關(guān)于新生兒黃疸，你想知道的都在這里了！
作者｜燕小六
來源｜醫(yī)學(xué)界兒科頻道
引言
★ 新生兒都有黃疸，所以不用看醫(yī)生？
★ 吃媽媽的母乳也會(huì)引起黃疸？
★ 多曬太陽，黃疸就會(huì)退了？
★ 中成藥退黃能不能吃？
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒科副主任醫(yī)師夏紅萍在臨床中，經(jīng)常碰到家長咨詢類似問題。這些說法是否有科學(xué)依據(jù)？如何科學(xué)看待新生兒黃疸呢？
1
新生兒都有黃疸，不用看醫(yī)生？
新生兒黃疸是新生兒科最常見的問題之一。原因是體內(nèi)膽紅素水平過高，膽紅素呈橙黃色，因此寶寶的皮膚和組織均染成黃色。
大約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒在生后一周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)黃疸。這在東亞人和美國印第安人中，比例還更高些。
通俗地說，新生兒黃疸分為：“生理性黃疸”（和寶寶自身膽紅素代謝相關(guān)，會(huì)自然消退）和“病理性黃疸”（是多種因素或疾病導(dǎo)致，需要就醫(yī)診療）。
生理性黃疸是寶寶生后早期，血清總膽紅素增高在一定范圍內(nèi)的黃疸，一般生后2~3天皮膚開始黃染，4~5天達(dá)到高峰，黃疸持續(xù)7~10天消退（早產(chǎn)兒的生理性黃疸也可能持續(xù)2~4周）。寶寶黃疸若按這一“時(shí)間表”變化，黃疸比較輕，可以觀察為主、不用治療。
以下幾種情況則屬于“病理性”：
★ 黃疸出現(xiàn)過早（出生后24小時(shí)內(nèi)）；
★ 血清總膽紅素水平上升速度太快（每日上升超過5 mg/dl或85 μmol/L）；
★ 血清總膽紅素水平超過正常值（具體值根據(jù)不同日齡而異）；
★ 黃疸持續(xù)時(shí)間延長，或退而復(fù)現(xiàn)；
★ 直接膽紅素增高（超過1.5 mg/dl）。
有些“病理性黃疸”能找到“病根”，如新生兒ABO血型不合溶血?。挥行┦呛蛯殞殗诘母鞣N因素相關(guān)，如母親妊娠期糖尿病、窒息、頭顱血腫、胎糞排除延遲等；也有是寶寶其他系統(tǒng)疾病如敗血癥，伴隨的表現(xiàn)。
夏紅萍醫(yī)師表示，血清膽紅素水平過高時(shí)，大量膽紅素透過血腦屏障，進(jìn)入大腦基底核等組織?！斑@會(huì)引起急性膽紅素腦病，表現(xiàn)為嗜睡、肌張力減低、吸吮差，激惹、角弓反張，甚至發(fā)熱、尖叫、驚厥等。有些孩子會(huì)因此出現(xiàn)智力低下、手足徐動(dòng)、聽覺障礙等后遺癥，這被稱為核黃疸。”
由此可見，不是所有的新生兒黃疸都不用管?！安±硇渣S疸”需要及時(shí)就醫(yī)、查找病因。
2
如何測黃疸值？
新生兒膽紅素水平是一個(gè)隨日齡動(dòng)態(tài)變化的過程。而膽紅素腦病的發(fā)生，與日齡、血清膽紅素水平，以及是否存在高危因素等相關(guān)。
高危因素包括：是否存在母嬰血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低蛋白血癥等。
因此，出生后及時(shí)評(píng)估、實(shí)時(shí)觀察，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)膽紅素水平異常，非常重要。
夏紅萍醫(yī)師指出，黃疸通常先出現(xiàn)在面部，然后隨著血清膽紅素的升高，向腹部和四肢蔓延。在自然光線下，根據(jù)皮膚黃染部位，能粗略推斷黃疸進(jìn)程。
因此，如果肚臍以下部位或四肢遠(yuǎn)端皮膚黃染，說明黃疸較重，應(yīng)盡快就醫(yī)。另外，如果寶寶鞏膜（眼白）明顯發(fā)黃，通常黃疸也較重。需要聲明的是，“目測法”精度非常低、主觀性強(qiáng)，只能作為參考。
醫(yī)院檢測膽紅素水平的常用方法，有兩種：
★ 血清總膽紅素（TSB）的測定：這是金標(biāo)準(zhǔn)。檢測毛細(xì)血管血或靜脈血的膽紅素水平，能檢測出間接膽紅素和直接膽紅素水平（如直接膽紅素升高，均為病理性黃疸）。目前大部分醫(yī)院門急診以靜脈血檢測為主。有時(shí)，父母可能不舍得孩子抽血，但鄭重提醒，該抽血時(shí)仍得抽。
★ 經(jīng)皮膽紅素水平（TCB）的測定：這是一種無創(chuàng)檢查。使用TCB測定儀，經(jīng)皮膚檢測總膽紅素水平，不能區(qū)分間接膽紅素和直接膽紅素水平。通常記錄額頭、胸部和下肢的測定值。TCB檢測數(shù)值在一定范圍內(nèi)，與TSB相關(guān)性較好。但當(dāng)TSB高于一定數(shù)值，如20 mg/dl，TCB值會(huì)偏低。藍(lán)光治療后的寶寶，TCB值會(huì)偏低。此外，寶寶皮膚黑，TCB值會(huì)偏高。
