作者：姜樹軍，樊春秋，吳孝江，李偉強，單希征
2019年6月14日巴拉尼協(xié)會前庭疾病分類委員會在前庭研究（J Ves Res）電子版上在線發(fā)表《眼震和眼震樣運動的檢查和分類》（Eggers SDZ, Bisdorf A,von Brevern M, et al. Classification ofvestibular signs and examination techniques：nystagmus andnystagmus-like movements. J Ves Res, 2019），該項分類是巴拉尼協(xié)會前庭疾病分類工作的一個組成部分。巴拉尼協(xié)會是國際權威的前庭研究學術組織。巴拉尼協(xié)會對眼震及眼震樣運動的分類對于從事頭暈和眩暈工作的醫(yī)師可能有一定的幫助，下面解讀其主要內容。
眼震定義
生理性眼震
轉動時發(fā)生的眼震：在轉椅試驗中，在轉動過程中記錄到的眼震，每個健康個體都會出現(xiàn)這種眼震。
轉動后發(fā)生的眼震：是圍繞地球重力線從快速加速旋轉到急停誘發(fā)的前庭眼震，在黑暗環(huán)境中5~10s后，眼震衰減完。
視動性眼震：刺激性光點在受試者的視野范圍內水平移動，移動速度每秒30°，受試者雙眼跟隨光點移動，同時頭保持不動，此時出現(xiàn)的眼震為視動性眼震。
視動后眼震：在進行視動性眼震檢查時，如果視動刺激達到一定強度、速度和持續(xù)時間，當刺激結束后，在暗室中仍可觀察到持續(xù)一段時間的逐漸衰減的眼震,稱為視動后眼震。
冷熱刺激誘發(fā)的眼震：向患者外耳道內灌注溫度分別為30℃和44℃的冷熱水，溫度經(jīng)熱傳導改變半規(guī)管對應點的內淋巴液溫度，在半規(guī)管內淋巴液中形成溫度差，進而形成密度差，使內淋巴形成有規(guī)律的流動，刺激壺腹嵴，產(chǎn)生眼震。
磁前庭刺激誘發(fā)的眼震：一些患者在MRI過程中出現(xiàn)全身旋轉的感覺，機制可能是高強度靜態(tài)磁場產(chǎn)生的Lorentz力，作用于內淋巴，使半規(guī)管中的內淋巴移動，產(chǎn)生眼震和眩暈。
病理性眼震
自發(fā)性眼震：頭處于靜止直立位，眼位于中央固視位置出現(xiàn)的眼震。
（1）自發(fā)性周圍前庭眼震：由于雙側迷路之間或前庭神經(jīng)之間的前庭張力不平衡產(chǎn)生的自發(fā)急跳性眼震。該型眼震應具備下列特征：在頭參照系中雙眼協(xié)同運動；在單一平面上跳動，眼震方向與凝視位置無關；符合亞歷山大定律；固視抑制；眼震電圖呈現(xiàn)恒速慢相。自發(fā)性周圍前庭眼震有3種亞型，包括：①抑制型：自發(fā)周圍前庭性眼震，由于單側前庭功能減低或喪失，出現(xiàn)雙側前庭張力不平衡。②興奮型：不常見，但在梅尼埃病發(fā)作期或前庭陣發(fā)癥中可見到。③恢復性眼震：自發(fā)性周圍前庭性眼震存在數(shù)小時或數(shù)天后，出現(xiàn)方向逆轉的眼震，是前庭從初始抑制性恢復過來的結果。
（2）自發(fā)性中樞性前庭眼震：自發(fā)急跳性眼震是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與前庭-眼反射環(huán)路受損，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與適應性控制前庭-眼反射的環(huán)路功能障礙。中樞前庭系統(tǒng)參與感知頭和身體運動，由前庭、視覺、平衡和姿勢信號驅動，產(chǎn)生眼球運動。當中樞前庭系統(tǒng)功能障礙時，則出現(xiàn)眼動障礙。自發(fā)性中樞性前庭眼震有下述亞型：以水平為主的中樞前庭性眼震、以垂直或旋轉為主的中樞前庭性眼震、其他自發(fā)性中樞性眼震。
