余某某，男，28歲，2016年12月16日初診。
主訴
zhu su
失眠伴精神倦怠1月余。
現(xiàn)病史
xian bing shi
緣于1月余前熬夜加班勞累后出現(xiàn)失眠，后日間疲憊倦怠、時(shí)瞌睡、伴身困，中、下午癥狀明顯，然至夜則寐不安，輾轉(zhuǎn)難眠，先后服用褪黑素及寧心安神類中成藥，未見改善，影響工作生活，遂來(lái)就診。辰下：夜寐差，晨起精神倦怠，近午又瞌睡連連、久呼方醒，伴腰痠、身困、手足不溫，偶頭暈、頸部不舒，納少，二便調(diào)。舌淡苔白，脈沉。
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處方
chu fang
處方：麻黃附子細(xì)辛湯加減。
麻黃9g炮附子9g（先煎久煎） 細(xì)辛6g黃芪20g葛根20g黨參12g當(dāng)歸9g寄生12g杜仲12g石菖蒲12g遠(yuǎn)志12g山楂20g
7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后四十分鐘溫服。
二診（2016年12月23日）：夜寐向安、精神較前明顯提升，身困、頭暈、腰痠等癥緩解，手足不溫稍改善、稍加衣物又易活動(dòng)后汗出。納可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈沉。擬上方改黃芪至30g，加五味子9g、牡蠣30g(先煎)，續(xù)服7劑，煎服法同前。
藥后復(fù)診，訴夜寐轉(zhuǎn)常，精神恢復(fù)，但工作壓力較大、時(shí)郁悶，遂改方逍遙散調(diào)治月余。
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按語(yǔ)
an yu
本案患者因熬夜過(guò)勞、作息無(wú)律，使陽(yáng)氣耗傷，然其正值壯年，雖未損根本元陽(yáng)，卻因此致脾腎之陽(yáng)氣升發(fā)失調(diào)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”陰陽(yáng)規(guī)律受擾，夜間陽(yáng)不入陰、滿則招損，晨起陽(yáng)衰而神明失其振奮，終使夜不暝而晝困乏，為其失眠之病因。《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣虛少，無(wú)以奉養(yǎng)、振奮清竅神明，且精氣久損，精微失布，四肢百骸亦失養(yǎng)，故見精神不振、身困乏力；脾主四肢，腰為腎之府，陽(yáng)氣不足，溫煦失司，不達(dá)四末，故手足不溫、腰痠；陽(yáng)氣損耗而推動(dòng)無(wú)力，氣血循經(jīng)運(yùn)行無(wú)以流暢、充盈，則見偶頭暈、頸部不舒。結(jié)合舌脈，四診合參，此為脾腎陽(yáng)氣不足、陽(yáng)神不振之證，吾師治以扶助脾腎陽(yáng)氣、振奮陽(yáng)神之法，方投麻黃附子細(xì)辛湯加減。
《傷寒論》281條云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！贝藶樯訇庩?yáng)虛寒化之提綱證，其脈微細(xì)，但欲寐與本案患者精神萎靡、常欲臥寐癥狀相似。仲師著此方本意在治療少陰陽(yáng)虛而使得抗邪無(wú)力，導(dǎo)致外邪內(nèi)陷，彌漫太、少兩經(jīng)，形成的太少兩感。吾師喜用于治療主證為陽(yáng)神不振者，常獲奇效。
方中炮附子性溫?zé)?，走而不守，?qiáng)振扶陽(yáng)，以壯脾腎；麻黃外達(dá)肌表，內(nèi)疏氣機(jī)，溫通經(jīng)脈而激發(fā)腎陽(yáng)；細(xì)辛發(fā)散，其性辛香走竄，氣盛而味烈，開結(jié)氣而宣郁滯，提攜陽(yáng)氣上達(dá)巔頂，三藥合用，可扶助陽(yáng)氣通行表里，解脾、腎之陽(yáng)虛，振奮陽(yáng)氣而奉養(yǎng)神明。黃芪補(bǔ)氣、健脾、通絡(luò)，葛根主升，能升舉清陽(yáng)，助布行津液，加之黨參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，共以溫陽(yáng)助運(yùn)、調(diào)和氣血。寄生、杜仲，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；石菖蒲、遠(yuǎn)志，安神益智開竅，以通神明；山楂消食化積而助脾運(yùn)、布散精微，并能活血化瘀。諸藥合用，脾腎得補(bǔ)、陽(yáng)氣得通、神竅得開，而不寐得愈。
二診時(shí)，神清精明、陰陽(yáng)已調(diào)、夜寐轉(zhuǎn)佳，兼癥改善，稍加衣物又易活動(dòng)后汗出。因其陽(yáng)虛日久、衛(wèi)表不固，動(dòng)則汗出，故改黃芪至30g益氣固表，加五味子、牡蠣固澀收斂。藥后陽(yáng)神振奮，夜寐得安，其后考慮患者工作壓力大，改方逍遙散調(diào)治月余，疏暢情志。
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