3
黃疸多高，要治療？
如果血清總膽紅素水平超過同胎齡、同日齡水平的95百分位（P95），就是高膽紅素血癥。
目前，臨床醫(yī)生多采用美國Bhutani等制作的“新生兒小時(shí)膽紅素列線圖”，作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考（見下圖）。
圖片說明：新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（Bhutani等）。源于美國兒科學(xué)會(huì)2004年《胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南》，Pediatrics, 2014,114(1):297-316.
按圖索驥，不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)發(fā)展為高膽紅素血癥的幾率不同。
4
新生兒黃疸怎么治？
夏紅萍醫(yī)師介紹，我國目前最權(quán)威、最新近的診療規(guī)范，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組討論撰寫的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識(shí)（2014 版）》（以下簡稱“2014共識(shí)”）。
有一章節(jié)為“高膽紅素血癥的干預(yù)”。原文摘抄如下：光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。
夏紅萍醫(yī)師解釋，膽紅素能吸收光線，然后從脂溶性的變?yōu)樗苄缘?，再?jīng)膽汁或尿排出體外。波長450 nm~460 nm的光線作用最強(qiáng)，與藍(lán)光的波長主峰425 nm~475 nm較一致，因此臨床多使用藍(lán)光治療黃疸。光療期間，寶寶會(huì)置于一種特殊的藍(lán)光燈下，或用光療毯包裹寶寶身體。接受光療時(shí)通常裸體只用尿布，以便藍(lán)光照到的皮膚范圍大些，同時(shí)帶個(gè)眼罩保護(hù)眼睛。
光療副反應(yīng)包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥等。一般，經(jīng)對(duì)癥處理后會(huì)好轉(zhuǎn)。
新生兒黃疸治療箱
5
多曬太陽能退黃嗎？
“黃疸不要緊，多曬曬太陽就退了。”有的父母這樣說。
近年確實(shí)有相關(guān)研究顯示日光治療也有一定的退黃效果。
2014年，《兒科學(xué)》發(fā)表一篇在非洲尼日利亞使用過濾的日光，治療新生兒黃疸的研究。在非洲部分地區(qū)，醫(yī)療資源缺乏，缺乏足夠的藍(lán)光治療裝置。研究中，氣溫大部分在35℃~39℃，把寶寶小床置于室外的帳篷內(nèi)（寶寶僅穿尿布），帳篷頂部采用有效的有色玻璃窗貼膜覆蓋，以過濾大部分的紫外線和部分紅外線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，33%的寶寶由于體溫波動(dòng)（因?yàn)樘珶峄蛱洌?，停止曬太陽。寶寶持續(xù)曬太陽5小時(shí)后，有一定的退黃作用。
2015年，《新英格蘭雜志》也發(fā)表了一項(xiàng)在尼日利亞進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究人員比較了過濾日光治療和傳統(tǒng)藍(lán)光治療新生兒黃疸的效果。結(jié)果顯示，過濾日光治療的效果不差于傳統(tǒng)藍(lán)光治療。治療過程中，前者寶寶體溫>38℃的百分比例（5%）高于后者（1%），但沒有寶寶因?yàn)榘踩紤]（如高熱、低體溫、脫水或曬傷）而退出研究。
圖片說明：日光治療新生兒黃疸。
由此可見，安全曬太陽、退黃疸，至少有3個(gè)條件：
1.持續(xù)曬足夠長的時(shí)間；
2.氣溫合適，寶寶能裸露皮膚；
3.過濾紫外線，避免曬傷。
夏紅萍醫(yī)師表示，在我國大部分地區(qū)，由于氣溫限制、擔(dān)心寶寶受涼，裸露的皮膚通常限于臀部和四肢。再加上，父母害怕紫外線曬傷，孩子曬的時(shí)間較短（半小時(shí)以內(nèi)），因此，曬太陽退黃的效果不佳。
夏紅萍醫(yī)師補(bǔ)充，關(guān)于日光治療新生兒黃疸，有待大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。
6
中成藥退黃能不能吃？