以水平為主的中樞前庭性眼震又分為3個亞型：①方向固定的水平性中樞前庭眼震：自發(fā)的中樞前庭性眼震，以水平為主，并在向前注視眼位時眼震方向固定。這種眼震容易與前神經(jīng)元炎和其他前庭周圍性眼震混淆。提示是前庭中樞病變的線索包括前庭眼反射正常，存在凝視性眼震，反向眼偏斜（通常提示中樞病變），垂直平滑跟蹤受損，及前庭-眼反射抑制障礙。②周期性交替性眼震：協(xié)同性雙眼水平急跳性眼震，原位方向發(fā)生改變，通常90~120s改變一次，見于小腦小結和蚓垂受損。③隱源性眼震：協(xié)同水平急跳性眼震，雙眼注視時無眼震，遮蓋一眼時出現(xiàn)眼震。雙眼眼震的快相朝向未遮蓋側。視覺前庭疾病伴斜視、弱視及分離性垂直眼偏斜是產(chǎn)生這種眼震的部分原因。
以垂直或旋轉為主的中樞前庭性眼震又分為3個亞型：①下跳性眼震：通常由于前庭小腦功能障礙。眼震通常在側方或向下凝視時增強，或在側方凝視時明顯。Wernicke腦病累及延髓背部、前庭神經(jīng)核能引起下跳性眼震。雙側梅尼埃病也可出現(xiàn)發(fā)作性下跳性眼震，可能與后半規(guī)管抑制有關。②上跳性眼震：與下跳性眼震相比，上跳性眼震少見，難定位。橋腦旁正中梗死可出現(xiàn)上跳眼震。兩例患者雙側上半規(guī)管裂封堵術后出現(xiàn)了振動誘發(fā)的上跳性眼震，提示上跳性眼震也可以有不常見的周圍原因。③旋轉眼震：最常見于延髓或中腦損害。
（3）其他的自發(fā)性中樞性眼震類型：①嬰兒眼震：出生后或嬰兒期出現(xiàn)協(xié)同性水平眼震。此類型眼震符合眼坐標系眼震特點，眼球向上或向下注視時，眼震方向仍然保持水平。嬰兒眼震多為擺動型或速度遞增遞減型，可在兩個波形之間見到像標點符號似的間隔，叫做中心凹期，是眼睛中心凹穩(wěn)定地瞄準物象時出現(xiàn)的短暫眼震靜止期，這是嬰兒眼震綜合征患兒視力接近正常的原因之一，眼震通常在側方注視時增強，但在零區(qū)間時眼震強度變弱或眼震停止，患者通常采用適應性頭位以接近眼震最弱的零區(qū)間，以獲得清晰視力。②獲得性擺動性眼震：過了嬰兒期后出現(xiàn)的擺動性眼震可以有水平、垂直和旋轉成分。多發(fā)性硬化引起的獲得性擺動性眼震與眼-上腭震顫相比，呈現(xiàn)高頻（＞4Hz）、低幅（＜4°）。分為兩個類型，一種是眼-上腭震顫，即一種獲得性擺動性眼震，特征是大幅度、低頻率（1~3Hz），并且通常分離性垂直性、旋轉性和水平性振蕩，閉眼時加重，見于Guillain-Mollare三角中的腦干或小腦損害，伴肥大性下橄欖核變性；另一種是眼咀嚼肌收縮節(jié)律，分離性獲得性擺動眼震，特征是擺動性匯聚-分離振蕩，頻率為1Hz，通常伴有下頦、面或肢體同步振蕩，可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)Whipple病。③蹺蹺板眼震：是非協(xié)同性眼震，前半程一只眼慢相向上并內旋，同時另一只眼慢相向下并外旋；后半程眼震慢性或快相向相反方向震顫。④癲癇性眼震：由癲癇性放電引起。癲癇性眼震是一種快速、重復、急跳性眼球運動，由癲癇放電引起。癲癇性眼震單獨存在比較罕見，多伴有身體其他部位抽搐。⑤跟蹤障礙性眼震：眼球慢性漂移時出現(xiàn)的低幅水平跳動眼震，是由于大腦半球損害導致的明顯的雙側水平平滑跟蹤不對稱。
