本期導(dǎo)讀
不迷信影像，不輕信表象，不止于好像，要找到真相。今天我們一起來(lái)破一樁被傳說(shuō)“肝癌伴轉(zhuǎn)移”的病案！
衣帶漸寬人消瘦
阿城是個(gè)45歲的中年男性，平常工作結(jié)束后便回家陪陪父母、妻兒，日子自在適宜。
2017年伊始，阿城突然自覺(jué)近日消瘦明顯，想想這段時(shí)間也并沒(méi)有減肥節(jié)食，生活也和往常一樣，也并無(wú)不適，怎么就3個(gè)月愣是瘦了10斤左右呢？阿城非常警覺(jué)，懷疑是不是自己身體出現(xiàn)了什么毛病，便去了當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院進(jìn)行檢查。在醫(yī)院，阿城進(jìn)行了血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等常規(guī)檢查，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有什么特殊的，但B超、上腹部CT（圖1）的結(jié)果就不是那么妙了，顯示有肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，肝周少量積液，肝門及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙腎多發(fā)囊腫。阿城被嚇到了，肝內(nèi)的這些占位性病變會(huì)是什么？
圖1 上腹部CT
黃花一地是腫瘤？
當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生警覺(jué)，建議阿城進(jìn)一步做了PET-CT的檢查。PET-CT被稱之為追蹤腫瘤的“雷達(dá)”。很快，PET-CT報(bào)告出來(lái)，結(jié)果顯示右肝6、7段多發(fā)軟組織及結(jié)節(jié)伴代謝活躍，考慮惡性腫瘤性病變，首先考慮以膽管細(xì)胞癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔2R、4R、7R、8R、9R區(qū)、腹腔肝門胰頭及賁門癌。腹膜后腹主動(dòng)脈及腔靜脈旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴代謝活躍，均考慮轉(zhuǎn)移，左肺舌段及右肺中葉少許炎性纖維灶，冠狀動(dòng)脈左支鈣化，膽囊微小結(jié)石，右腎微小鈣化（圖2）。
圖2. PET-CT
這個(gè)結(jié)果如同當(dāng)頭棒喝，阿城猝不及防，心如死灰。但又有什么辦法，年紀(jì)尚輕，無(wú)論什么病，都得想辦法治療。5月2日，阿城來(lái)到上海某三甲醫(yī)院行做了肝穿刺檢查，以明確肝臟占位的具體性質(zhì)，同時(shí)行胸部CT顯示兩肺多發(fā)微小炎性結(jié)節(jié)，兩下肺及右肺中葉少許慢性炎癥，縱隔淋巴結(jié)腫大。
難題未解熱來(lái)襲
禍不單行，阿城肝穿刺后開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，同時(shí)有畏寒寒戰(zhàn)，但并沒(méi)有咳嗽、咳痰的表現(xiàn)。一開(kāi)始，阿城是5月3日早晨6時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，隨后體溫逐漸上升至38.5℃，下午出汗后體溫逐漸下降，但之后變成每日下午出現(xiàn)發(fā)熱。
鑒于阿城術(shù)前并沒(méi)有發(fā)熱的表現(xiàn)，醫(yī)生考慮肝穿刺術(shù)后感染可能大，于是予以拉氧頭孢、頭孢他啶等治療，但1周后體溫未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。此時(shí)肝穿結(jié)果回報(bào)為壞死組織中未見(jiàn)真菌菌絲及孢子，抗酸陰性，傾向炎性假瘤伴大片壞死。
5月11日，由于體溫反復(fù)升高，阿城完善了血培養(yǎng)檢查，結(jié)果報(bào)人葡萄球菌，外院醫(yī)生繼續(xù)予以甲硝唑、美羅培南等藥物治療，3周后阿城體溫仍然居高不下。
華山論道求謎底
阿城不堪病情的“折磨”，為進(jìn)一步診治，5月24日入住我科。直至此時(shí)，阿城的體重已經(jīng)下降了20斤。
