作者：金文婷 馬玉燕
審閱：胡必杰 潘玨
一、病史簡介
男性，64歲，上海人，2019-08-06入中山醫(yī)院感染病科
主訴：發(fā)熱伴腹腔占位3月余。
現(xiàn)病史：
2019-05初開始發(fā)熱，Tmax 40.6℃，伴盜汗、乏力，05-05 A三甲醫(yī)院就診，查血WBC 7.3*10^9/L，N 80.6%，CRP 49.83mg/L；流感抗原（-），先后予以頭孢類、莫西沙星抗感染，Tmax略下降。
05-21 因仍有發(fā)熱，Tmax 39℃，再次就診A醫(yī)院，查WBC 3.1*10^9/L，N 62.8%，CRP 33.71mg/L；TBIL 39μmol/L， ALT/AST 78/82 U/L；胸部CT：縱隔淋巴結(jié)飽滿。05-23腹部CT增強：肝門及胰頭周圍多發(fā)明顯增大淋巴結(jié)，伴部分囊變、增強后環(huán)形強化，腫瘤性或TB可能；肝周少量積液。腹部MRI報告：膽囊炎癥可能大。考慮為急性膽囊炎，予禁食、營養(yǎng)支持、頭孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星抗感染等治療12天，體溫平2天后出院。
06-11 再次發(fā)熱，A醫(yī)院以“發(fā)熱待查”收入感染病科，查WBC 3.4*10^9/L，N 87%，CRP 27.3mg/L，ESR 120mm/H，PCT 0.13 ng/ml；ALT/AST 32/51U/L，AKP 281U/L；腫瘤標(biāo)志物 CA125 54.43U/ml，CA50 34.69U/ml；自身抗體 ANA 1：100，ENA（-）；T-SPOT A/B 0/0。心超：未見贅生物。骨穿涂片：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，部分中性粒細(xì)胞內(nèi)見毒性顆粒。骨髓活檢：造血組織增生活躍。06-18 PET-CT：肝門及胰頭周圍多發(fā)囊性低密度灶，葡萄糖代謝不同程度增高（SUVmax5.0），胰頭惡性腫瘤伴肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能大?？紤]發(fā)熱、淋巴結(jié)增大，原因不明，予莫西沙星抗感染治療、保肝共10天，Tmax 39℃但發(fā)熱間歇延長。
06-24 就診B三甲醫(yī)院，胰腺增強Ct報告：膽囊壁增厚伴強化，需除外膽囊MT可能。膽囊窩旁、胰周肝門、后腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能大，TB待排。超聲胃鏡：胃竇小彎側(cè)胃壁第一、二層稍顯增厚，膽囊周圍及肝門部可見多發(fā)低回聲腫大淋巴結(jié)影，近肝門部可見一囊狀結(jié)構(gòu)，直徑約3.5cm。超聲內(nèi)鏡下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺病理結(jié)果：見大量壞死，炎癥細(xì)胞，組織細(xì)胞，少量蛻變似上皮細(xì)胞，略有異型，涂片診斷惡性證據(jù)不足。胃竇小彎和胃體后壁活檢病理片送至肺科醫(yī)院反向斑點雜交：結(jié)核分枝桿菌（-），非結(jié)核分支桿菌（-）。
07-20 發(fā)熱Tmax 39.6℃，伴聲音嘶啞、鞏膜黃染，至C三甲醫(yī)院感染病科，擬“發(fā)熱待查”入院，后持續(xù)高熱，07-30查血：WBC 4.56*10^9/L，N 78.3%，CRP 35.1mg/L，ESR 83mm/H，鐵蛋白1529ng/ml，Alb 28g/L；T-SPOT A/B 32/2 ；G試驗194.42pg/ml；血培養(yǎng)多次均陰性。MRCP：膽囊壁增厚，腹腔積液；胰頭及胰尾周圍多發(fā)長T2信號灶。08-02上腹部增強CT：胰腺頸部及肝左葉間占位性病變伴腹腔積液、肝門結(jié)節(jié)、后腹膜淋巴結(jié)腫大，考慮胰腺頸部來源惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移腹膜腔及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。普外科會診考慮惡性腫瘤可能，建議再次活檢，必要時可開腹檢查。為明確診斷， 08-06收入我科。
患病以來，精神萎，納差、乏力，二便如常，睡眠欠佳，體重近3月下降約10kg，發(fā)現(xiàn)糖尿病5年，近2月予二甲雙胍+卡博平，近10日改為優(yōu)泌林30/70 早12U-晚8U餐前皮下注射。否認(rèn)HT史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核史。
二、入院檢查（ 2019-08-06入院）
【體格檢查】
T：36.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：111/64mmHg
神清，精神萎，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未及啰音，腹膨隆，無壓痛反跳痛，移動性濁音陰性。
【實驗室檢查】
血常規(guī)：WBC 3.67X10^9/L，N 76.8%，Hb 101g/L，PLT 64X10^9/L;
炎癥標(biāo)志物：hs-CRP：50mg/L，PCT：0.22ng/mL，ESR：37mm/H，鐵蛋白 1570ng/mL；
