢？歷代大多數(shù)注家對此的解釋都認為加入大棗的作用是培土制水，比如《醫(yī)宗金鑒》說：“以桂枝、甘草補陽氣，生心液，倍加茯苓以君之，專伐腎邪，用大棗以佐之，益培中土?！?/span>
但是，大棗其性滋膩，本就病水，如何能培土制水？《本草害利》指出大棗“雖能補中而益氣，然味過于甘，甘令人滿，脾必病也，凡風痰、痰熱、及齒痛，俱非所宜。”在《本草思辨錄》中也提到“棗補脾而性膩”。故而其他苓桂劑都不用大棗。
所以，我認為此處用大棗絕不是為了培土制水。《神農本草經(jīng)》記載：“大棗，味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥，久服輕身長年?！苯Y合上面所述，可以得出，此處用大棗，乃其有治療“大驚”的作用，與病機相宜，故用之。
唐容川說：“大棗稟火之赤色，亦入心以養(yǎng)血?！卑此f，大棗可以入心養(yǎng)血，心血得養(yǎng)，自然心安而不懼。其二，此方重用茯苓半斤，恐其利小便而傷津液，故用大棗“補少氣少津液”，有佐制茯苓的作用。正如十棗湯內用大棗十枚佐制甘遂等藥，防其下水而傷津液。以上乃是茯苓桂枝甘草大棗湯用大棗的原因。
3 為什么茯苓桂枝甘草大棗湯不用白術？
歷代諸多注家都認為治療此證可以用培土制水之法，那為什么不用白術培土制水呢？這個問題的答案就在《傷寒論》的原文里。在《傷寒論》第386條講理中丸的加減時說：“若臍上筑者，腎氣動也，去術，加桂四兩。”成無己注解說：“若臍下筑者，腎氣動也，去白術加桂。氣壅而不泄，則筑然動，白術味甘補氣，去白術則氣易散；桂辛熱，腎氣動者，欲作奔豚也，必服辛味以散之，故加桂以散腎氣，經(jīng)曰，以辛入腎，能泄奔豚氣故也?！?strong>所以，此方不用白術，乃是因為白術性壅，不利于散奔豚氣。
4 為什么茯苓甘草湯中生姜用量最大？
《傷寒論》第356條說：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也?！倍蜍吒什轀杏昧孔畲蟮乃幬锸巧?，其量為三兩，為何此方要用生姜呢？又為什么此方生姜用量最大呢？要回答上述問題，就要先明白生姜在治療水病中的作用。
《傷寒論求是》在講到真武湯與附子湯的區(qū)別時說：“真武湯佐生姜，目的在溫陽散水，附子湯佐人參，目的在于壯陽益氣?！庇终f：“真武湯為少陰心腎陽虛兼水飲泛溢的主方，所治之證以有形之水泛溢肌膚為特征；附子湯是治療寒濕之氣彌漫，浸淫筋骨肌肉而致肌肉筋骨疼痛的主方，所治之證以無形寒濕浸漬肌肉筋骨為主。”
從真武湯與附子湯的區(qū)別可以看出，生姜在治水方的作用為治療有形之水泛濫，比如水犯胃而嘔吐。而且，茯苓甘草湯證說：“不爾水漬入胃，必作利也?！闭f明此乃有形之水停于心下，故用生姜三兩為君藥，以溫散心下有形之水邪。
5 為什么茯苓甘草湯不用白術？
《傷寒論》第73條說：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之?！?/span>這里用茯苓甘草湯與五苓散作對比，并指出渴與不渴是兩者的區(qū)別，而且五苓散是用茯苓、桂枝配豬苓、澤瀉、白術；茯苓甘草湯則是茯苓、白術配生姜、甘草。然而五苓散中茯苓、桂枝、白術則是苓桂術甘湯的重要組成部分，乃是治療脾虛水停的主藥。
故而可以得出，五苓散證乃是脾虛水停，氣不化水上滋而渴，而茯苓草湯證還未病及脾，只是水停心下，津液尚能上達，故而不渴。如《傷寒直解》所說：“汗出而脾虛津液不能上輸，故渴，用五苓散助脾氣以轉輸?！庇秩鐝堧[庵所說：“不渴者，津液猶能上達，但調中和胃可也，茯苓甘草湯主之。”
《別錄》記載白術有“益津液”的作用，《傷寒論》中理中湯的加減中也提到：“渴欲飲水者，加術，足前成四兩半?！背蔁o己注解說：“渴欲得水者，加術，津液不足則渴，術甘以補津液?！逼鋵嵅⒉皇前仔g能補津液，而是其有健脾之功，脾健則能轉輸津液上達，故其能治渴。綜上所述，茯苓甘草湯之所以不用白術，乃是因為茯苓甘草湯并未傷及脾，而脾尚能轉輸津液上達。
知道這里為什么不用白術，就知道五苓散和苓桂術甘湯為什么用白術，雖然苓桂術甘湯不一定有渴的癥狀，但脾虛水停相同，故用白術。知道茯苓甘草湯為什么用生姜，就知道苓桂術甘湯為什么不用生姜，乃是苓桂術甘湯為無形之水停于心下，并沒有嘔吐等證，故說“氣上沖胸”。
6 關于五苓散與茯苓澤瀉湯的問題
五苓散和茯苓澤瀉湯都有茯苓、桂枝、白術、澤瀉?！督饏T要略》中說：“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。”兩方都有渴欲飲水的癥狀，故都用茯苓、桂枝加澤瀉、白術。《神農本草經(jīng)》中認為澤瀉有“消水養(yǎng)五臟，益氣力，肥鍵?！钡墓π?，也就是說澤瀉有將不正常的停水化為津液以“養(yǎng)五臟，益氣力”的作用，其配合白術可以治療脾虛水?？诳实陌Y狀。而茯苓澤瀉湯還用了生姜四兩以治胃反而吐。
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