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入院查體
體溫38.8℃，脈搏100次/分，呼吸19次/分，血壓134/86mmHg，MEWS 3分，身高 170 cm，體重 80 kg
神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，回答切題，自動(dòng)體位，查體合作，步入病房，全身皮膚黏膜未見(jiàn)異常，無(wú)肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)，未見(jiàn)皮疹。頭顱無(wú)畸形，眼瞼正常，瞼結(jié)膜未見(jiàn)異常，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，無(wú)乳突壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺。雙腮腺區(qū)無(wú)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率100次/分，律齊；腹平坦，腹壁軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱、四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
外院實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查
血常規(guī)（2017年5月24日）：白細(xì)胞6.57×10^9/L，紅細(xì)胞3.7×10^12/L，血紅蛋白 103g/L，中性粒細(xì)胞0.604，淋巴細(xì)胞0.23，單核細(xì)胞0.161，嗜酸性粒細(xì)胞0.002，嗜堿性粒細(xì)胞0.003，血小板339×10^9/L。
尿常規(guī)（2017年5月25日）：澄清，黃色，尿膽原陰性，潛血陰性，膽紅素陰性，酮體陰性，葡萄糖陰性，蛋白質(zhì)（+）。
肝腎功能、電解質(zhì)、DIC均正常。
血糖6.4mmol/L。
血沉114 mm/h（↑），C反應(yīng)蛋白74.9mg/L，鐵蛋白1850ng/ml，降鈣素原0.09ng/ml。
乙肝、丙肝標(biāo)志物均陰性。
血免疫球蛋白G 28.2g/ml，血免疫球蛋白A 5.51g/ml，血免疫球蛋白M 0.86g/L；κ輕鏈6.34g/ml，λ輕鏈3.82g/ml，KAP/LAM 1.66。
抗核抗體陽(yáng)性+，滴度1∶100。
ProBNP：67.8pg/ml。
腫瘤標(biāo)志物正常。
甲狀腺功能：促甲狀腺激素0.729mIU/L，三碘甲腺原氨酸1.19nmol/L，甲狀腺素91.4nmol/L，游離三碘甲腺原氨酸2.88pmol/L，游離甲狀腺素11.93pmol/L，T3攝取率33%Uptake。
T-SPOT.TB：抗原A（ESAT-6）孔 >30，抗原B（CFP-10）孔 >50 。
胸部CT平掃（2017年5月2日）：兩肺多發(fā)微小炎性結(jié)節(jié)，右肺中葉少許慢性炎癥，縱隔淋巴結(jié)腫大。
肝臟MRI（2017年5月2日）：肝臟多發(fā)MT（轉(zhuǎn)移瘤機(jī)會(huì)大）。胃小彎側(cè)、肝門及后腹膜淋巴結(jié)腫大，左腎靜脈近段受侵犯可能。雙腎囊腫。
肝臟超聲造影（2017年5月2日）：肝內(nèi)多發(fā)實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)占位-考慮炎癥病變較MT可能大。
阿城進(jìn)入我科后，再次進(jìn)行體格檢查依舊未見(jiàn)明顯異常，他既往沒(méi)有肝炎的病史，沒(méi)有結(jié)核感染或接觸史。
收入院后，負(fù)責(zé)診治的程琦、徐斌醫(yī)生同查房教授們一起分析討論了阿城的病情特點(diǎn)：
阿城是個(gè)中年男性，以消瘦、體重明顯下降起病，外院肝臟B超、肝臟增強(qiáng)CT、肝臟MRI增強(qiáng)、PET-CT均傾向腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。外院行肝穿刺，沒(méi)有找到腫瘤的依據(jù)，也沒(méi)有明顯病原學(xué)依據(jù)。且肝穿刺后出現(xiàn)發(fā)熱，多種抗生素治療無(wú)效，這發(fā)熱是肝穿刺后的細(xì)菌感染還是和原發(fā)病相關(guān)，尚未確定。阿城既往體健，也沒(méi)有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝病病史。