生化：白蛋白: 27g/L，ALT/AST 11/32 U/L, Scr 59μmol/L，LDH 248U/L；
凝血功能：大致正常；腫瘤標(biāo)志物：正常；
T-SPOT A/B：83/9；
EBV抗體：IgM 陰性，IgA 陽性；EBV-DNA：單個核細(xì)胞 1*10^4/L，血漿 陰性；
CMV抗體、風(fēng)疹病毒、陰性；HIV抗體：陰性；
免疫球蛋白全套：IgG 20.4 g/L，IgA 7.61 g/L,余基本正常；
心功能：心肌肌鈣蛋白T 0.012 ng/ml，BNP 646 pg/ml；
自身抗體：陰性。
細(xì)胞免疫：淋巴細(xì)胞數(shù) 496 cells/uL，CD4 43.4%，CD8 15.9%，CD4/CD8 2.7；
血培養(yǎng)：陰性。
【輔助檢查】
心超：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：64%；左室流出道壓差為12mmHg，輕度二尖瓣反流；主動脈瓣鈣化伴輕度主動脈瓣反流，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化，少量心包積液。
三、臨床分析
病史特點：老年男性，有糖尿病史，主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴腹腔占位3個月，炎癥標(biāo)志物升高，腹部影像學(xué)檢查呈現(xiàn)肝門及胰頭周圍多發(fā)明顯增大淋巴結(jié)，伴部分囊變、增強后環(huán)形強化，發(fā)熱原因很可能與這一部位增大的淋巴結(jié)有關(guān)，鑒別診斷考慮如下：
腹腔淋巴結(jié)結(jié)核：患者反復(fù)發(fā)熱，莫西沙星抗感染治療似乎稍有效但效果不佳或不持久，增強CT表現(xiàn)為肝門、胰頭區(qū)多發(fā)外周強化的囊性病灶，3次T-SPOT A/B呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢（0/0→32/2→83/9），雖超聲引導(dǎo)下肝門淋巴結(jié)穿刺無肉芽腫證據(jù)，但因細(xì)針穿刺所取組織少，可能存在假陰性結(jié)果?？蛇M(jìn)一步行肝門、胰頭部病灶再次穿刺，行病理、微生物檢查以明確。該患者膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚，但無上腹痛、Murphy征陰性，考慮為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎可能。
胰腺腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：老年男性，PET/CT提示肝門及胰頭周圍多發(fā)囊性低密度灶，葡萄糖代謝增高，需考慮腫瘤，雖腫瘤標(biāo)志物無明顯升高、肝門部病灶無腫瘤證據(jù)，但仍不能除外腫瘤可能?；颊吒邿?、三系降低，需考慮血液系統(tǒng)惡性腫瘤可能，但骨髓穿刺+活檢無證據(jù)。必要時可重復(fù)檢查以進(jìn)一步確診。
膽囊腫瘤伴腹腔轉(zhuǎn)移：患者腹部影像學(xué)提示膽囊壁增厚伴強化，周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，抗感染效果不佳，不能除外膽囊腫瘤伴腹腔轉(zhuǎn)移可能，可重復(fù)穿刺、必要時開腹活檢。
四、進(jìn)一步檢查、診治過程和治療反應(yīng)
08-06 予莫西沙星0.4 qd ivgtt+阿米卡星0.6 qd ivgtt抗感染，同時予以升白、升血小板、補充白蛋白、調(diào)節(jié)血糖等對癥治療。
08-07 行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺術(shù)，引流血性液體900ml，腹腔積液送常規(guī)、生化提示滲出液，涂片找細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌均陰性，找脫落細(xì)胞陰性，腹水腫瘤標(biāo)志物均陰性。超聲引導(dǎo)下無法行腹膜囊性灶穿刺或腹膜后淋巴結(jié)活檢。
08-08 普外科會診，考慮胰腺占位（惡性腫瘤可能）；膽囊息肉；肝內(nèi)血管瘤；肝內(nèi)囊腫。建議行胰腺MRI平掃+增強+DWI+MRCP以進(jìn)一步明確占位性質(zhì)。
08-08 MRCP：胰腺頸部腹側(cè)見一不規(guī)則分葉狀囊實性異常信號灶，大小約45*39mm，境界欠清，胰頭及胰體尾周圍、肝門區(qū)、腹主動脈周圍見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹腔積液；雙側(cè)胸腔少量積液。
08-08 仍發(fā)熱，T 39.0℃，腹腔積液以淋巴細(xì)胞為主滲出液，ADA 73 U/L, 腫瘤暫無證據(jù)，結(jié)核不能除外，予以異煙肼、利福平、莫西沙星、阿米卡星聯(lián)合抗結(jié)核治療。
08-09 請介入科會診后行腹腔囊性灶穿刺抽吸術(shù)：超聲引導(dǎo)下用穿刺活檢針套管針經(jīng)肝左葉穿刺至囊性灶，抽出共約20ml黃綠色膿液，病灶較小，無法置管；送微生物檢查及二代基因測序（mNGS）。復(fù)查超聲示囊性灶明顯縮小，用18G 穿刺活檢針未取出實質(zhì)性組織，經(jīng)套管針推出灰紅破碎組織一堆送病理檢查。