凝視誘發(fā)的眼震：眼球在眼眶中偏離中心移動時誘發(fā)的眼震，快相通常朝向凝視方向。
（1）凝視維持眼震：病理性凝視眼震是由于控制眼球在離心眼位的腦干和小腦神經(jīng)整合中樞損害。如果用眼震電圖測量，從離心位到中心位的眼球漂移慢相呈現(xiàn)速度減弱波形。
（2）Ⅰ度前庭眼震：向單側注視時出現(xiàn)的眼震，由于周圍或中樞前庭張力不平衡，眼震僅在眼球向前庭功能減弱側相反方向運動時出現(xiàn)，在向前凝視位時不出現(xiàn)。
（3）前庭性加凝視維持眼震：向兩側注視均出現(xiàn)的眼震。是由于中樞或周圍性前庭障礙導致的雙側前庭張力不平衡，加上凝視維持障礙機制。包括Bruns眼震。
（4）反跳性眼震：眼球從兩側注視回到原位時出現(xiàn)的一過性眼震，快相與側方注視時的眼震方向相反。
（5）向心性眼震：一種凝視誘發(fā)的眼震，眼球偏離凝視時眼球向心漂移，快相朝向向前凝視位。
觸發(fā)性眼震 （1）位置性眼震：頭位相對于地心變動時觸發(fā)的眼震。
①良性陣發(fā)性位置性眼震：是由管結石或嵴帽結石性陣發(fā)性位置性眩暈產(chǎn)生的眼震。包括：a.后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眼震：Dix-Hallpike手法或側躺手法（Semont診斷手法）誘發(fā)的潛伏期為一至數(shù)秒的位置性眼震。眼球上極朝向下耳旋轉跳動，同時垂直向上跳動（朝向前額）。b.水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眼震：仰臥翻滾誘發(fā)的潛伏期為零至數(shù)秒的位置性眼震，當頭轉向一側時出現(xiàn)水平性向下側耳（向地性）或上側耳（背地性）跳動的眼震。水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眼震還包括假性自發(fā)性眼震，即由于水平管結石或嵴帽結石，當頭直立位時出現(xiàn)的看起來像自發(fā)的水平眼震，原因是水平半規(guī)管與水平面之間有30°向上的夾角。c.前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眼震：Dix-Hallpike maneuver 或仰臥垂直懸頭位誘發(fā)的潛伏期為一至數(shù)秒的位置性眼震。眼震主要向下跳動，伴小幅旋轉成分，眼球上極朝向受累耳。
②其他類型的周圍性位置性眼震：包括位置性酒精性眼震和由于其他周圍前庭疾病導致的偶爾性位置性眼震。位置性酒精性眼震是輕嵴帽綜合征中的一種情況，飲酒后酒精先進入嵴帽，滯后進入內淋巴，使嵴帽變輕，出現(xiàn)持續(xù)性位置性眼震。最近認為輕嵴帽綜合征的機制是內淋巴變重或相對變重，發(fā)生腦膜炎及腦脊液蛋白水平增高時，都能使內淋巴比重增加，出現(xiàn)持續(xù)性位置性眼震。
③中樞性位置性眼震：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的位置性眼震最常見的是下跳性眼震。在床旁檢查時中樞性水平位置性眼震（部分離地性）與水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈鑒別困難。中樞性位置性眼震可以是短暫的，也可以是持續(xù)性的。短暫性眼震的特點是在多個平面上誘發(fā)出短潛伏期的立即達高峰的眼震，眼震存在短暫（＜1min）。短暫性位置性眼震的病變與小腦小結和蚓垂損害有關。持續(xù)性位置性眼震的機制還不確定。前庭性偏頭痛也能引起中樞性位置性眼震。