那阿城的肝臟多發(fā)占位及腹腔多處淋巴結(jié)腫大，究竟是腫瘤還是非腫瘤呢？多個(gè)影像學(xué)檢查均劍指“腫瘤”，但是病理金標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)找到腫瘤細(xì)胞。答案是什么，最終診斷仍撲朔迷離，懸而未決。必須繼續(xù)取證！
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阿城在我院繼續(xù)完善了一些重要檢查：
Hb:103↓g/L，血沉:114↑mm/h，CRP:74.9↑mg/L，鐵蛋白:1850↑ng/mL；血T-SPOT.TB 陽(yáng)性（A孔>30，B孔>50）。
肝臟CT增強(qiáng)（5月24日）檢查示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，肝周少量積液，肝門及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤可能。
肝臟MRI增強(qiáng)（5月25日）示肝內(nèi)多發(fā)占位，伴肝周少量積液，腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)；考慮肝內(nèi)多發(fā)膿腫可能大。
我院肝臟MRI增強(qiáng)傾向感染，這讓徐斌醫(yī)生對(duì)之前影像學(xué)結(jié)果的判斷存疑。循著 “No meat, No treat”的原則，徐斌醫(yī)生和阿城及其家人再次溝通，我們需要再取肝臟病灶組織，尋找證據(jù)。
于是，5月25日阿城再次行B超下行肝穿刺，約1周后肝組織病理回報(bào)炎癥改變，醫(yī)生有些失落，阿城及家人是又喜又悲。
阿城入院后盡管給予抗感染治療，但依然有發(fā)熱。追溯源頭，一般來(lái)說(shuō)，肝穿刺術(shù)后發(fā)熱常為細(xì)菌感染，陽(yáng)性菌多見(jiàn)。阿城在外院曾血培養(yǎng)人葡萄球菌陽(yáng)性，在我院多次血培養(yǎng)陰性，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，僅有輕度貧血。血沉、CRP、鐵蛋白等明顯升高但均為非特異性指標(biāo)，并且多種廣譜抗生素（頭孢他啶、美羅培南等）治療無(wú)效。由此，徐斌醫(yī)生及帶組教授均認(rèn)為，阿城肝穿刺術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌感染依據(jù)不足。外院血培養(yǎng)結(jié)果考慮污染可能大。
那么，發(fā)熱是不是就是與肝臟占位相關(guān)呢？阿城的肝臟占位性質(zhì)不明，發(fā)熱原因有待排查，不可不謂疑難棘手。如果是腫瘤，反復(fù)肝穿為何惡性證據(jù)如此難尋？如果是感染，加強(qiáng)抗細(xì)菌治療后卻并無(wú)好轉(zhuǎn)，那病原體究竟是什么? 無(wú)數(shù)的疑問(wèn)充斥醫(yī)生的腦海，醫(yī)生討論后一致認(rèn)為：目前既不能排除肝臟腫瘤的可能，也需考慮存在肝臟特殊病原體的感染，如真菌、寄生蟲、結(jié)核分枝桿菌等。
堅(jiān)持不懈見(jiàn)真相
取證，取證，還是取證！盡管阿城已經(jīng)挨了兩針，做了兩次肝臟穿刺活檢，但是真相仍未明。下一步該怎么走？從醫(yī)生的理性來(lái)說(shuō)，唯一的路就是“三行肝穿”，尋找依據(jù)，是腫瘤，是感染，盡百分百全力尋找證據(jù)。于是，徐斌醫(yī)生再次同阿城講明目前現(xiàn)狀，深陷“晚期腫瘤”恐懼的阿城，輾轉(zhuǎn)難眠了一晚，次日清晨終于鼓起勇氣，那就再“穿”。
5月31日，阿城再次躺在了肝穿刺的手術(shù)床上，只祈禱這次能抓到真兇。肝穿刺非常順利，這次醫(yī)生不僅將肝組織送去做常規(guī)的病理，還送檢二代測(cè)序，尋找感染病原。
