具有這些癥狀的患者，一開始可能就診于精神科醫(yī)生。臨床醫(yī)生如能認識到精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和肝臟疾病的相關(guān)性，就可能發(fā)現(xiàn)潛在的肝臟疾病。
1. 肝臟疾病引起的精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂
神經(jīng)系統(tǒng)紊亂在慢性丙肝感染者中的發(fā)生率>50%。
臨床表現(xiàn)；中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)都受累，與HCV感染相關(guān)的神經(jīng)癥狀包括；腦血管事件、肝性腦病、脊髓炎、腦脊髓炎、認知缺失、抑郁、焦慮、疲乏等。
這些癥狀似乎與肝病的嚴重程度沒有明顯的相關(guān)性。HCV感染伴有混合型冷球蛋白血癥可以導(dǎo)致外周型運動及感覺神經(jīng)疾病，并且HCV最近已經(jīng)被證實是腦卒中的獨立危險因素。
HCV是一種親神經(jīng)性的單鏈RNA病毒，大腦是HCV病毒復(fù)制的合適場所。HCV感染神經(jīng)膠質(zhì)細胞和巨噬細胞，導(dǎo)致神經(jīng)毒性細胞因子的釋放和隨后的神經(jīng)元死亡。除此之外，丙肝的常規(guī)治療方法干擾素+利巴韋林也具有神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。
ɑ-干擾素(interferon-ɑ，IFN-ɑ)：導(dǎo)致一系列的認知損害，包括積極性下降、淡漠、執(zhí)行功能受損和記憶喪失。機制可能與前額葉皮質(zhì)代謝減退、海馬細胞的損害有關(guān)。
IFN-ɑ也可能通過誘導(dǎo)吲哚胺-2，3-二氧酶而降低5-羥色胺，以及通過作用于白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)影響下丘腦-垂體-腎上腺軸等因素導(dǎo)致抑郁。
由于診斷標準、診斷工具及研究人群的不同，文獻報道IFN導(dǎo)致抑郁的發(fā)生率為10%~50%。
利巴韋林的不良反應(yīng)：咳嗽、呼吸困難、瘙癢、皮疹、溶血性貧血、失眠、厭食、抑郁和致畸性。
其他機制包括：感染細胞代謝途徑的改變，神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路的改變，自身免疫紊亂，大腦或全身感染等。
慢性軀體疾病通常伴隨著焦慮和抑郁，生理和心理因素以及社會和經(jīng)濟環(huán)境影響患者的生活質(zhì)量。改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQOL)因此成為患者護理方面的主要問題。
臨床表現(xiàn)：慢性肝病患者的HRQOL研究，包括丙肝病毒和乙肝病毒感染患者、非酒精性脂肪肝及淤膽型肝炎患者，在肝纖維化、肝硬化階段，HRQOL的評分在減少。早期治療阻止疾病的進展或行肝移植術(shù)可以改善HRQOL。盡管一些抗病毒藥物在治療期間可能會降低HRQOL，但是抗病毒治療結(jié)束之后HRQOL會得到改善。
精神疾病和心理障礙(特別是焦慮和抑郁)在慢性乙肝患者中很普遍，其中青少年患者心理社會問題的研究尤其受到關(guān)注。
乙肝患者可能比丙肝患者有更好的心理健康，這可能是由于丙型肝炎患者有更多的并發(fā)癥，如干擾素治療、酒精和非法藥物濫用、可能更脆弱的性格等。
精神病院的患者更容易感染乙型肝炎。目前一個重要的研究領(lǐng)域是乙肝患者的人格特質(zhì)是否與乙型肝炎病毒(HBV)感染有關(guān)。免疫療法、持續(xù)監(jiān)視、對有心理障礙的患者及其家屬的教育、減少住院時間等心理學(xué)干預(yù)及行為干預(yù)有助于減少精神障礙患者的感染率。
自身免疫性肝病是由自身免疫介導(dǎo)的肝膽系統(tǒng)慢性疾病。
臨床表現(xiàn)；在自身免疫性肝病患者中，抑郁和焦慮是精神癥狀的主要因素。
結(jié)果顯示，10.8%的患者存在抑郁綜合征，是普通人群5倍(P<0.001)，其中7例以前未診斷過心理問題，輕度焦慮發(fā)生率為8.3%，接近普通人群的2倍，嚴重焦慮發(fā)生率為4.2%，接近普通人群的4倍(P=0.006)，并且嚴重抑郁和焦慮的發(fā)生率高于肝硬化和活動性肝炎患者。
與抑郁和焦慮的嚴重程度相關(guān)的主要因素為對肝臟疾病惡化的擔(dān)憂，這可能需要適當(dāng)?shù)淖稍兒椭委?。在原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中，疲勞和瘙癢是降低HRQOL主要的決定因素。
酒精會提高抑制性γ-氨基丁酸系統(tǒng)在整個大腦的活動性，引起肌肉放松、嗜睡、陶醉的感覺，減少焦慮和失眠。飲酒釋放多巴胺，增加相關(guān)神經(jīng)突觸的活性，尤其是在伏隔核和腹側(cè)被蓋區(qū)，多巴胺的增效產(chǎn)生渴望和不受抑制的狀態(tài)。
酒精戒斷綜合征：飲酒也增強了阿片肽的釋放(如β-內(nèi)啡肽)，這可能潛在導(dǎo)致對酒精的敏感和渴望。酒精通過促進腎上腺素、大麻酚受體、腺苷系統(tǒng)、乙酰膽堿、促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放而導(dǎo)致壓力釋放。
長期大量飲酒后突然戒酒可引起酒精戒斷綜合征，常見表現(xiàn)有戒斷性癲癇發(fā)作、自主神經(jīng)功能紊亂、震顫譫妄、心血管系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱以及戒酒后帕金斯癥、舞蹈癥、肌陣攣等錐體外系癥狀，多發(fā)生于戒酒后的72小時內(nèi)，嚴重者可危及生命。
其發(fā)生可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)γ-氨基丁酸抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活所致?？刹扇”蕉?類藥物、營養(yǎng)支持、補充維生素和葉酸、糾正電解質(zhì)紊亂、加強心理疏導(dǎo)等治療。
肝豆狀核變性在1912年由Wilson報道，故稱Wilson病。是一種銅代謝障礙引起的常染色體隱性遺傳病，特點是銅沉積于肝、腦和角膜等組織，引起急慢性肝損害、錐體外系癥狀及包括智力和記憶在內(nèi)的多種神經(jīng)心理學(xué)損害、K-F角膜環(huán)等病變。
銅代謝障礙引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性可使整個神經(jīng)系統(tǒng)受累，以豆狀核、視丘、尾核、腦島等受累為重，基底節(jié)區(qū)是Wilson病患者最常見的腦病變部位?；坠?jié)區(qū)除有控制運動和姿勢的作用外還與更為復(fù)雜的執(zhí)行功能、情緒加工等神經(jīng)心理學(xué)功能有密切關(guān)系。
Wilson病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見于20歲、30歲患者或更晚，而兒童則多見于6~10歲。
臨床表現(xiàn)：包括震顫、協(xié)調(diào)動作差、不能完成精細動作、步態(tài)不穩(wěn)、假性球麻痹(如發(fā)音困難、流涎、吞咽困難)等錐體外系癥狀，出現(xiàn)精神癥狀者可達38.2%。
由于精神癥狀的表現(xiàn)多種多樣，與精神科的常見病類似，極易誤診，其中以情感障礙最多見，主要是抑郁、恐怖、強迫癥、攻擊性行為等，還有智力結(jié)構(gòu)損傷、記憶功能損傷、執(zhí)行功能缺陷、語言障礙、注意障礙等多種神經(jīng)心理學(xué)的功能障礙。