08-10 穿刺膿液涂片找細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌：陰性。
08-11 血性腹腔積液mNGS：未見明確病原體。
08-12 腹腔穿刺初步病理：血凝塊及壞死組織，待免疫組化及特染。
08-08至08-12 期間每日腹腔引流600-700ml血性腹水，共6次腹腔積液找脫落細(xì)胞均陰性。
08-12 胸部CT：雙肺未見明顯活動性病灶。
08-14 腹腔囊性病灶黃綠色膿液mNGS：結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 261條。
體溫單及用藥情況
08-16 起體溫降至37 ℃以下；08-19 復(fù)查炎癥標(biāo)志物下降，CRP 13.8mg/L，PCT 0.06ng/ml。腹腔積液引流量較前減少。
08-22 總體情況較前明顯好轉(zhuǎn)，予以帶引流管出院，門診繼續(xù)抗結(jié)核治療，方案調(diào)整為：異煙肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星口服，阿米卡星 0.6g qd靜滴，定期隨訪。
出院后隨訪
08-27 出院后體溫平，腹腔積液引流量較前減少，每日400-450ml左右血性液體，復(fù)查WBC 4.09X10^9/L，Hb 115g/L，PLT 117X10^9/L，ESR 80mm/H，CRP 14.1mg/L，ALT/AST 19/37U/L。
08-29 腹腔囊性病灶膿液培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌陽性，腹腔積液分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果未歸。
炎癥標(biāo)志物
五、最后診斷與診斷依據(jù)
最后診斷：
診斷依據(jù)：
六、經(jīng)驗與體會
腹腔結(jié)核包括累及胃腸道、腹膜、淋巴結(jié)和/或?qū)嶓w器官的結(jié)核，在所有結(jié)核病例中，腹腔結(jié)核約占5%。腹腔結(jié)核可能通過潛伏結(jié)核感染再激活或攝入結(jié)核分枝桿菌而發(fā)生(如攝入未經(jīng)巴氏消毒的奶或未煮熟的肉)。存在活動性肺結(jié)核或粟粒性結(jié)核時，可能通過血行播散、鄰近器官連續(xù)播散(如輸卵管結(jié)核的逆行播散)或通過淋巴管播散累及腹部。腹腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)與疾病類型有關(guān)，可能包括發(fā)熱、體重減輕、腹痛和/或腹脹、腹水、肝腫大、腹瀉和腹部腫塊。該患者腹腔結(jié)核累及腹腔淋巴結(jié)、腹膜，腹膜結(jié)核通過腹腔積液常規(guī)、生化、ADA等檢測而相對易于診斷，腹腔淋巴結(jié)結(jié)核因部位深、診斷明確困難，而致臨床醫(yī)生對該疾病認(rèn)識不足。
腹腔淋巴結(jié)結(jié)核是腹腔結(jié)核常見表現(xiàn)，可見于50-60%腹腔結(jié)核，最常累及門靜脈周圍淋巴結(jié)，其次為胰周和腸系膜周圍淋巴結(jié)。CT可表現(xiàn)為增大的淋巴結(jié)，外周環(huán)形強化，中央密度低且均勻，?？梢姸喾繕硬≡?。該患者腹部增強CT提示肝門胰頭部多發(fā)囊性病灶，外周強化，符合典型腹腔淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)。該部位淋巴結(jié)腫大也需與胰頭部腫瘤伴轉(zhuǎn)移、淋巴瘤等鑒別，但很多臨床醫(yī)生因缺乏對該疾病的認(rèn)識，而忽略鑒別診斷結(jié)核。
腹腔淋巴結(jié)結(jié)核診斷需穿刺，但該部位淋巴結(jié)部位深、穿刺常困難、超聲胃鏡下細(xì)針穿刺常因組織少而得到陰性結(jié)果，或甚至需要開腹活檢，故若能穿刺除病理外，需常規(guī)送檢抗酸涂片、分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌核酸檢測等。該患者在經(jīng)過第一次穿刺陰性結(jié)果后，我們嘗試再次穿刺行病理和穿刺部位膿液培養(yǎng)、mNGS，最終診斷明確。
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上海中山醫(yī)院感染病科高級專家、普通和專病門診時間
高級專家門診(東院區(qū)：斜土路1609號)
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午 潘玨主任醫(yī)師：周二下午、周四下午、周五上午 感染病科普通門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路136號）
周一至周五全天 肺外結(jié)核專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路136號）
周一、周三、周五下午 真菌感染專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路136號）
周一、四上午 淋巴結(jié)腫大專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路136號）
周二上午、周四下午