（2）搖頭誘發(fā)的眼震：水平面搖頭后出現(xiàn)的眼震見于周圍性或中樞性雙側前庭信號不對稱，眼震通常是水平性的，一些中樞損害患者可以出現(xiàn)搖頭后垂直眼震，被叫做倒錯性搖頭眼震。
（3）交互性眼震：眼震出現(xiàn)的平面與溫度、旋轉頭、搖頭刺激的平面不一致。
（4）聲音誘發(fā)的眼震：上半規(guī)管裂綜合征是由于半規(guī)管骨質缺失，在中顱窩和上半規(guī)管之間產(chǎn)生“第三窗”?；颊咴趬毫?/span>/聲音刺激下產(chǎn)生眼震和眩暈（Tullio’s現(xiàn)象）。
（5）Valsalva誘發(fā)的眼震：增加顱內壓或中耳內壓的Valsalva手法觸發(fā)的眼震，通常見于上半規(guī)管裂綜合征。
（6）壓力誘發(fā)的眼震：指外耳道壓力改變誘發(fā)的眼震。外耳道壓力改變（Hennebert’s征），傳導到上半規(guī)管裂“第三窗”，誘發(fā)出Tullio’s現(xiàn)象。
（7）振動誘發(fā)的眼震：頭部及頸部振動誘發(fā)的眼震，見于單側前庭功能障礙，將振動的音叉方垂直放在乳突皮膚上能誘發(fā)出20s的眼震。骨傳導的振動能誘發(fā)出水平為主的眼震，快相多朝向未受累耳，也可朝向受累耳?？梢娪诿纺岚２?、前庭神經(jīng)施萬細胞瘤。
（8）過度換氣誘發(fā)的眼震：過度換氣發(fā)生呼吸性堿中毒，導致血管痙攣，當雙側前庭血管支配不對稱時，出現(xiàn)雙側前庭張力不平衡，出現(xiàn)眩暈和眼震。
（9）跟蹤誘發(fā)的眼震：平滑跟蹤時出現(xiàn)的眼震，但是是在平滑跟蹤平面以外的平面出現(xiàn)的眼震。
眼震樣運動
掃視侵擾和視振蕩：不恰當?shù)膾咭暿寡垭x開要注視的靶目標，干擾中心視力。①方波急跳：成對的小幅水平協(xié)同掃視（＜2°），使眼球從固視位離開，然再回歸，間隔200~400ms。方波急跳也見于垂直掃視欠沖，主要見于特發(fā)性下跳眼震綜合征患者。②巨掃視視振蕩：由于掃視過沖，眼球圍繞固視點振蕩。③掃視脈沖：穩(wěn)定固視時的簡短侵入，由非意向性離開固視位置的掃視引起，通常隨后立即飄回原位。④視撲動：間斷性暴發(fā)的協(xié)同性水平掃視，沒有掃視間隔，常常出現(xiàn)在自主掃視之后。⑤視陣攣：多方向協(xié)同性振蕩共同存在，沒有掃視間歇期。⑥自主性掃視振蕩：也屬于自主性撲動或眼震，一些正常個體可以自主誘發(fā)協(xié)同性高頻掃視振蕩，通常局限在水平面。
其他眼震樣運動：①匯聚回縮性眼震：眼球向上掃視，或快相被快速匯聚或回縮代替（眼球被拉進眼眶），或二者同時存在，見于中腦背側損害。②點頭痙攣綜合征中的視振蕩：間歇性小振幅、高頻率、以水平為主的水平擺動，兩眼的振幅和相位不一致，歸因于點頭痙攣綜合征。③眼球上下擺動及變化：眼球垂直運動，快速、慢速交替，見于意識水平下降的患者。④上斜肌纖顫：暴發(fā)性單眼小幅、高頻不規(guī)則振蕩，是滑車神經(jīng)異常放電所致。⑤乒乓凝視：緩慢連續(xù)的水平協(xié)同性雙眼偏離，數(shù)秒后交替變化，絕大多數(shù)見于雙側大腦半球功能障礙。⑥擺動性假性眼震：擺動性眼震振蕩，由頭部抖動和前庭功能低下所致。
來源：北京醫(yī)學，2019年第41卷第12期