以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)或治療過程中出現(xiàn)嚴重精神癥狀的患者，常被誤診為精神分裂癥、抑郁障礙，對患者的康復(fù)產(chǎn)生不利影響。
因此，對于無明顯誘因出現(xiàn)精神癥狀就診的患者，尤其是青少年患者，如果經(jīng)治療遷延不愈，其他檢查提示存在多臟器損害者，應(yīng)考慮是否存在Wilson病早期病變的可能。
MRI表現(xiàn)：最常表現(xiàn)為豆狀核的長T1長T2信號改變，[與年齡不符的腦萎縮及腦干萎縮，中腦“熊貓臉”征是肝豆狀核變性的特異性表現(xiàn)，但是，這一征象僅出現(xiàn)在部分病例中，45%的病例出現(xiàn)丘腦呈對稱性T2WI高信號，但是這一征象診斷意義不大，它可以出現(xiàn)在多種疾病中，例如，Wernicke病，Leigh病等。
也可見到額葉皮層缺血壞死，周圍膠質(zhì)增生。額葉缺血的病變過程呈慢性病程，這可以作為與血管性疾病導(dǎo)致的腦梗死鑒別的方法之一。亦有缺血發(fā)生于頂葉及顳葉的病例。
圖1：典型肝豆狀核變性MRI圖像。A為中腦平面的橫斷面T1WI圖像，紅核呈等信號，黑質(zhì)呈稍低信號。B為腦橋平面的橫斷面T1WI圖像，可見腦橋萎縮，腦橋背側(cè)的灰質(zhì)核團呈低信號。C為中腦平面的橫斷面T2WI圖像，與A圖為同一層面，圖中可見“熊貓臉”征(黑箭)，紅核在T2WI上呈現(xiàn)對稱性的低信號，為熊貓的眼，紅核周圍的內(nèi)側(cè)丘系、大腦腳上部、紅核脊髓束及皮質(zhì)腦干束神經(jīng)纖維受累表現(xiàn)為T2高信號，構(gòu)成熊貓臉上半部白色的輪廓；而雙側(cè)上丘、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)神經(jīng)核團正常的短T2信號及中腦導(dǎo)水管的長T2信號構(gòu)成了熊貓臉的下半部。D為腦橋平面的橫斷面T2WI圖像，與B圖為同一層面，腦橋背側(cè)的灰質(zhì)核團呈高信號。E為中腦平面的橫斷面FLAIR圖像，與A圖為同一層面，紅核周圍內(nèi)側(cè)丘系的高信號在FLAIR像上更清楚(黑箭)。F為腦橋平面的橫斷面FLAIR圖像，與B圖為同一層面，腦橋背側(cè)的灰質(zhì)核團呈高FLAIR信號(白箭)
肝性腦病是一種神經(jīng)精神綜合征，是各種類型肝病進展至終末期的常見并發(fā)癥。
1998年在奧地利維也納召開的世界胃腸病學(xué)會第11次工作會議，根據(jù)潛在的疾病將HE分為A、B、C三型；A型是與急性肝衰竭相關(guān)的HE，B型是與門-體旁路相關(guān)的HE，與肝細胞本身病變不相關(guān)，C型是與肝硬化、門脈高壓和異常門-體分流相關(guān)的HE。
而HE嚴重程度傳統(tǒng)上是根據(jù)WestHaven標準分為0~4級；0級代表無異常；1級代表輕度顯性HE；2到4級代表有更為顯著癥狀的OHE。MHE患者無臨床癥狀或體征，但存在神經(jīng)心理學(xué)異常，能夠通過心理學(xué)量表和神經(jīng)生理學(xué)測試檢測到。
肝性腦病的臨床表現(xiàn)和癥狀的嚴重程度變化很大，從輕微認知損傷到嚴重定向力障礙、意識錯亂、焦慮、激越、昏迷。肝臭、撲翼樣震顫、錐體外系癥狀、錐體癥狀、小腦癥狀均可出現(xiàn)于肝性腦病患者，爆發(fā)性肝衰患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作和多部位扭轉(zhuǎn)。
自發(fā)性門體靜脈分流或門體靜脈分流術(shù)常常導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)作。在爆發(fā)性和急性肝衰竭患者中幾乎都有肝性腦病的發(fā)作，伴有腦水腫和顱內(nèi)高壓。
慢性肝衰竭患者中肝性腦病發(fā)生率為50%~70%，通常表現(xiàn)為一過性或反復(fù)發(fā)作的意識障礙。有證據(jù)表明，肝性腦病不僅影響日常生活質(zhì)量，也降低了患者生存率。
肝性腦病的形成目前有氨中毒學(xué)說、錳沉積學(xué)說、內(nèi)源性苯二氮?、芳香族氨基酸、神經(jīng)遞質(zhì)改變學(xué)說等，但確切機制目前還不清楚。
肝性腦病的癥狀分級如下；
▲檢測無異常
▲0級；輕微肝性腦病：性格或行為改變輕微或無改變；記憶、注意力、智力和協(xié)調(diào)功能改變輕微；無撲翼樣震顫。無神經(jīng)病學(xué)癥狀；臨床檢測正常，但智力測驗顯示異常
▲1級；輕微意識障礙：缺乏瑣碎意識；注意力不集中；計算能力受損；興奮、抑郁或煩躁不安；輕微精神錯亂；執(zhí)行心理任務(wù)的能力變慢。興奮或焦慮；注意力集中時間短；加減法計算力下降
▲2級；嗜睡或淡漠：神志不清；思維混亂；人格改變；行為異常；明顯撲翼樣震顫；間歇性定向障礙。時間定向障礙；人格改變明顯；舉止異常
▲3級；嗜睡或半昏迷（但能被喚醒）：無法執(zhí)行心理任務(wù)；時間、地點定向障礙；失憶癥。對刺激有反應(yīng)；言語混亂；定向力障礙；舉止失常
▲4級；昏迷，不能監(jiān)測精神狀態(tài)：對疼痛刺激無反應(yīng)
血氨水平升高是肝性腦病患者典型的實驗室異常報告。這一發(fā)現(xiàn)可能有助于正確診斷出現(xiàn)精神狀態(tài)改變的肝硬化患者。檢查血氨水平時，必須測定動脈或游離靜脈血標本。肝性腦病患者中有約10%的人血氨正常。
肝性腦病腦電圖（EEG）：高幅低頻波和三相波。然而，檢查結(jié)果并不是特異性的，可能受代謝和藥物因素的影響。EEG可能有助于排除精神狀態(tài)改變的肝硬化患者的癲癇活動。
頭部磁共振檢查；出現(xiàn)T1加權(quán)像蒼白球雙側(cè)對稱性高信號，然而，這些影像也非肝性腦病特有，在一些沒有肝硬化的患者也會出現(xiàn)。
磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)腦代謝的改變，谷氨酰胺、谷氨酸和天冬氨酸水平升高而肌醇、膽堿和次牛磺酸水平減少。腦代謝的改變與肝性腦病的程度有關(guān)，但也可能出現(xiàn)于非腦病患者。PET證明在前扣帶回、額葉、頂葉區(qū)的大腦葡萄糖利用率減少。
肝性腦病的治療前提是發(fā)現(xiàn)并減少導(dǎo)致血氨和其他毒素蓄積的因素，如門體分流、感染、電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥)、酸中毒、堿中毒、低氧血癥、氮質(zhì)血癥、精神類藥物(如鎮(zhèn)靜催眠類、阿片類)、飲酒、消化道出血、便秘、脫水、蛋白類攝入過多等。
非吸收性雙糖和抗菌藥物是常用的治療方法。乳果糖、乳糖醇被認為能夠減少氨的產(chǎn)生和吸收。然而，最近1篇綜述總結(jié)了隨機對照試驗后認為雙糖治療腦病患者缺乏證據(jù)支持。非吸收性抗菌藥物如新霉素減少腸道菌群產(chǎn)氨，但長期應(yīng)用有耳毒性和腎毒性的風(fēng)險。
多年來，低蛋白飲食作為肝性腦病的一種治療方法，然而，也有研究認為患者需要高蛋白攝入以維持正氮平衡，除非患者肝性腦病急性發(fā)作，不再推薦限制蛋白的飲食。支鏈氨基酸被應(yīng)用于不能耐受蛋白的患者，但是隨機試驗顯示了不同的結(jié)果。
口服鳥氨酸天冬氨酸鹽對腦病癥狀明顯的患者有益，但對于癥狀輕微的患者無效。苯二氮?拮抗劑氟馬西尼對短期改善一部分患者有一定效果，但是并沒有發(fā)現(xiàn)長期效果。其他的有潛在作用的包括益生菌、醋酸鋅、左卡尼汀、苯甲酸鈉、乙酸苯酯等，但需要進一步的研究。
肝移植是肝性腦病的治療方法，對認知改善有確切的作用。不幸的是，當(dāng)前移植標準還沒有允許將肝性腦病的嚴重程度視為一個患者能夠優(yōu)先手術(shù)的資格。