在等待結(jié)果的同時(shí)，躺在病床上的阿城病情仍在進(jìn)展，整天高熱，持續(xù)消瘦，進(jìn)食不佳。綜合分析阿城的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、血T-SPOT.TB陽(yáng)性結(jié)果，主診醫(yī)生大膽地預(yù)判，阿城的肝臟占位可能為結(jié)核分枝桿菌感染，盡管結(jié)核感染肝臟非常少見(jiàn)。證據(jù)還在路上，治療卻到了不得不上的時(shí)刻。5月30日經(jīng)徐斌醫(yī)生、程琦醫(yī)生、盧清教授和張文宏教授一致討論決定后，對(duì)阿城啟動(dòng)診斷性抗結(jié)核治療，方案為標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)“HREZ”。令人驚喜的是，5月31日，抗結(jié)核治療第二天，阿城體溫便降至正常！但問(wèn)題依然存在，臨床診斷性抗結(jié)核治療通常需要2~3周起效，阿城體溫迅速恢復(fù)正常，在缺少病原學(xué)及病理的情況下，依然不能確診是否是結(jié)核分枝桿菌感染。
6月3日，二代測(cè)序結(jié)果終于出爐：肝組織高通量基因測(cè)序檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌、非洲結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、坎那分枝桿菌。同時(shí)，我們?cè)俅谓栝喠送庠旱谝淮胃未┣衅廖以翰±砜茣?huì)診。6月12日，二次閱片時(shí)，我院病理科醫(yī)生重新讀片，見(jiàn)急慢性炎癥伴纖維組織增生，另見(jiàn)類上皮細(xì)胞反應(yīng)及凝固性壞死，再次進(jìn)行抗酸染色后于鏡下仔細(xì)尋找，終于發(fā)現(xiàn)抗酸陽(yáng)性桿菌（圖3 圖片來(lái)源于文獻(xiàn)報(bào)道，非此病例病人），肝臟結(jié)核分枝桿菌的診斷終于實(shí)錘了。
圖3 肝組織抗酸染色陽(yáng)性
注：圖片引自參考文獻(xiàn)1
阿城和家人真是喜極而泣，走出了“肝臟惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移”的死亡陰影，慶幸只是感染了結(jié)核，這個(gè)可以治愈的！阿城的心終于放下了，世間安好，治好病還要再去看看這個(gè)美麗的大千世界呢。
回顧點(diǎn)評(píng)
本病例為中年男性，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位病變，提示肝臟腫瘤伴轉(zhuǎn)移?；颊邿o(wú)肝炎等病史，無(wú)其他明顯不適癥狀及體征，最初懷疑肝臟腫瘤。肝臟病理活檢為明確病變性質(zhì)的關(guān)鍵手段，但數(shù)次肝穿刺病理均未提示腫瘤，因此更應(yīng)考慮非腫瘤因素?；颊叩谝淮胃未┖蟪掷m(xù)發(fā)熱，多種抗生素?zé)o效，表明特殊病原體可能大。結(jié)合患者T-SPOT.TB陽(yáng)性，我們考慮結(jié)核感染的可能。在病理科醫(yī)師和病原學(xué)二代測(cè)序的協(xié)助下，患者最終得以確診。
總之，不迷信影像，不輕信表象，不止于好像，要找到真相，堅(jiān)持走在追求真理的路上。
男神說(shuō)
徐斌
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科 副主任醫(yī)師
華山醫(yī)院首批援鄂隊(duì)員
2020年榮登《上海援鄂醫(yī)療隊(duì)英雄榜》
參考文獻(xiàn)：
1.Yu Hai-Ying, Sheng Ji-Fang, Liver tuberculosis presenting as an uncommon cause of pyrexia of unknown origin: positron emission tomography /computed tomography identifies the correct site for biopsy.[J] .Med Princ Pract, 2014, 23: 577-9.
編選自《翁心華疑難感染病和發(fā)熱病例2018》
病例原作者｜程琦 徐斌 盧清 張文宏
病例編寫｜顧雨薇 李發(fā)紅
圖文編輯｜顧雨薇
視頻拍攝｜劉璐 顧雨薇
視頻剪輯｜顧雨薇
內(nèi)容審核｜徐斌
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