關(guān)于“輔助治療藥物”，“2014共識(shí)”中提到兩種：1.靜脈注射丙種球蛋白，適用于確診新生兒溶血病者。2.白蛋白，適用于血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25>
夏紅萍醫(yī)師介紹，臨床上有時(shí)會(huì)用到一些“2014共識(shí)”沒有提到的藥物，包括：1.酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥，能誘導(dǎo)肝臟生成代謝膽紅素的酶，增加肝臟清除膽紅素的能力，但有嗜睡、反應(yīng)略差等副作用，因此不作為常規(guī)使用。2.阻斷腸肝循環(huán)的藥，如益生菌，腸道細(xì)菌能使膽紅素分解為尿膽原，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，并促進(jìn)腸道蠕動(dòng)排便，加速膽紅素排出。3.中成藥，如茵梔黃口服液或顆粒劑，加速膽紅素排出。
圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
近年來，關(guān)于口服茵梔黃的爭議比較多。
茵梔黃湯是中國一種傳統(tǒng)治療黃疸的中藥合劑。經(jīng)過西化處理、制成茵梔黃口服液或顆粒，主要成分是茵陳、梔子、大黃（或黃芩）金銀花提取物。這幾味中藥性苦寒，主要功能用于清熱解毒，利濕退黃。
反對(duì)者認(rèn)為:
新生兒服用茵梔黃口服液后，可能影響消化功能，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。新生寶寶胃腸道比較嬌嫩，體質(zhì)也弱，不適合口服中成藥。
支持者認(rèn)為:
臨床使用茵梔黃口服液退黃有幾十年，相對(duì)安全，是國家婦兒用藥直接掛網(wǎng)目錄品種。2010年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組牽頭，全國 16 家大型三甲醫(yī)院參與的大樣本多中心研究證實(shí)，通過早期服用茵梔黃口服液可以減少患兒光療率；達(dá)到光療指征的，茵梔黃口服液聯(lián)合光療，退黃效果優(yōu)于單純光療。茵梔黃口服液聯(lián)合光療組的大便次數(shù)高于單純光療組。
夏紅萍醫(yī)師認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)的理念是醫(yī)療決策（即病人的處理、治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有、最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)充分考慮病人的意見和依從性。
因此，臨床要盡量結(jié)合具體情況，權(quán)衡利弊，給寶寶最適合的治療方法。
★ 對(duì)于新生兒生理性黃疸，無需干預(yù)，包括使用口服藥物。
★ 由于目前大部分醫(yī)院藍(lán)光治療需要住院進(jìn)行，可能不能陪護(hù)造成母嬰分離、影響母乳喂養(yǎng)及部分家長特別是寶媽的焦慮?；诖?，對(duì)于部分膽紅素值接近但低于光療指征的病理性黃疸，如果寶寶吃奶好、大便性狀可，可以告知家長關(guān)于口服茵梔黃的療效及相關(guān)副作用，征詢家屬意見是否服用。使用時(shí)，注意大便次數(shù)和形狀，若排便次數(shù)過多、過稀或奶量下降明顯，則及時(shí)停用。
★ 如果寶寶本來吃奶少、大便稀，通常不建議口服茵梔黃，必要時(shí)藍(lán)光治療。
★ 口服茵梔黃可以減少上述患兒需要光療的比例；但部分患兒可能效果不佳，必要時(shí)仍需光療。
7
純母乳喂養(yǎng)會(huì)造成寶寶黃疸？
還有一部分新生兒黃疸，和母乳相關(guān)。
“2014共識(shí)”原文摘抄如下：
★ 母乳喂養(yǎng)性黃疸：單純母乳喂養(yǎng)的新生兒在最初3—5天，由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12％。
★ 母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到醫(yī)學(xué)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照“2014共識(shí)”，給予及時(shí)干預(yù)。
★ 母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸于出生1周后出現(xiàn)，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4~12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48~72 h明顯消退。