微小型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy，mHE)以前被歸為潛在的、亞臨床、0期肝性腦病，最近才統(tǒng)稱為微小型肝性腦病。
其臨床表現(xiàn)和神經(jīng)檢查正常，但是神經(jīng)心理學(xué)測試有異常。認知障礙是細微的，通常涉及精神運動速度和視覺注意和知覺，導(dǎo)致工作能力和駕駛能力的障礙、生活質(zhì)量下降，但語言能力完好無損。患者腦病進展的風(fēng)險也更大。
根據(jù)目前的診斷標準和方法，mHE的發(fā)病率達30%~84%。對mHE的治療仍然存在爭議，因為mHE的重要性仍有待于進一步了解。對典型的肝性腦病的治療方法用于mHE可能有助于改善患者的日常狀況，減少腦病發(fā)展的可能性。
獲得性肝腦變性(acquired hepatocerebral degeneration，AHCD)是一種少見的但是緩慢進展的神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，由vanWoerkem于1914年提出。
AHCD的發(fā)病機制迄今為止尚未完全闡明。有研究結(jié)果顯示AHCD是與多種代謝異常有關(guān)，如氨、芳香族氨基酸、錳等，伴有某些特定大腦區(qū)域異常敏感性低灌注。錳的毒性作用可能是一個重要的致病因素。已證明錳是在肝膽系統(tǒng)被清除，AHCD患者的血清及腦脊液中錳濃度高于正常范圍數(shù)倍。AHCD患者大腦中錳的沉積可能會引起腦實質(zhì)彌漫性變性。
錳的神經(jīng)毒性機制包括與多巴胺受體結(jié)合、干擾神經(jīng)遞質(zhì)攝取、改變細胞膜受體表達以及多巴胺受體功能，引起多巴胺的自動氧化作用，形成兒茶酚胺的毒性。
肝性腦病癥狀在AHCD患者中也會出現(xiàn)，區(qū)別在于對肝性腦病的治療方法對AHCD患者可能沒有作用。
AHCD的臨床表現(xiàn)多樣，有時在肝功能異常之前會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。AHCD是慢性肝病引起的一種不可逆性錐體外系綜合征。
臨床主要表現(xiàn)：帕金森綜合癥、共濟失調(diào)、意向性震顫、舞蹈癥等運動障礙以及精神行為異常和智能障礙等神經(jīng)心理學(xué)改變。神經(jīng)精神癥狀可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、過度嗜睡、繼發(fā)性癡呆等，錐體外系癥狀常見為局限性肌張力障礙、體位性震顫、肌陣攣、強直、構(gòu)音障礙、舞蹈手足徐動等，小腦癥狀如構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、眼球震顫等。上述癥狀可以僅有其一，也可兼有之。AHCD通常發(fā)病隱匿，最先出現(xiàn)的癥狀通常由患者的親屬發(fā)現(xiàn)。
最常見的癥狀為運動遲緩、肌強直、姿勢性震顫。
患者之間病情的嚴重性，起病的速度，持續(xù)時間都不相同。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)展，一些患者甚至?xí)埣?，最常見的癥狀包括癡呆、構(gòu)音障礙、小腦步態(tài)共濟失調(diào)和舞蹈手足徐動癥，錐體束癥狀如快速反應(yīng)、伸肌足底反應(yīng)、輕微的全身乏力也經(jīng)常發(fā)生。
舞蹈手足徐動癥主要包括；頭、軀干、上肢、面部抽搐，做鬼臉、舌頭運動類似于遲發(fā)性運動障礙。大多數(shù)患者都有構(gòu)音障礙，說話慢，語調(diào)單一，吐字不清。其次，撲翼樣震顫、眼球快速運動、靜止性震顫、肌陣攣等表現(xiàn)也可能出現(xiàn)。
脊髓病不常見，但是表現(xiàn)可以類似于橫斷性脊髓炎或痙攣性輕截癱。盡管AHCD被認為很少見，一項對51例肝移植患者做的評估中的研究顯示，有22%的患者有帕金森樣AHCD癥狀。認知功能方面，患者可能表現(xiàn)為心理運動能力減退，注意力和執(zhí)行功能受損。情緒障礙也會出現(xiàn)，包括情感淡漠、抑郁、攻擊行為等。
實驗室檢查：有研究結(jié)果顯示AHCD患者空腹狀態(tài)下測量血錳水平升高，腦脊液中錳濃度可升高。銅藍蛋白水平和血清銅均在正常范圍內(nèi)。血氨水平可正?；蛏摺?/p>
影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)特征在雙側(cè)基底節(jié)及腦干出現(xiàn)MRIT1WI高信號。MRI的T1加權(quán)像通常顯示在基底核的高信號，以及額頂葉和小腦萎縮是常見的。
文獻中報道的部位還有：垂體、下丘腦、紅核。MRI的T1加權(quán)像高信號區(qū)域的強度和延伸與肝病的嚴重程度之間可能存在相關(guān)性。然而，這種相關(guān)性在異常信號區(qū)域與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之間不存在。有研究結(jié)果顯示，這種損害是可逆的，可能由于門-腔靜脈分流術(shù)或肝功能障礙所致的順磁性物質(zhì)的沉積引起的代謝改變。有研究報道某些患者MRI的T2加權(quán)序列在基底節(jié)、中腦、腦橋臂、雙側(cè)小腦齒狀核顯示信號強度的增加。
AHCD患者中蒼白球的T1高信號可能與錳沉積有關(guān)。Maffeo等認為AHCD與肝硬化的原因、急性肝性腦病的發(fā)作、MRI信號強度無相關(guān)性，血錳濃度不能反映MRI信號或AHCD。MRI蒼白球T1高信號是AHCD臨床表現(xiàn)的先決條件而不是充分條件。
與肝性腦病的鑒別；AHCD主要與C型肝性腦病鑒別，C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格、行為改變、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有肌張力增高、腱反射亢進、撲翼征、踝陣攣陽性，或巴賓斯基征陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常，發(fā)作時可伴有血氨升高。AHCD與肝性腦病不同，它存在典型的大腦器質(zhì)性改變，表現(xiàn)為AlzheimerII型星形膠質(zhì)細胞增生和神經(jīng)元的缺失。
肝性腦病的MRI表現(xiàn)較早，在無臨床表現(xiàn)時即可出現(xiàn)蒼白球的對稱性T1WI高信號，進一步可見白質(zhì)和其他錐體外系結(jié)構(gòu)信號都增強。但MRI的表現(xiàn)無特異性，也可見于其他腦部疾病。
AHCD通常對于針對肝性腦病的乳果糖、低蛋白飲食、抗菌藥物等治療沒有反應(yīng)。左旋多巴對于初始表現(xiàn)為帕金森樣癥狀的AHCD患者有幫助。
也有報道經(jīng)過原位肝移植后臨床癥狀和磁共振改變均有改善。在肝移植后的最初幾個月就有改善，并且隨著時間的延長更加明顯。癥狀完全消失的只在2個病例報道中出現(xiàn)。
肝性脊髓病最早由Leigh和Card在1949年首次報道，提示它是肝硬化少見的臨床并發(fā)癥，并且可由門體分流(手術(shù)或自發(fā))引發(fā)，所以又被稱為門-體分流性脊髓病。
Mendoza和他的同事對所有病例報告進行全面總結(jié)后，認為HM是由多種肝病引起的一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要病理改變?yōu)榧顾鑲?cè)索脫髓鞘病變，以慢性、進展性雙下肢運動受累的痙攣性截癱為特征性臨床表現(xiàn)，偶可累及感覺和括約肌功能。
臨床表現(xiàn)；在長期肝病的基礎(chǔ)上隱襲起病，而且多數(shù)僅累及下肢，早期表現(xiàn)為雙下肢沉重感、行走困難、運動不靈活，繼而步態(tài)不穩(wěn)，呈剪刀步態(tài)，逐漸發(fā)展成痙攣性截癱。肢體癥狀一般雙側(cè)對稱存在，近端較遠端明顯，肌力下降，肌張力升高，腱反射亢進，陣攣及錐體束征陽性；一般無感覺障礙。
Panicker等報道少數(shù)患者也可出現(xiàn)振動覺及位置覺減退，但無明顯的感覺障礙及肌萎縮；括約肌功能多不受累，偶有患者出現(xiàn)大小便失禁。另外有部分患者表現(xiàn)有一過性腦病癥狀，多與HE、獲得性肝腦變性(AHCD)密切相關(guān)。
對于慢性肝病患者，肝性腦病、微小型肝性腦病、認知障礙、抑郁、焦慮、健康相關(guān)生活質(zhì)量的下降都是比較常見的精神神經(jīng)改變。不同的肝病還可能有其特有的改變，如丙肝伴有混合型冷球蛋白血癥導(dǎo)致的外周型運動及感覺障礙，Wilson病引起的類似精神分裂癥樣的情感障礙，長期酗酒者的酒精戒斷綜合征，緩慢進展的獲得性肝腦變性等。
這些癥狀來自于復(fù)雜的心理和生理的過程，臨床醫(yī)生如能認識到精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和肝臟疾病的相關(guān)性，就可能早期發(fā)現(xiàn)肝臟疾病，進行有效的治療，避免肝臟疾病的進展。
臨床病例分享
例1：MRI表現(xiàn)類似ALS的肝性腦病
病人女性，60歲，因行走不穩(wěn)，運動遲緩，震顫2年，認知障礙6月，加重1周入院。既往有原發(fā)性膽汁性肝硬化病史3年。內(nèi)科查體：T 35.7℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 140/80mmHg，面部毛細血管擴張，肝掌（+），鞏膜黃染，心肺未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征（—）。
神經(jīng)科查體：神志清，語言流利，易激動，記憶力、計算力下降；雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)靈敏；四肢肌張力高，肌力IV級；腱反射（++++），踝陣攣、髕陣攣（+），雙Hoffmann's sign（+），雙Babinski sign（+）；深淺感覺正常；指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗均不穩(wěn)準，步態(tài)不穩(wěn)，閉目難立征（+）。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC 2.30×109/L，N 33.52%，L 51.31%，RBC 3.24×1012/L，PLT 76.00×109/L；
血氨：160.00μmol/L；血清白蛋白28.00g/L，血清球蛋白 26.60g/L，總膽紅素27.00μmol/L，直接膽紅素7.10μmol/L，間接膽紅素19.90μmol/L，前白蛋白42.00mg/L，血清總膽汁酸115.80μmol/L，血鈣1.92mmol/L。血清維生素B12 186.00pg/ml；抗線粒體抗體M2型（+++）。
余谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、血鉀、鈉、氯、血甲狀腺功能、銅蘭蛋白、血甲胎蛋白正常。
上腹部CT示：肝臟體積縮小，左葉比例縮小，尾葉增大，肝表面欠光整，呈“波浪狀”改變；肝裂增寬；脾臟增大；腹腔內(nèi)未見液性密度影。
顱腦MRI：可見蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊后肢及皮層下白質(zhì)異常信號（圖1）。
患者的臨床特點、實驗室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)等均支持肝性腦病的診斷。
圖1: MRI T1像顯示雙側(cè)蒼白球高信號，同時可見低信號的錐體束（A），T2像顯示雙錐體束為高信號(B)，DWI顯示雙側(cè)錐體束也為高信號，提示局灶性彌散受限（C）。
圖2: A-E顯示中央前回皮層至內(nèi)囊層面的T2像掃描，顯示沿錐體束走行的連續(xù)高信號，還可見半卵圓中心和放射冠的對稱性白質(zhì)病變。
本例患者顱腦MRI除雙側(cè)豆狀核T1像高信號、雙側(cè)半卵圓中心、放射冠T2像白質(zhì)病變外，還可見明顯的雙側(cè)內(nèi)囊后肢異常信號，這些影像特征同時存在，相互印證，可認為這些影像學(xué)異常源于肝硬化所致的肝性腦病?；颊哌B續(xù)的T2像掃描（圖2）顯示自中央前回圍繞皮質(zhì)脊髓束向下走行，經(jīng)內(nèi)囊至中腦大腦腳的長T2信號，選擇性累及錐體束，這一影像學(xué)特點與肌萎縮側(cè)索硬化的MRI異常極為相似。
例2：肝性脊髓病
病歷摘要
男，40歲
主訴：雙下肢無力2年余
現(xiàn)病史：2年前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢無力，行走時左腿拖地，1個月后出現(xiàn)右下肢無力，行走緩慢，伴僵硬，無肢體麻木及大小便失禁，無間歇性跛行，無明顯感覺障礙，曾就診于*多家醫(yī)院等，未明確診斷。自覺雙下肢無力漸進性加重
既往史：37年前面部皮膚燒傷，*醫(yī)院植皮治療（具體不詳）。3年前因雙下肢水腫，就診于*醫(yī)院，診斷“慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，系膜增生性腎小球腎炎；丙型病毒性肝炎慢性活動型”，給予干擾素抗病毒治療（隔日1次，療程1年余）。無高血壓、糖尿病等病史。
家族史：無陽性家族史
查體：BP140/90mmHg，高級神經(jīng)功能正常(MMSE 26/28)，顱神經(jīng)陰性，雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力適中，腱反射正常，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力折刀樣增高，雙側(cè)膝腱反射（+++），雙側(cè)病理征（+），深淺感覺正常，四肢共濟運動大致正常。髕陣攣、踝陣攣（-），痙攣性截癱步態(tài)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下中度凹陷性水腫。
輔助檢查：
血常規(guī)（2014-03-11)：WBC2.7X109/LHGB107g/L RBC 2.87X1012/L HCV114.6fl， PLT84X109/L
肝炎系列（2012-09-20）：丙肝HCV IgG(+)
上腹部CT：脾略大；肝臟超聲（2016-03-01）：肝臟回聲光點密集增粗
入院后檢查：
血常規(guī)：HGB 93 g/L，MCV77.6fL
尿常規(guī)：蛋白2+
24h尿蛋白定量（3次）：2162.91mg/24h，24h微量白蛋白 785.1mg/24H
肝功、腎功正常
甲功：FT4 10.16，余正常
腫瘤系列，葉酸、維生素B12正常
血清銅藍蛋白23.9（21-53mg/dL）， 尿銅正常12.9ug/L(15-30)
血氨：72.4umol/L（30-152umol/L）
腰穿：腦脊液初壓330mmH2O，末壓220mmH2O，腦脊液生化、細胞學(xué)正常。
角膜K-F環(huán)：（-）
腹部CT，肝膽胰脾超聲未見明顯異常。
胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎，未見食管下段靜脈曲張。
電生理
EMG：所檢肌肉未見病理性自發(fā)電位，雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。
誘發(fā)電位：