★ 若新生兒生長發(fā)育良好，可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當(dāng)TSB<257 μmol/l(15="" mg/dl)時(shí)不需要停母乳，="">257 μmol/L(15 mg/dl)時(shí)可暫停母乳3 天，改配方奶喂養(yǎng)。TSB>342 μmol/L(20 mg/dl)時(shí)則加用光療。
★ 母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，不影響常規(guī)預(yù)防接種。
夏紅萍醫(yī)師指出，在臨床上經(jīng)常遇到生后早期由于母乳量攝入不足，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)性黃疸的寶寶，部分寶寶甚至?xí)l(fā)生新生兒低血糖，導(dǎo)致不必要的神經(jīng)損傷。
因此，她特別提醒，寶寶出生后的最初幾天，要注意加強(qiáng)喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)至少8~12次/天。
如何判斷母乳喂養(yǎng)是否充分？
★ 出生后24小時(shí)內(nèi)，有4~6塊充分濕的尿布；
★ 生后前4天，每天3~4次大便，生后72小時(shí)，大便從墨綠色胎糞變?yōu)辄S色糊狀便；
★ 寶寶喂奶后，好像比較開心。
如果經(jīng)過努力，母乳量仍不夠，且寶寶體重下降過多（通常10%以上）、或出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，需及時(shí)補(bǔ)充配方奶喂養(yǎng)。
如果母乳喂養(yǎng)充足，無需“常規(guī)喂葡萄糖水退黃”。因?yàn)檠芯匡@示，喂葡萄糖水不能預(yù)防高膽紅素血癥或降低膽紅素水平，反而可能導(dǎo)致奶量減少，影響熱卡攝入。
專家簡介
夏紅萍
副主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒科副主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)青年委員。2000年于上海第二醫(yī)科大學(xué)獲碩士學(xué)位，2006年于復(fù)旦大學(xué)獲博士學(xué)位。多次赴美國佛羅里達(dá)大學(xué)Shands醫(yī)院和辛辛那提兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科學(xué)習(xí)。畢業(yè)后一直在臨床一線工作，擅長危重新生兒的診治。主持包括國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目等多項(xiàng)科研課題，以第一作者或通訊作者在國內(nèi)外期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，多篇被SCI收錄，參與編寫醫(yī)學(xué)專著2部。
門診時(shí)間：周一上午 新生兒及兒內(nèi)特需
參考資料：
1.新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識(shí). 中華兒科雜志，2014,52(10):745-748.
2.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 2004,114(1):297-316.
3.茵梔黃口服也治療足月新生兒高膽紅素血癥的多中心隨機(jī)對(duì)照研究. 中華兒科雜志，2011,49(9):663-668.
4.Safety and efficacy of filtered sunlight in treatment of jaundice in African neonates. Pediatrics, 2014,133(6):e1568-e1574.
5.A randomized trial of phototherapy with filtered sunlight in African neonates. New England Journal of Medicine. 2015, 373(12):1115-1124.
（本文為“醫(yī)學(xué)界”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需在文首標(biāo)明作者和來源，違者舉報(bào)）
護(hù)士節(jié)“反差萌”照片征集中
各位美帥小護(hù)們
盡情投照吧
詳情點(diǎn)擊原文鏈接
聯(lián)系客服