1.左上肢體感誘發(fā)電位N20波幅較對側(cè)減低；右下肢體感誘發(fā)電位P40，N50波形未引出；左下肢體感誘發(fā)電位P40、N50波幅減低；
2.雙下肢皮層運動閾值增高，左下肢皮層運動誘發(fā)電位MEP潛伏期及中樞傳導(dǎo)時間延長。
影像學(xué)：頸椎MRI、胸椎MRI、腰椎MRI髓內(nèi)未見明顯異常信號。
頭顱MRI檢查示：T1加權(quán)雙側(cè)蒼白球、內(nèi)囊后肢高信號。
頭顱MRS：未見明顯異常。
胸部CT：未見明顯異常
腹部超聲：未見明顯異常。
胃鏡檢查：未見明顯食管下端靜脈異常。
最后診斷：肝性脊髓病
例3：獲得性肝腦變性1例
患者，男，38 歲，漢族，因“四肢乏力1 年余，伴言語不清半年余”入院?；颊?年前開始逐漸出現(xiàn)四肢乏力，活動欠靈活，無肢體麻木、疼痛等不適，之后，病情進行性加重，出現(xiàn)雙下肢僵硬感，行走困難。
半年前出現(xiàn)言語不清，飲水稍有嗆咳。此次住院時無發(fā)熱，無嘔血、黑便，無腹脹、尿少。
既往史和家族史：患者10 余年前曾因昏迷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查乙肝標志物陽性，上腹部B超提示肝硬化，診斷為乙型肝炎后肝硬化、肝性腦病。
近10 年間多次出現(xiàn)嘔血、黑便、意識不清，最近一次在3 個月前。平素不規(guī)則口服保肝及降血氨藥物，間斷服用中草藥治療，一直未抗病毒治療。
已戒煙、戒酒，無吸毒史，否認類似家族遺傳病史。
查體：神志清楚，精神狀態(tài)一般，查體合作。慢性肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌陽性。心肺未見異常。腹膨軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，腹壁靜脈曲張，肝頸靜脈回流征陰性，撲翼樣震顫陰性。定向力及計算力正常，對答切題，言語含糊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，未見眼球震顫，角膜未見K-F環(huán)。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌、示齒居中。頸軟，布、克氏征陰性。
四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力增高，下肢為甚，呈鉛管樣強直。四肢腱反射亢進，雙側(cè)霍夫曼征陽性，掌頜反射陽性，巴氏征陽性。針刺痛覺和位置覺檢查未見明顯異常。
輔檢：血常規(guī)：血小板計數(shù)37×109/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶15 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54 U/L，直接膽紅素10.4 μmol/L，間接膽紅素22.5 μmol/L，白蛋白31.4 g/L，球蛋白31.1 g/L。血栓與止血：凝血酶原時間14.9 s，凝血酶原活動度51.9%，凝血酶時間23.0 s，活化部分凝血活酶時間51.6 s，纖維蛋白原1.43 g/L。血氨164.00 μmol/L。乙肝五項定量：表面抗體64.860 IU/L，E抗體0.019 s/co， 核心抗體0.005s/co。銅藍蛋白0.119 g/L， 甲胎蛋白1.91ng/m L，超敏HBV-DNA <20.0 IU/m L。微量元素測定提示鋅59.60 μmol/L， 鎂1.10 mmol/L，鈣1.45 mmol/L。腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜正常。胸片基本正常。
彩超：肝硬化聲像圖改變，膽囊繼發(fā)性改變，門靜脈管徑變細、血流信號反向，脾大、脾靜脈曲張，臍靜脈重開、脾周粗大曲張靜脈，考慮食道胃底靜脈曲張。
頭顱MRI：廣泛皮質(zhì)、雙側(cè)尾狀核、豆狀核及大腦腳異常信號(圖1)；雙側(cè)額葉小缺血灶；側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘；老年性腦改變。
頸椎MRI：C3/4椎間盤右后突出，C4/5~C6/7椎間盤向后突出，神經(jīng)根受壓可能；C2椎體后方結(jié)節(jié)、鈣化可能，頸椎退行性變。
入院后診斷：AHCD，乙型肝炎后肝硬化，脾功能亢進。
予降血氨、緩解肌張力、營養(yǎng)腦細胞改善腦代謝等治療后雙上肢肌張力基本正常，下肢僵硬較前稍好轉(zhuǎn)出院。
圖1：患者頭顱MRI檢查影像
注：A黑色細箭頭示雙側(cè)豆狀核T1高信號；B黑色粗箭頭示雙側(cè)大腦腳T1稍高信號；C白色細箭頭示雙側(cè)尾狀核頭、豆狀核，及廣泛皮質(zhì)FLAIR高信號；D白色三角示DWI廣泛皮質(zhì)異常信號
AHCD頭顱MRI有特征性改變，主要為基底核區(qū)T1高信號，蒼白球明顯，也見于豆狀核、尾狀核、中腦紅核周圍、齒狀核。T2WI及FLAIR、頭顱CT通常未見異常。血氨水平可正?；蛏?。診斷主要依賴于有慢性肝病史，臨床出現(xiàn)椎體外系及神經(jīng)精神癥狀，頭顱MRI顯示基底核區(qū)T1高信號圖像。
AHCD主要與肝性腦病和肝豆狀核變性相鑒別。前者主要以意識障礙、行為異常、性格改變?yōu)橹饕攸c，伴有特征性的撲翼樣震顫，病理主要為彌漫性腦水腫。治療后癥狀改善明顯，但容易慢性反復(fù)發(fā)作。后者臨床表現(xiàn)與典型AHCD相似，鑒別主要依靠有無銅代謝障礙及頭顱MRI表現(xiàn)。肝豆狀核變性往往血清銅藍蛋白減少，血清銅及尿銅增加，頭顱MRI顯示腦干、齒狀核長T1、長T2信號與AHCD截然不同。
例4：獲得性肝腦變性二例
例1
患者男性，51歲，因發(fā)作性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)半月加重伴精神行為異常3d于2015-10-27日入院。
患者15d前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，起床時明顯，無耳鳴及聽力減退，伴有惡心，無嘔吐，1w前曾就診本院急診科，頭顱CT考慮多發(fā)缺血灶，對癥治療，仍間斷有反復(fù)眩暈發(fā)作，3d前上述癥狀再發(fā)，不敢睜眼，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣液體，并出現(xiàn)夜間煩躁不安、胡言亂語，到處游蕩，再次就診本科門診。
頭顱MRI示雙側(cè)基底核區(qū)、大腦腳對稱性異常信號，考慮變性病變可能，收住本科。
病程中無畏寒發(fā)熱，無頭痛，無心悸胸悶，無飲水嗆咳及吞咽困難，無意識喪失及肢體抽搐，進食睡眠差，二便無異常。
既往史：自訴有肝炎病史20余年(具體何種肝炎及診治經(jīng)過不詳)，發(fā)現(xiàn)肝硬化合并腹水5年，曾3年前行脾切除術(shù)，有肝源性糖尿病史2~3年，皮下注射門冬胰島素30，血糖控制欠佳，否認高血壓病及心臟病史。20年前飲白酒10年，200~250g·d-1，已戒酒10年。
內(nèi)科查體：T：36.2℃，P：72次/分，R：21次/分，BP：98/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。肝病面容，中度貧血貌。心肺未聞及異常。腹部膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未及，撲翼樣震顫(+)，移動性濁音(-)。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語清晰，反應(yīng)遲鈍，雙瞳孔正大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，眼球位置居中，活動自如，未見眼震，角膜未見K-F環(huán)。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，兩側(cè)軟腭上抬對稱，咽反射存在，伸舌居中。
四肢肌力5-級，肌張力大致正常，雙側(cè)感覺檢查對稱存在。雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗不能配合，Romberg征陰性。雙側(cè)Babinski征(+)。頸軟，Kernig征(-)，Brudzinki征(-)。
實驗室檢查(2015-10-28)：紅細胞4.03×1012·L-1(參考區(qū)間4.00~5.50×1012·L-1)，血紅蛋白84.0g·L-1(參考區(qū)間120.0~160.0g·L-1)，白細胞3.16×109·L-1(參考區(qū)間4.00~10.00×109·L-1)，紅細胞壓積28.20%(參考區(qū)間38.00~50.80%)，紅細胞平均體積70.0fL(參考區(qū)間82.0~95.1fL)，平均血紅蛋白濃度298.0g·L-1(參考區(qū)間320.0~360.0g·L-1)，平均血紅蛋白量20.8pg(參考區(qū)間27.0~31.0pg)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶38U·L-1(參考區(qū)間0~40U·L-1)，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U·L-1(參考區(qū)間0~40U·L-1)，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶148U·L-1(參考區(qū)間1~50U·L-1)，堿性磷酸酶231.0U·L-1(參考區(qū)間40.0~150.0U·L-1)，肌酸激酶367U·L-1(參考區(qū)間26~196U·L-1)，總膽紅素24.4μmol·L-1(參考區(qū)間2.0~20.4umol·L-1)，直接膽紅素8.8μmol·L-1(參考區(qū)間0~6.8μmol·L-1)，白蛋白35.1g·L-1(參考區(qū)間37.0~53.0g·L-1)，低密度脂蛋白1.53mmol·L-1(參考區(qū)間1.57~3.57mmol·L-1)，空腹葡萄糖7.98mmol·L-1(參考區(qū)間3.89~6.11mmol·L-1)。糖化血紅蛋白13.10%(參考區(qū)間3.90~6.50%)。血氨245.00umol·L-1(參考區(qū)間9.00~33.00μmol·L-1)。TSH4.740μIU·mL-1(參考區(qū)間0.270~4.200μIU·mL-1)，T30.79ng·mL-1(參考區(qū)間0.80~2.00ng·mL-1)。糖類抗原19938.14U·mL-1(參考區(qū)間0~37.00U·mL-1)，糖類抗原125436.00U·mL-1(參考區(qū)間0~35.00U·mL-1)，血清鐵蛋白7.39ng·mL-1(參考區(qū)間30.0~400.00ng·mL-1)，丙肝抗體陰性。
頭顱MRI(2015-10-26)：雙側(cè)基底核區(qū)、大腦腳對稱性異常信號，顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘病灶(圖1)。
頭顱MRA(2015-10-28)：未見異常，腹部超聲(2015-10-28)：肝彌漫性病變，膽囊結(jié)石、膽囊炎，腹腔積液少至中量，腦電圖(2015-10-28)：中度異常腦電圖(各導(dǎo)聯(lián)可見彌漫性慢波增強)，上腹部CT(2015-10-31)：肝硬化伴腹水，膽囊結(jié)石、膽囊炎。
診斷：肝性腦病合并獲得性肝腦變性、肝硬化失代償期、肝源性糖尿病。
治療：門冬胰島素30早注射液(諾和諾德中國制藥，2017042)18μ，晚12μ，餐前15min皮下注射調(diào)節(jié)血糖，天麻素注射液0.6g·d-1靜脈滴注改善循環(huán)，呋塞米20mg·d-1靜脈注射聯(lián)合口服螺內(nèi)酯20mg·d-1對癥利尿處理。
根據(jù)消化內(nèi)科會診意見予乳果糖45mg·d-1(分3次口服)，注射液門冬氨酸鳥氨酸10g·d-1靜脈滴注、復(fù)方氨基酸3AA250ml·d-1靜脈滴注，降血氨、促血氨代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)對癥治療。治療期間患者癥狀一度改善。
11月8日凌晨再次出現(xiàn)煩躁不安，不配合診治，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院消化內(nèi)科診治(具體用藥不詳)，后電話(2015-12-29，2016-10-28)及門診(2016-3-27)隨訪，患者頭暈、精神行為異常完全消失。
圖1：例1患者頭顱MRI示雙側(cè)基底核區(qū)(蒼白球、內(nèi)囊)、大腦腳對稱性異常信號
注：雙側(cè)蒼白球T1WI呈高信號(圖1A-1B，細黑箭頭)，T2WI、FLAIR、DWI/ADC均未見異常信號(圖1C-1J)，雙側(cè)內(nèi)囊T1WI呈低信號、雙側(cè)大腦腳T1WI呈高信號(圖1A-1B)，T2WI、FLAIR均呈稍高信號(圖1C-1F)，DWI序列及相應(yīng)區(qū)域ADC相均亦稍高信號(圖1G-1J，粗白箭頭)
例2
患者女性，73歲，因反復(fù)頭暈1月，加重伴視物旋轉(zhuǎn)1w于2016-08-01日入院。
患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，不伴視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，休息可改善，反復(fù)發(fā)作，近1w患者頭暈加重，偶伴有視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，至外院就診，對癥治療頭暈無改善，遂來本院，擬'頭暈待查'入院。
病程中無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，無嘔血黑便，無意識喪失及肢體抽搐，近來飲食睡眠尚可，二便無異常。
既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，2013年發(fā)現(xiàn)有肝硬化伴腹水，否認高血壓、糖尿病、心臟病史。
內(nèi)科查體：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg。貧血貌，言語清晰，對答切題。全身皮膚粘膜未見黃染，可見肝掌，無蜘蛛痣，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，心肺未聞及異常。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，撲翼樣震顫(-)，移動性濁音(-)。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語清晰，雙瞳孔正大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙眼球位置居中，活動自如，未見眼球震顫，角膜未見K-F環(huán)。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射存在。
四肢肌力5-級，肌張力正常，雙側(cè)感覺檢查對稱存在。雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠配合，Romberg征不能完成。雙側(cè)Babinski征(-)。頸軟，Kernig征(-)，Brudzinki征(-)。
實驗室檢查(2016-08-02)：紅細胞3.57×1012·L-1(參考區(qū)間4.00~5.50×1012·L-1)，血紅蛋白93.0g·L-1(參考區(qū)間120.0~160.0g·L-1)，白細胞1.78×109·L-1(參考區(qū)間4.00~10.00×109·L-1)，血小板42.0×109·L-1(參考區(qū)間100.0~300.0×109·L-1)，紅細胞壓積29.60%(參考區(qū)間38.00~50.80%)，紅細胞平均體積82.9fL(參考區(qū)間82.0~95.1fL)，平均血紅蛋白濃度314.0g·L-1(參考區(qū)間320.0~360.0g·L-1)，平均血紅蛋白量26.1pg(參考區(qū)間27.0~31.0pg)。低密度脂蛋白1.54mmol·L-1(參考區(qū)間1.57~3.57mmol·L-1)。血氨69.00μmol·L-1(參考區(qū)間9.00~33.00μmol·L-1)。TSH8.464μIU·mL-1(參考區(qū)間0.270~4.200μIU·mL-1)。
乙肝表面抗體、乙肝e抗體、乙肝核心抗體陽性，乙肝表面抗原、乙肝e抗原均陰性。人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、丙型肝炎抗體均陰性。癌胚抗原13.60ng·mL-1(參考區(qū)間0~5.00ng·mL-1)，糖類抗原19937.18U·mL-1(參考區(qū)間0~37.00U·mL-1)，血清鐵蛋白11.3ng·mL-1(參考區(qū)間30.0~400.00ng·mL-1)。
頸部血管彩超(2016-08-02)：雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成，雙側(cè)椎動脈未見明顯異常，彩色多普勒超聲心動圖(2016-08-02)：左房增大伴左室舒張功能減退、輕度二尖瓣及主動脈瓣返流。
肝膽胰脾腎彩超(2016-08-02)：肝彌漫性病變、肝內(nèi)鈣化灶，脾腫大，膽胰、雙腎未見明顯異常。頭顱MRI(2016-08-02)：雙側(cè)基底核區(qū)、大腦腳對稱性異常信號(圖2)，頭顱MRA未見明顯異常，腹部CT(2016-08-04)：肝硬化，脾腫大。
診斷：獲得性肝腦變性、肝硬化失代償期。
圖2：例2患者頭顱MRI示雙側(cè)蒼白球、大腦腳對稱性異常信號
注：T1WI呈高信號(圖2A-2B，細黑箭頭)，T2WI、FLAIR未見異常信號(圖2C-2F)，DWI序列示雙側(cè)蒼白球呈等信號，雙側(cè)大腦腳呈稍高信號(圖2G-2H，粗白箭頭)，相應(yīng)區(qū)域ADC相呈等信號(圖2I-2J)
AHCD常見于長期慢性肝病失代償期，如各種肝硬化晚期、門-腔靜脈分流術(shù)后等。氨中毒學(xué)說曾被認為是本病的主要原因，而現(xiàn)在認為錳的沉積可能在發(fā)病過程中起主要作用。由于錳主要沉積于基底核、紅核、黑質(zhì)等與運動調(diào)控有關(guān)的區(qū)域，故AHCD臨床上主要表現(xiàn)為帕金森病樣運動障礙，其他運動障礙如舞蹈癥、肌陣攣等；亦可沉積于小腦齒狀核，導(dǎo)致小腦損害癥狀如構(gòu)音障礙、眼球震顫、共濟失調(diào)等。此外，神經(jīng)精神異常也較常見，如認知功能下降、精神行為異常等，可能與反復(fù)代謝紊亂引起的額頂葉皮質(zhì)萎縮有關(guān)。
AHCD患者特征性的MRI表現(xiàn)為雙側(cè)基底核區(qū)(豆狀核或蒼白球)、中腦紅核對稱性的T1WI高信號，但無增強或占位效應(yīng)，亦可累及大腦腳、四疊體、垂體前葉、大腦皮質(zhì)下區(qū)域、腦室周圍白質(zhì)以及小腦等。
部分研究認為AHCD患者T2Wl、FLAIR序列是正常的，并以此與肝性腦病進行鑒別，而實際上亦有不少研究發(fā)現(xiàn)一部分AHCD患者T2Wl、FLAIR序列可以表現(xiàn)為稍高信號或高信號。
除了以上特征性的影像學(xué)表現(xiàn)外，AHCD還可表現(xiàn)為雙側(cè)尾狀核頭部、殼核長T1、長T2信號，對稱性小腦齒狀核、小腦皮質(zhì)及橋臂長T1、長T2信號，額頂葉為主的腦皮質(zhì)萎縮，這些影像學(xué)改變可以組合形式出現(xiàn)。
肝移植可能是目前AHCD治療唯一較為有效的辦法。
例5：獲得性肝性腦部變性的MRI表現(xiàn)及分析
收集我院診斷為獲得性肝性腦部變性患者23例，其中男16例、女7例，年齡42-65歲，平均(54.3±1.2)歲。既往有明確肝硬化病史，且有反復(fù)肝性腦病發(fā)作者18例，其中慢性乙型肝炎引起者14例，酒精性肝硬化3例，丙型肝炎1例。沒有明確的肝病病史者5例。
本組病例腦部異常主要表現(xiàn)：雙側(cè)蒼白球(20/23)、大腦腳(17/23)、中腦紅核周圍(17/23)等部位T1WI呈對稱的高信號，T2WI未見明顯異常信號(圖1-4)。
圖1、2：T1WI橫斷面示雙側(cè)蒼白球、雙側(cè)大腦腳及中腦紅核周圍呈對稱性斑片狀高信號，邊界清楚。圖3、4與圖1、2同一患者。T2WI橫斷面示雙側(cè)蒼白球、雙側(cè)大腦腳及中腦紅核周圍未見相應(yīng)異常信號。
AHCD的典型神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括精神神經(jīng)癥狀和運動機能亢進的錐體外系綜合征。精神神經(jīng)改變包括感情淡漠、嗜睡及認知能力下降；錐體外系綜合征主要包括震顫、舞蹈徐動癥、肌陣攣、構(gòu)音障礙等。本組病例神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為精神異常改變、帕金森病樣綜合征、認知能力障礙。
上述臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如果患者臨床過程沒有明確的肝病病史，而首先表現(xiàn)為精神、認知功能改變，或者帕金森樣癥狀，極易誤診為帕金森綜合征、阿爾海默茨氏病等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。
本組病例出現(xiàn)對稱性的短T1加權(quán)像信號的結(jié)構(gòu)主要分布在蒼白球、大腦腳、中腦紅核周圍。本組病例出現(xiàn)垂體前葉信號異常的只有3例。本組病例還有1例小腦出現(xiàn)上述異常。
文獻報道的部位還包括：尾狀核、下丘腦、腦橋臂等，本組病例沒見明確顯示。結(jié)合本組病例及文獻資料，作者認為AHCD腦部最為常見且具有特征的發(fā)病部位為蒼白球和中腦腹側(cè)(大腦腳、中腦紅核周圍)。本組病例T2WI序列未見相應(yīng)異常信號。在理論上脂質(zhì)沉積、鈣化、黑色素、高鐵血紅蛋白或錳均可引起上述異常信號，但近年來的研究表明上述部位錳含量的增加及沉積是引起上述異常信號的病理基礎(chǔ)。
MRI上出現(xiàn)雙側(cè)蒼白球和中腦腹側(cè)(大腦腳、中腦紅核周圍)等部位出現(xiàn)短T1信號是AHCD的較為特異的征象，MRI在AHCD的診斷中起重要作用。
例6：獲得性肝腦變性臨床特點及MRI表現(xiàn)
選擇我院近5年收治的肝硬化患者共326例，其中11例明確診斷為獲得性肝腦變性，發(fā)生率約3.37%，男性8例，女性3例；年齡31~74歲，平均(54.91±3.49)歲，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征的平均年齡為(56.21±4.56)歲；肝臟疾病病史2~12年，平均(6.72±2.58)年。其中慢性乙型肝炎6例、慢性丙型肝炎3例、自身免疫性肝炎(AIH)2例；明確診斷肝臟疾病至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征時間2~48個月，平均15.80個月。
神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：本組患者均為非急性發(fā)病，呈亞急性發(fā)病者4例、慢性發(fā)病7例，臨床主要表現(xiàn)為帕金森樣癥狀與小腦癥狀的組合(7例)，其中靜止性震顫9例、共濟失調(diào)7例、肌強直6例、運動遲緩5例、認知功能障礙2例、姿勢性震顫2例、全面性強直-陣攣發(fā)作1例和舞蹈手足徐動癥1例。
本組患者均有不同程度食欲減退和腹脹，同時表現(xiàn)為面色晦暗(9例)、肝掌和(或)蜘蛛痣(6例)、腹壁靜脈曲張(4例)。
實驗室檢查：血清氨11~108.30μmol/L，平均72.10μmol/L(9~33μmol/L)；白蛋白28.20~41.70g/L，平均35.40g/L(35~53g/L)；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)31~272U/L，平均117U/L(0~40U/L)；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)49~182U/L，平均71U/L(5~34U/L)；堿性磷酸酶(ALP)為46~107U/L，平均為74U/L(40~150U/L)；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)12~71U/L，平均34U/L(9~64U/L)；總膽紅素水平27.10~117.50μmol/L，平均58.20μmol/L(3.40~20.50μmol/L)；直接膽紅素11.40~66.70μmol/L，平均為39.50μmol/L(0~8.60μmol/L)；間接膽紅素19.10~57.20μmol/L，平均68.20μmol/L(3.40~11.90μmol/L)；銅藍蛋白(CP)正常、K-F環(huán)呈陰性。
影像學(xué)檢查：本組患者均行肝臟增強CT和(或)MRI檢查，提示肝硬化、門靜脈高壓。4例行Gd-DTPA(0.10mmol/kg)增強掃描。主要表現(xiàn)為病變部位對稱性T1WI高信號，邊界不清；分別位于雙側(cè)蒼白球(11例)、雙側(cè)丘腦(1例)、中腦被蓋(1例)、雙側(cè)內(nèi)囊后肢(1例)和雙側(cè)殼核(1例)，增強掃描病灶未見明顯強化(圖1~4)。
治療與預(yù)后：根據(jù)患者原發(fā)病情況采取個體化治療方案。以帕金森樣癥狀為主要臨床表現(xiàn)患者予多巴絲肼62.50~500mg/d(9例)；有明顯肌張力障礙患者予巴氯芬10~20mg，3次/d(6例)；震顫明顯患者加用鹽酸阿羅洛爾10mg，2次/d(5例)；舞蹈手足徐動癥患者予氯硝西泮1mg，3次/d(1例)。
3個月后隨訪，接受多巴絲肼治療患者中1例靜止性震顫、運動遲緩癥狀略有改善，其余無效；服用鹽酸阿羅洛爾患者震顫癥狀均無改善，其中3例未堅持服藥；接受巴氯芬治療患者中2例肌張力增高癥狀有所緩解；接受氯硝西泮治療患者舞蹈手足徐動癥癥狀與體征緩解，但震顫癥狀無改善。
本組11例患者MRI均表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T1WI高信號，病變部位分別位于雙側(cè)丘腦(1例)、中腦被蓋(1例)、雙側(cè)內(nèi)囊后肢(1例)和雙側(cè)殼核(1例)，為典型的獲得性肝腦變性的MRI表現(xiàn)，與既往文獻報道相一致，也有文獻報道病變可以累及尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)等。
表1：11 例獲得性肝腦變性患者臨床特點及 MRI 表現(xiàn)
本組11例患者除對原發(fā)疾病進行治療外，均針對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征予以多巴絲肼、鹽酸阿羅洛爾、巴氯芬、氯硝西泮等對癥治療，3個月后隨訪，僅1例靜止性震顫伴運動遲緩癥狀有所改善，帕金森樣癥狀及小腦癥狀均無明顯好轉(zhuǎn)；1例舞蹈手足徐動癥患者口服氯硝西泮后癥狀緩解，但仍遺留姿勢性震顫，有學(xué)者主張對此類患者施行肝移植治療以改善其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦有文獻報道，口服錳螯合劑可能是治療手段之一，但國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。
總之，獲得性肝腦變性是一種慢性肝病引起的腦部病變，門靜脈高壓是其主要病因，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多為帕金森樣癥狀和小腦癥狀的結(jié)合，錳離子沉積所引起的基底節(jié)和其他結(jié)構(gòu)異?？赡芊从吃摬〉臐撛谥虏C制。獲得性肝腦變性對臨床常用的神經(jīng)系統(tǒng)藥物療效欠佳，口服錳螯合劑可能是治療手段之一。
例7：以言語含混起病的肝豆狀核變性1例報道
患者，男，16歲，因“言語含混9月，加重伴右側(cè)肢體活動不靈活2+月”，于2017年12月21日入院。
患者于入院前9月無語明顯誘因出現(xiàn)言語含混，伴左側(cè)嘴角流涎，因無肢體活動障礙不影響基本日常生活而未引起重視及時就醫(yī)，但此后患者言語含混逐漸加重，反應(yīng)遲鈍，言語明顯減少，但計算力、記憶力均正常，患者仍未行相關(guān)檢查。
入院前2+月患者無明顯誘因出現(xiàn)右上肢活動不靈活，伴右手、右肘關(guān)節(jié)僵硬，不能握筷，呈進行性加重。
于5天前患者上述癥狀加重，生活不能自理，遂于外院就診，行頭顱CT平掃提示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及腦干對稱性信號異常，考慮代謝性疾病所致可能，為求進一步診治于2017年12月21日入我院。
患者既往病史無特殊，否認家族病史。
入院時查體：生命體征平穩(wěn)，系統(tǒng)回顧無異常發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)專科查體：神志清楚，表情呆滯，記憶力、定向力、理解力、判斷力粗測無顯著下降。言語含混，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射靈敏，眼球各方向活動到位無眼震，口舌不歪，言語含混。頸軟，四肢肌力5級，四肢肌張力增高，以右上肢為甚。四肢腱反射 (++) ，雙側(cè)病理征 (-) ，步態(tài)未見明顯異常。
頭顱磁共振平掃：雙側(cè)殼核對稱性長T1長T2信號將圖A、B。心電圖：竇性心律不齊，心率62-89次/分。
裂隙燈檢查：提示雙眼角膜K-F環(huán)，見圖C。
致病的基因檢測提示ATP7B基因8號外顯子區(qū)存在點突變，分析發(fā)現(xiàn)一個純合突變：c.2333G>T，p. (Arg778Leu) 。
肝臟彩超未見異常。
實驗室檢查：銅藍蛋白0.019g/L↓ (正常值0.17-0.6g/L) 。血常規(guī)、血沉、空腹血糖、凝血四項、超敏C反應(yīng)蛋白測定、血脂、肝腎功、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白、甲功自身抗體組合、自身免疫抗體全套、尿常規(guī)均未見異常。
診斷明確為：肝豆狀核變性。
給予青霉素皮試，擬行驅(qū)銅治療，但患者因個人原因要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。
C圖:裂隙燈檢查示角膜與鞏膜交界處暗褐色環(huán)形帶, 即K-F環(huán)。
參考文獻（略）
